第十二章 骨肿瘤

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南阳医学高等专科学校中医骨伤教研室

第十二章骨肿瘤第一节概述掌握：骨肿瘤的诊断与治疗。熟悉：骨肿瘤的概述，骨肿瘤的病因病理。了解：骨肿瘤的预防调护。导学复习题11、代谢性疾病的先天因素主要是（）。

A.脾胃虚弱

B.气血两虚C.肝肾不足D.择食失调

E.思劳伤脾C复习题22、下列与骨质疏松发病无关的是（）

A饮食不洁B损伤脾胃C年老体弱D肝肾受损E多见于年轻人E骨肿瘤一、定义骨肿瘤是发生于骨骼系统肿瘤的统称，有良、恶性之分，骨肿瘤发病率约占所有肿瘤的2%～3%。

骨肿瘤

文献报告，诊断后不经治疗的骨癌患者，自然生存期为数月至一年。在许多脏器的恶性肿瘤的远位转移中，骨转移名列首位。由于骨癌病程缓慢。发病时往往不易引起患者注意，因此，大多数骨癌患者就诊较晚，失去了早期治疗的机会。随着科学技术的不断发展,骨肿瘤的基础与临床研究都取得了长足的进步,尤其对于恶性骨肿瘤,其5年生存率已由过去的10%~20%提高到现在的50%。二、骨肿瘤特点

骨肿瘤分原发性和继发性两种：由骨组织本身长出者称为原发性，其中有半数属良性肿瘤；继发性骨肿瘤是指身体其他组织或器官的肿瘤转移到骨骼，它的发生率是骨原发恶性肿瘤的30～40倍，绝大多数为恶性肿瘤。【分类】

共同起源——中胚叶间充质细胞

1983年全国骨肿瘤分类特点：

①将骨肿瘤分为：良性、中间性、恶性

②将骨巨细胞瘤归于组织细胞来源

③采用临床、病理和X线三结合来分类

良性：55.7％骨软骨瘤、软骨瘤、骨瘤、骨化性纤维瘤、血管瘤、骨样骨瘤、骨巨细胞瘤Ⅰ—Ⅱ级；恶性：27.2％骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤、Ewing肉瘤；瘤样病变：11.2％骨囊肿（孤立性和动脉瘤性）、组织细胞增生症（嗜酸性肉芽肿、慢性特发性黄色瘤病Hand-Christian-Schuller病、Litterer-Siwe病-非类脂组织细胞增多症)、纤维异样增殖症、甲状腺功能亢进性“棕色瘤”。

普遍认为托马斯•霍奇金是第一个描述淋巴瘤的人，该淋巴瘤后来被命名为霍奇金病。霍奇金病又名淋巴网状细胞肉瘤是一种慢性进行性、无痛的原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，其原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，以原发于颈淋巴结者较多见，逐渐蔓延至邻近的淋巴结，然后侵犯脾、肝、骨髓和肺等组织。【发病情况】年龄：发病年龄对诊断有意义。Ewing发生于8-12岁得少年，骨肉瘤多发于15-25岁的青年，骨巨细胞瘤主要发生于成人，而老年人则以骨转移瘤和骨髓瘤常见。发病部位：

①解剖部位对于肿瘤的发生和诊断为显著意义，儿童、青少年的骨肿瘤多见于长骨的干骺端，如股骨下端、胫骨上端、肱骨上端，骨骺很少受影响。

②有些骨肿瘤有特殊的好发部位。【发病情况】骨肿瘤和瘤样病损的好发部位1.

圆细胞病损:尤文肉瘤,非霍奇金淋巴肉瘤,骨髓瘤2.

纤维异样增殖症3.

棕色瘤（甲状旁腺功能亢进）4.

纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤5.

骨肿囊、骨母细胞瘤6.

内生性软骨瘤、软骨肉瘤7.

骨巨细胞瘤（儿童：干骺端；成人：骨端）8.

骨皮质纤维异样增殖症、牙釉质瘤9.

骨样骨瘤10.

软骨黏液样纤维瘤11.

骨软骨瘤12.

骨肉瘤13.

软骨母细胞瘤14.关节骨软骨瘤（半肢体骨垢结构不良）三、对本病的认识

在传统医学对骨肿瘤的认识可追溯到2000多年前的医学典籍《黄帝内经》，除药物疗法外，还有气功、药膳等疗法，且方法简便、不良反应少，在改善临床症状，延长生存期方面具有一定的作用。骨肿瘤在传统医学中类属于称谓不一。在中国传统医学中，中医学称为“骨疽”“骨瘤”“石痈”“石疽”等。三、对本病的认识1、中医病因病机：（一）虚邪侵犯主要指正气亏虚，腠理不密，脏腑功能失常，引起气血不和，气血闭塞，结聚成瘤。（二）气滞血瘀跌扑损伤，血络受损，瘀血停聚，不散成瘤。（三）肾虚精亏禀赋不足，或劳力过度，房劳过度，耗伤肾气，造成肾虚精亏，肾主骨生髓，肾气亏耗则骨骼病变。另外在临床辨证时还包括饮食、情志因素等。多食不节，损伤脾胃，脾失健运，生湿生痰，积聚成瘤;精神刺激，情志不畅，五志过极，以致阴阳失调，气血不和，经络阻塞，致成骨瘤。三、对本病的认识2、现代医学对本病的认识：人体本身的内因是骨肿瘤发生的一个重要原因，如某些胚性细胞错置，未能正常发育，长期保持静止状态，一旦受到某些因素刺激，便迅速生长，形成骨肿瘤。有些骨肿瘤的发生与损伤有关；有些与感染有关；人体长期接受大量放射性物质亦可滋生本病。三、对本病的认识3、中西医学对本病认识的相通性：中医学关于现代医学认为骨肿瘤是内在因素引起的认识很早，而且进行的研究也比较多，多认为是（年龄、体质、年龄、遗传）等与骨肿瘤的发生、发展和预后有密切关系。如中医上讲的正气亏虚，相当于现代医学讲的免疫力低下。在临床上应用中医中药遵照扶正固本治疗原则治疗肿瘤，提高机体的内在抗病能力多能获得较好的疗效。四、诊断（一）发病特点1、发病年龄；2、发病部位：发病部位，多数骨肿瘤有各自的好发部位，如骨肉瘤好发于长骨干骺端，而且多见于股骨下端及胫骨上端；Ewing肉瘤好发于长骨干骺部、骨干部及骨盆；骨巨细胞瘤好发于四肢长骨的骨端；骨转移性肿瘤发生在骨盆最多。四、诊断3、病程特点：一般良性骨肿瘤发病病程长，进展速度慢；恶性骨肿瘤发病病程短，进展速度快。4、症状分为全身和局部症状。四、诊断（1）全身症状：良性骨肿瘤多无明显变化。恶性骨肿瘤后期出现全身衰弱，食欲不振、形体消瘦、精神萎靡、神疲乏力、面色苍白等。

恶病质的主要临床表现包括厌食、体重减轻、肌肉组织的分解和萎缩进而形体消瘦、精神萎靡、神疲乏力、面色苍白、贫血以及糖、蛋白质和脂肪代谢的异常。四、诊断（2）局部症状：骨肿瘤的局部症状和体征主要是肿块、肿胀、功能障碍、疼痛与压痛等，以及由于瘤体所产生的压迫与梗阻症状。1．疼痛与压痛疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。良性肿瘤多无疼痛，但有些良性肿瘤，如骨样骨瘤，可因反应骨的生长而产生剧痛。恶性肿瘤几乎均有疼痛，开始为间歇性：轻度疼痛，以后发展为持续性剧痛，并可有压痛。良性肿瘤恶变或合并病理性骨折，疼痛可突然加重。轻微间歇性─持续性、剧痛、夜痛四、诊断2．局部肿块和肿胀注意肿物的部位、大小、硬度、活动度、边界是否清楚，有无搏动感。

良性骨肿瘤肿块一般呈膨胀性、硬度如骨样、边界清楚、无活动度；

恶性肿瘤的骨外形一般不膨胀，周围软组织可见肿胀，边界不清楚，有些血管丰富的恶性骨肿瘤晚期当骨质有破坏时可扪及搏动，有时还能听到血管杂音，肿块推之不活动。四、诊断3．功能障碍和压迫症状骨肿瘤早期一般无明显的功能障碍。良性骨肿瘤晚期，有些出现病理骨折或发生恶性变后，可有功能障碍。接近关节的骨肿瘤随着肿瘤发展可出现功能障碍。恶性骨肿瘤发展迅速，会不同程度的出现功能障碍。脊髓肿瘤不论是良、恶性，都可能引起截瘫。四、诊断5、X线表现：

（1）发病部位每一种骨肿瘤，都有一定的好发部位。（2）单发与多发原发性骨肿瘤多为单发，转移性骨肿瘤多为多发。（3）骨质破坏良性肿瘤一般无骨质破坏，若有破坏，多是膨胀性、规则的破坏，界限清晰；恶性骨肿瘤为浸润性骨质破坏，边界不清，界线模糊。（4）骨皮质恶性肿瘤时出现虫蚀样、筛孔样或缺损破坏。（5）恶性骨肿瘤产生瘤骨特点是密度高、结构紊乱，可呈现均匀毛玻璃样、斑片状硬化或针状瘤骨。四、诊断(6)骨膜改变良性骨肿瘤一般无骨膜反应。恶性骨肿瘤常有骨膜反应，常见的骨膜反应有葱皮状、日光样、放射状、毛发样、花边样、波浪样以及柯得曼三角(Codman)（袖口征）等改变。(7)软组织中阴影在X线检查中，如软组织中出现肿瘤样阴影，说明肿瘤突破骨质，骨皮质已侵入软组织，常见的有棉花样、棉絮团样、斑点状、象牙样。提示肿瘤恶性程度高，或有恶变倾向。柯得曼三角是骨肉瘤患者由于骨膜层状反应而形成的X线表现。内生性软骨瘤骨软骨瘤1、最常见良性骨肿瘤，又称骨疣。2、部位：多见于生长最活跃的干骺端，如股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。3、临床表现：一般无症状，如压迫周围组织可影响功能，X线可发现单个或多个外向生长的骨突，形态不一；一般不恶变治疗：小可不处理，大可作手术切除。骨巨细胞瘤1、病理：起源于松质骨的溶骨性肿瘤，多见于年轻成人，属于潜在恶性。主要细胞：巨细胞（破骨细胞）+肿瘤细胞分级：Ⅰ：肿瘤细胞正常，有大量巨细胞-----良Ⅱ：肿瘤细胞较多，巨细胞下降-----中Ⅲ：以肿瘤细胞为主，巨细胞数量很少-------恶骨巨细胞瘤2、临床表现：局部有疼痛，侵及关节软骨---影响关节功能X---线：瘤灶偏中心位、呈肥皂泡样阴影、呈膨胀性改变。3、处理：首次手术治疗应彻底。局部刮除病灶；如为恶性应作广泛切除或截肢，化疗无效。骨肉瘤1、特点：恶性高，年轻病人。2、病理：*常见部位：股骨下端，胫骨或腓骨上端和肱骨上端。*分型：成骨肉瘤：形成T骨。溶骨肉瘤：骨破坏为主。3、临床：①疼痛：主要症状。开始呈轻痛间歇发作，后加重而持续。②血钙升高，碱性磷酸酶升高。③X--线：Codman三角，有的有“日光射线”现象。四、诊断6、实验室检查:良性骨肿瘤患者的血、尿、骨髓检查一般都正常。恶性骨肿瘤可出现红细胞沉降率加快，晚期大多数出现贫血。骨肉瘤、成骨性转移瘤因形成大量新生骨，所以碱性磷酸酶数值增高。7、放射性核素骨扫描：比X线片早发现病灶，有助于早期诊断。8、病理检查：病理组织检查在骨肿瘤诊断中居很重要的位置，但病理组织检查结果必须结合病史、症状、体征、实验室检查、X线检查等综合分析加以诊断。五、鉴别诊断1、与其他疾病的鉴别诊断（略）；2、良、恶性骨肿瘤及炎症的鉴别（重点）。主要体现在全身反应、发展过程、局部触诊、转移、X线检查等五个方面。

良性肿瘤、恶性肿瘤、炎症可通过局部组织穿刺、做病理学检查明确诊断。六、治疗

早期发现，早期诊断，早期治疗。1、良性骨肿瘤及肿瘤样变以手术为主，在保存功能的情况下，彻底切除，防止复发及恶变。2、恶性肿瘤以挽救生命为主，争取保存一定的功能。以手术、中药、化疗、放疗、免疫等综合治疗为主。治疗

（一）中药治疗肿瘤早期以攻为主，攻中兼补；肿瘤中期攻补兼施；肿瘤晚期先补后攻。肝郁气结：疏肝解郁，消肿散结。方药：舒肝溃坚汤(《医宗金鉴》)加减。2.瘀血凝滞：活血化瘀，软坚散结。方药：蟾蜍丸(《肿瘤诊断和治疗》)或大黄蛰虫丸(《金匮要略》)加减。3、热毒炽盛：清热解毒。方药：黄连解毒汤(《外台秘要》引崔氏方)加减。治疗

4、痰浊凝聚：化痰软坚散结。方药：消核散(《医宗金鉴》)加减。5、正气虚弱：补虚扶正。气血不足者，补益气血，方药：选用补益消癌汤(经验方)加减。黄芪3g，人参9g，当归15g，桂圆肉15g，银花9g，杜仲15g，陈皮9g，生地15g，地榆9g，贯众9g，公英9g，大小蓟各9g，三七粉3g。肝肾不足者，补益肝肾，方药：选用调元肾气丸(《医宗金鉴》)。治疗

临床实践证明：黄芪、灵芝、人参、党参、女贞子、山慈菇、半支莲、白花蛇舌草、水蛭、蜈蚣等对各类骨肿瘤有一定的疗效，可在辨证施治中参考使用。治疗

（二）化疗适应症：(1)术前、后辅助化疗；(2)对化疗敏感的恶性骨肿瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、恶性淋巴瘤等；(3)因肿瘤晚期或解剖部位不能手术或手术困难、但对化疗有一定敏感性的恶性肿瘤；(4)骨转移瘤。

治疗

（二）化疗禁忌症：（１）白细胞或血小板总数过低；（２）肝肾功能异常者；（３）心脏病、心功能障碍者，不能选用心脏毒性的阿霉素等药物；（４）一般状况差，不能耐受化疗者；（５）有感染者。治疗

（二）化疗化疗方案应综合用药，取协同作用效果更好。1．烷化剂(1)盐酸氮芥：用做体外循环，动脉灌注，每10分钟注入10mg，一次总量为40～60mg。(2)环磷酰胺静脉滴注：一次大剂量为600～1000mg，总量为8～10g。(3)噻替派局部注射：每次用10～20mg，总量300mg。治疗

（二）化疗

2．抗代谢药以甲氨蝶呤(MTX)为主，100～150mg/kg体重，一次3～10g注射，6小时后用甲酰四氢叶酸钙解毒，给药前一日和当日需输液，碱化尿液，每日尿量维持在3000ml左右。3．抗生素肿瘤在中晚期，或在治疗过程中常合并感染，所以应根据病情，适当应用有效抗生素，以预防和控制感染。肿瘤患者常用的抗生素有博来霉素、丝裂霉素、长春新碱等。知识链接：甲氨喋呤（MTX）是抗代谢类抗肿瘤药物，瘤组织是代谢旺盛的组织，所以需要大量营养作为其生物合成的原料，MTX的化学机构很像这些代谢物质，可以被细胞摄取，然后阻碍细胞的正常代谢，抑制肿瘤生长，并促使其死亡。应用大剂量MTX后可产生骨髓抑制、肝肾功能障碍等一系列毒性作用，同时MTX还可以引起严重的粘膜反应，如口腔炎，溃疡性胃炎，出血性肠炎等，为了解除这些毒性作用，在应用大剂量MTX后使用甲基四氢叶酸钙解救，阻止毒性反应，保护正常细胞。治疗

治疗

（三）免疫治疗二十世纪五十年代起，人们对肿瘤免疫学进行了大量研究，证明机体对肿瘤存在特异性免疫反应，为肿瘤治疗打开一条新路，免疫疗法成为肿瘤治疗重要手段之一。分为被动免疫、寄生免疫及自动免疫治疗三种。