血液科溶血性贫血

关于血液科溶血性贫血讲授目的和要求1.掌握本病的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点。2.熟悉溶血性贫血按发病机制分类法，治疗原则。熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。第2页,共44页，2024年2月25日，星期天HA的定义病因临床表现实验室检查诊断标准治疗自身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿讲授主要内容第3页,共44页，2024年2月25日，星期天溶血性贫血（hemolyticanemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（6～8倍能力），不出现贫血溶血性贫血的定义第4页,共44页，2024年2月25日，星期天循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素网状内皮系统粪胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆素尿胆原尿胆素门静脉第5页,共44页，2024年2月25日，星期天溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素网状内皮系统粪胆原粪胆素尿胆原尿胆素门静脉第6页,共44页，2024年2月25日，星期天临床分类按发病机制分：一、红细胞自身异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血１．遗传性红细胞膜缺陷:球形、椭圆形、口形等２．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：PNH（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血１．戊糖磷酸途径酶缺陷：G６PD缺乏２．无氧糖酵解途径酶缺陷（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血１.遗传性血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白病；２.血红素异常：先天性红细卟啉代谢异常、铅中毒。

第7页,共44页，2024年2月25日，星期天二、红细胞外在因素（一）免疫性１．自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性２．同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等（二）血管性１．血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性贫血TTP/HUS

DIC败血症３．血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿（三）生物因素

蛇毒疟疾黑热病（四）理化因素

大面积烧伤药物第8页,共44页，2024年2月25日，星期天血管内溶血：PNH、血型不合输血、行军性血红蛋白尿

特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症、免疫性溶血

特点：脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高原位溶血：巨幼贫MDS

特点：特殊类型血管外，无脾大、黄疸不明显、网织红细胞不高混合部位溶血：

原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症按溶血发生部位分类第9页,共44页，2024年2月25日，星期天临床表现

急性溶血慢性溶血异型输血、PNH、AIHAAIHA、海洋性贫血腰背痛、寒颤、高热、血红蛋白尿面色苍白、黄疸贫血、黄疸、脾大可有周围循环衰竭无周围循环衰竭可有肾功能衰竭多无肾功能衰竭

第10页,共44页，2024年2月25日，星期天溶血的依据

（一）提示红细胞破坏的实验室检查（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查

第11页,共44页，2024年2月25日，星期天一.确定是否为溶血性贫血：1.红细胞破坏增多：血管内破坏：①游离血红蛋白↑：>40mg/L,(正常1-10mg/L)②血清结合珠蛋白↓：正常>0.5g/L，溶血时消耗下降。③血红蛋白尿：游离血红蛋白过多（＞1300mg/L）出现血红蛋白尿

④含铁血黄素尿：见于慢性溶血，过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞，随尿排出。血管外破坏：①血清间接胆红素增高：直胆/总胆<15%②尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性③24小时尿、粪胆原排除增加实验室检查第12页,共44页，2024年2月25日，星期天2.红细胞代偿性增生：

①网织红细胞增多，绝对值升高。正常：0.5-1.5%,绝对值（20-85）×109/LHA：5-25%，甚至75%以上②红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体、红细胞碎片③外周血中出现幼红细胞，类白血病反应④骨髓幼红细胞增生3.红细胞寿命缩短：

51Ｃr标记红细胞第13页,共44页，2024年2月25日，星期天破碎红细胞、盔形红细胞多色性红细胞豪-焦小体幼红细胞第14页,共44页，2024年2月25日，星期天2.进一步确定溶血的病因（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑减低：海洋性贫血。第15页,共44页，2024年2月25日，星期天抗人球蛋白试验（Coombstest）

为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断AIHA(autoimmunehemolyticanemia)第16页,共44页，2024年2月25日，星期天酸溶血试验

（Hamtest，acidserumhemolysistest）特异性高是国内外公认的PNH确诊试验利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。说明受检者RBC对补体敏感性很高。

第17页,共44页，2024年2月25日，星期天正常血红蛋白的种类类型肽链所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%

为胎儿期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%-3%血红蛋白电泳分析第18页,共44页，2024年2月25日，星期天

酶活性测定

G6PD活性测定（紫外分光光度法）

敏感性高，准确性高，确诊试验正常值：2.8-7.3U/gHb.min意义：G6PD缺陷，干细胞病时活性降低第19页,共44页，2024年2月25日，星期天RBC渗透脆性试验(erythrocyteosmoticfragilitytest)

检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力即检测红细胞渗透脆性RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。

第20页,共44页，2024年2月25日，星期天棘形红细胞椭圆形红细胞球形红细胞口形红细胞第21页,共44页，2024年2月25日，星期天靶形红细胞镰形红细胞第22页,共44页，2024年2月25日，星期天1.病史2.症状和体征（二）实验室检查诊断标准（一）临床表现第23页,共44页，2024年2月25日，星期天1.去除病因和诱因2.糖皮质激素：AIHA3.免疫抑制剂：AIHA4.脾切除：遗传性球形细胞增多症5.成分输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤红细胞治疗第24页,共44页，2024年2月25日，星期天自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）温抗体型AIHA冷抗体型AIHA临床分型免疫功能紊乱→自身抗体→吸附RBC表面→溶血第25页,共44页，2024年2月25日，星期天温抗体型AIHA自身抗体37℃最活跃；IgG为主，少数C3；抗体吸附红细胞表面，被肝脾巨噬细胞破坏分为原发性（占45％）和继发性

继发性AIHA：

1、造血系统肿瘤CLL、淋巴瘤，骨髓瘤

2、结缔组织病SLE、溃疡性结肠炎

3、感染性疾病Virus4.药物青霉素、氟达拉滨

4、免疫缺陷病免疫缺陷综合征

5、良性肿瘤卵巢皮样囊肿第26页,共44页，2024年2月25日，星期天诊断要点（一）临床表现1.起病较缓慢，渐出现贫血，可反复发作；2.贫血：主要表现，慢性轻至中度贫血，稳定期可无贫血；3.黄疸；4.肝脾可呈轻至中度肿大。继发性：有原发病的表现，易忽视本病。急性发病：多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血表现。

特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。

第27页,共44页，2024年2月25日，星期天（二）实验室检查1.血红蛋白减少；网织红细胞增多；血涂片：见球形红细胞增多及大红细胞和有核红细胞；2.骨髓象以红系增生为主；3.血清胆红素：42.75～85.50μmol/L，间接胆红素为主；4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性。少数Coombs试验阴性，但激素治疗有效。第28页,共44页，2024年2月25日，星期天抗人球蛋白试验（Coombstest）

为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断AIHA(autoimmunehemolyticanemia)第29页,共44页，2024年2月25日，星期天

直接抗人球蛋白试验（DAGT）

测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂低速离心后观察是否凝集37℃，15min

第30页,共44页，2024年2月25日，星期天第31页,共44页，2024年2月25日，星期天间接法（IAGT）：测定游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）第32页,共44页，2024年2月25日，星期天将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂病人血清RBC抗IgG第33页,共44页，2024年2月25日，星期天

诊断

1.获得性溶贫、直接Coombs试验阳性（IgG或C3型）、近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效价正常2.Coombs试验阴性、但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）第34页,共44页，2024年2月25日，星期天1.病因治疗2.糖皮质激素治疗

1-1.5mg/kg·d，3周无效换治疗，RBC恢复后维持1月缓慢减量，小剂量（5-10mg）维持至少6个月，仅15％能长期缓解作用机制1）抑制Ab产生；2）改变Ab与RBC亲和力

3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合3.脾切除:疗效60%4.免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量＞15mg/d

常用：达那唑、环孢菌素、CD20单抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤5.其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂6.支持治疗：严重贫血输注同型洗涤红细胞，需严密观察治疗第35页,共44页，2024年2月25日，星期天阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以溶血性贫血和血红蛋白尿为特征。第36页,共44页，2024年2月25日，星期天发病机制PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI功能：将补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）固定在细胞膜上，保护RBC免受补体攻击PIG-A基因突变

造血干细胞膜上GPI缺乏

GPI锚连膜蛋白（CD55、CD59）↓或丧失RBC对补体敏感

溶血（红、粒、单核、淋巴细胞）第37页,共44页，2024年2月25日，星期天诊断要点（一）临床表现慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）以贫血为主，血栓栓塞症状，感染再障-PNH综合征第38页,共44页，2024年2月25日，星期天

20-40岁多发，男性＞女性1、血红蛋白尿以此首发者占1/4，酱油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。睡眠→呼吸中枢敏感性↓→酸性物↑→细胞溶血.2、贫血、感染、出血3、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管

RBC破坏→促凝物↑→Plt膜→聚集补体→Plt膜→聚集第39页,共44页，2024