肺癌的介入治疗

关于肺癌的介入治疗病因与发病肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤多发生于40～75岁男女发病比例约为2：1发病原因：吸烟、职业因素、空气污染第2页,共47页，2024年2月25日，星期天病理按发生部位：中央型、周围型、弥漫型按组织学：鳞癌：40～50％腺癌：25％小细胞未分化癌：20％细支气管肺泡癌：2～5％大细胞未分化癌：少见第3页,共47页，2024年2月25日，星期天临床表现胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血、发热肿瘤压迫或转移所引起的相关症状类癌综合症第4页,共47页，2024年2月25日，星期天诊断病史与全面体检胸部X线痰细胞学检查CT、MRI检查支气管镜第5页,共47页，2024年2月25日，星期天治疗方法外科手术放疗化疗综合治疗第6页,共47页，2024年2月25日，星期天肺癌的血液供应主要来源于支气管动脉肺动脉其他：锁骨下动脉肋间动脉胸廓内动脉第7页,共47页，2024年2月25日，星期天肺癌经动脉导管化疗药物浓度增加1倍，治疗效果增加10倍药物浓度比药物作用时间更重要动脉灌注比静脉全身化疗药物浓度增加2～6倍动脉灌注可减少药物与血浆蛋白结合，可提高疗效2～10倍局部化疗全身副作用低第8页,共47页，2024年2月25日，星期天肺癌介入治疗的适应征:

(1)肺癌手术切除前局部化疗以增强疗效者

(2)不能切除的三期肺癌,术前灌注化疗欲行切除的

(3)有手术禁忌症或各种原因不能手术的一二期肺癌患者

(4)不能手术的肺癌晚期患者,病变局限于胸腔内无远处转移者

(5)肺癌并大咯血患者,行支气管动脉栓塞止血

(6)手术切除术后行术后局部化疗

(7)肺癌手术后复发或肺内转移者

与放疗相结合者

(9)中晚期肺癌能手术切除但有手术禁忌或者不愿意手术者第9页,共47页，2024年2月25日，星期天禁忌症严重恶液质主要脏器功能严重障碍感染性疾病严重出血倾向第10页,共47页，2024年2月25日，星期天常用化疗药物DDP80mgMMC10~20mgADM40~60mgVCR1~2mgCTX300~1000mgVP-16100~300mg5-Fu1000~1500mg第11页,共47页，2024年2月25日，星期天化疗方案小细胞未分化癌环磷酰胺（CTX）1000mg长春新碱（VCR）2mg阿霉素（ADM）40mg第12页,共47页，2024年2月25日，星期天化疗方案小细胞未分化癌足叶乙甙（VP16）300mg

顺铂（DDP）100mg/m2

阿霉素（ADM）50mg

（硫代硫酸钠7.5g/m2/天）第13页,共47页，2024年2月25日，星期天化疗方案腺癌环磷酰胺（CTX）800～1000mg

阿霉素（ADM）40mg

顺铂（CDDP）100mg

顺铂（CDDP）100mg

丝裂霉素（MMC）10～20mg第14页,共47页，2024年2月25日，星期天支气管动脉解剖支气管动脉分支数不恒定，自第三至第六胸椎水平发自胸主动脉右侧2/3为一支，常与肋间动脉共干，1/3为两支左侧1/3为一支，2/3为两支90％以上开口在第五至第六胸椎之间第15页,共47页，2024年2月25日，星期天第16页,共47页，2024年2月25日，星期天第17页,共47页，2024年2月25日，星期天第18页,共47页，2024年2月25日，星期天第19页,共47页，2024年2月25日，星期天第20页,共47页，2024年2月25日，星期天肺癌的血管造影表现供血动脉增粗肿瘤内有增多、扭曲、不规则的肿瘤血管部分血管呈包绕、推移、侵犯改变动－静脉瘘肿瘤染色第21页,共47页，2024年2月25日，星期天支气管动脉插管技术导管在第五至第六胸椎水平的胸主动脉前壁或前侧壁探寻支气管动脉开口导管头端有嵌顿或向外突出时，试验注射造影剂1～2ml支气管动脉造影第22页,共47页，2024年2月25日，星期天支气管动脉药物灌注将化疗相关药物分别注入支气管动脉（15～30分钟）如果插管失败，可将导管头端置于第四胸椎或主动脉下方，以较快速度注入抗癌药物肺癌合并阻塞性肺炎时，可同时注入抗炎药物第23页,共47页，2024年2月25日，星期天男41岁右上纵隔型肺癌病理：小细胞未分化癌第24页,共47页，2024年2月25日，星期天血管造影第25页,共47页，2024年2月25日，星期天复查第26页,共47页，2024年2月25日，星期天女34岁左肺中心型肺癌病理：小细胞未分化癌第27页,共47页，2024年2月25日，星期天第28页,共47页，2024年2月25日，星期天第29页,共47页，2024年2月25日，星期天第30页,共47页，2024年2月25日，星期天男67岁左肺外围型肺癌第31页,共47页，2024年2月25日，星期天术后处理保肝、补液、利尿、止吐、抗感染对症支持疗法第32页,共47页，2024年2月25日，星期天并发症发热、胸背不适消化道症状血象改变及肝肾功能损害脊髓损伤：发生率约1.24%，表现为感觉障碍、尿潴留、偏瘫或截瘫其他第33页,共47页，2024年2月25日，星期天疗效评价肿瘤体积缩小临床症状缓解缓解率：51.5~61.5%有效率：68~93.4%小细胞未分化癌疗效最好，其次为鳞癌、腺癌中央型、体积小、单支支气管动脉供血、血液供应丰富者疗效好第34页,共47页，2024年2月25日，星期天

我从事介入放射学10多年来，在一例中心型肺癌介入灌注化疗后，24小时解除加压包扎，患者30分钟内猝死；回顾以前曾经死亡的5例患者，也是类似的情况：都是肺癌患者；都是在解除加压包扎后30分钟—2小时左右猝死，我也分析了原因，也查了一些资料，但还是弄不清楚，请教各位，帮我分析一下原因，本来想去广州闭门谈，可是院方不让去。谢谢了！第35页,共47页，2024年2月25日，星期天

患者，女性，54岁，因为胆囊癌局部肝侵犯而收我科拟行介入治疗。前一天下午1点左右已行肝动脉灌注化疗术并加用少量栓塞剂，因碘油沉积不好，大概3ml左右的碘油，没有进一步栓塞。中午，因我值班，给她松解绷带，见伤口干燥，无水肿，患者下床活动，至下午5点左右，患者轻度呼吸困难，查：心率90次/分左右，余生命征未见明显异常，未做特殊处理，至下午7点左右，患者呼吸困难加重，有轻度紫绀，血氧饱和度低于90，心率增加，血压正常低值，迅速予以给氧，静滴肝素等对症处理，密切观察病情变化，至晚上9点患者症状进一步加重，口唇明显发绀，咯泡沫血痰，血压下降，心率明显增加，至晚上11点左右，患者抢救无效死亡。第36页,共47页，2024年2月25日，星期天

分析其原因是肺栓塞死亡。我们的经验是：股动脉穿刺后加压包扎时间最好在10之内；不宜过紧，也不宜过松（易出血）；松帮后最好先在床上活动1个小时再下床活动；注意松帮后也应观察患者病情变化，警惕肺栓塞的发生。第37页,共47页，2024年2月25日，星期天

直接的致死原因应该是肺动脉栓塞。栓子的来源应来源于股静脉，由于压迫太紧，再加上24小时制动，穿刺侧股静脉容易形成血栓。预防措施：1、压迫不宜过紧，动静脉保持血流通场是前提；2、6小时后嘱患者在床上活动。

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动脉穿刺止血彻底后可加压包扎或用沙袋压迫２－６小时．加压包扎应松紧适度，以示指伸入其中为宜，术后患者平卧６Ｈ方可下床活动。《实用介入诊疗技术图解》李彦毫主编３页。第39页,共47页，2024年2月25日，星期天

如果仅仅是铂类（例如顺铂），那么肿瘤应该不会短期内坏死，但是如果是丝裂霉素或者阿霉素类高浓度短时间灌注，那么可能发生肿瘤快速的坏死，和少量的出血，由于患者卧床没有活动，出血很少，未被觉察，但是第二天，解除绷带，患者活动，导致肿瘤出血迅速增加，也许没有明显咯血但是已经出现支气管堵塞，然后患者迅速死于窒息。

我做肺活检，曾经出现一例患者支气管血块堵塞导致呼吸困难，患者没有咯血，只是呼吸困难和面色发绀，好在拍背吐出血块后缓解。

可惜没有病理结果，这种猝死有病理就不用猜了，当然我们希望再也没有类似情况发生。

至于包扎时间，我也觉得不必强调24小时不动，5F鞘没有凝血功能障碍，6小时后坐起来和床上的轻微活动没有问题。但是6小时还是24小时制动与患者死亡应该没有关系。

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中央型肺癌灌注化疗后患者咯血的例子我也见过一例，

患者男，67岁，灌注效果很好，肿瘤显著缩小，但是第二灌注后7天？出现咯血，量多，色红。急行支气管动脉栓塞，症状稍控制，但是第11天？晚上我值班，患者再发大量咯血，约800毫升，一边侧身拍背协助咯出血块，一边使用止血药和配输血，下病危，急会诊，然后紧急气管插管，间断吸血，。。。。。再次急诊支气管动脉造影，全程保持气道通畅。咯血未能控制，最后转呼吸监护室，数天后，奇迹出现，咯血停止，患者出院。

举这个例子是想说明，有时候看到灌注化疗效果很好，其实已经暗藏杀机，肿瘤坏死太快，不能控制的大咯血可能随之出现。

所以我觉得在灌注的时候，对于化疗药的量和灌注的速度要进行一定的研究，太快的速度和太高的浓度也许会发生危险。

我还是认为患者死于咯血窒息的可能性最大。如果是使用剂量较大的阿霉素，也要考虑引起急性心衰的可能（特别对于心功能基础不好的老年患者）。

第41页,共47页，2024年2月25日，星期天咯血的介入治疗第42页,共47页，2024年2月25日，星期天病因结核支气管扩张肿瘤血管畸形其他