护教科书56郦教授医院质量管理

护教科书5-6郦教授医院质量管理2024/3/29护教科书56郦教授医院质量管理美国病人安全问题每年有10万人死于医疗错误7%住院病人获得院内感染1%住院病人接受错误的药物在一家医院死于可以避免的人为错误的机会是一架飞机的10000倍护教科书56郦教授医院质量管理种类#%手术部位差错69113.3自杀64112.3严重术后并发症59811.5给药错误4709.0治疗延迟3907.5病人跌倒或坠床3705.9……5208例不良事件分析

——医疗机构评审联合委员会（2008）护教科书56郦教授医院质量管理不良事件造成的损失患者的生命、身心健康医疗赔偿（美国17~29亿美元/年）声誉下降医务人员的自信心社会负担护教科书56郦教授医院质量管理ToErrIsHuman人非圣贤，孰能无过患者安全是全球关注的重要问题提高安全必须关注系统而非个体系统包括：技术、实践、程序、制度、组织文化组织文化在安全文化中的定义：引导员工的行为我们在组织内做事的方式护教科书56郦教授医院质量管理人类会犯错！建立一个更安全的医疗系统！——InstituteofMedicine(IOM)1999ToErrisHuman:BuildingaSaferHealthSystem

护教科书56郦教授医院质量管理差错伤害护教科书56郦教授医院质量管理瑞士奶酪护教科书56郦教授医院质量管理医生，药剂师，护士。。。领导，主管，政策制定者。。。JamesReason关于凿子的比喻护教科书56郦教授医院质量管理护教科书56郦教授医院质量管理

人在生病时还是人，

且更加脆弱

“只有为他人服务的生命才是有意义的生命”-爱因斯坦我们的使命：最大可能地促进

人类的身心健康护教科书56郦教授医院质量管理医院质量管理建立质量管理组织架构各部门负责人和全体员工的广泛参与完善和落实制度及工作流程深入细致的培训工作定期评价质量体系护教科书56郦教授医院质量管理构建质量管理组织架构1.

院长直接领导质量改进和安全委员会体系护教科书56郦教授医院质量管理医院委员会院务会质量改进医生医技护理行政医疗执行资格评审ICUEROPD外科内科医疗事件感染控制药事护教科书56郦教授医院质量管理建立绩效╱质量管理组织架构质量改进委员会护理QI委员会安全委员会制度委员会医生QI委员会医技QI委员会实验室安全委员会放射安全委员会设施安全委员会护教科书56郦教授医院质量管理护教科书56郦教授医院质量管理构建质量管理组织架构1.

质量改进和安全委员会体系2.负责具体事务的工作小组和机构

JCI/质量管理办公室功能小组质量协调员护教科书56郦教授医院质量管理质量管理办公室协调培训资料收集、分析护教科书56郦教授医院质量管理标准评价依据书面制度培训实施监控修改护教科书56郦教授医院质量管理标准评价依据书面制度培训实施监控修改护教科书56郦教授医院质量管理制度建设符合国情、院情和行业特点制定、批准程序切实可行定期回顾、修改护教科书56郦教授医院质量管理组织管理文档制度与操作规程部门服务计划员工档案员工资格与培训计划设施管理档案紧急事件预案质量管理文件护教科书56郦教授医院质量管理医院紧急事件预案一、总则二、常用电话号码三、突发事件应急处理指挥小组及职责四、应急准备及救援五、报告制度与信息发布六、各类突发事件应急预案1、火灾事件处理和疏散预案2、停水突发事件应急预案3、停电突发事件应急预案4、通信故障应急预案5、危害医院公共秩序应急处理预案6、突发医用气体故障应急预案7、电梯意外事件应急预案8、突发群体外伤应急预案9、突发性精神失常应急处理预案10、输液反应应急预案11、医疗废物意外事件应急预案12、放射事故与核事故应急处理预案13、医疗事故紧急处理预案14、传染病突发事件应急预案15、突发事件药品供应应急预案16、台风应急处理预案17、炸弹威胁、可疑爆炸物的处理应急预案18、新生儿防盗应急预案19、医院信息管理系统应急预案20、突发、重大医疗纠纷事件应急处置预案21、食物中毒处理应急预案22、院外食物群体中毒处理应急预案23、净化水突发事件应急预案24、气体中心突发事件应急预案25、消毒锅突发事件处理应急预案26、压力容器、压力管道故障应急预案27、医疗器械安全事件应急预案28、医用氧气报警应急预案29、锅炉房突发事件处理应急预案30、医疗设备故障应急预案31、输血反应应急预案护教科书56郦教授医院质量管理监测/自评质量保证QA质量监控指标模拟检查互动反馈追踪提升表扬护教科书56郦教授医院质量管理数据的收集、分析、使用建立质量监测数据库提供在结构、流程和结果方面的可比性资料发现质量改进机会护教科书56郦教授医院质量管理医院层面

1.QA检查：根据部门设计相应表格2.病人满意率调查3.质量监控指标4.意外事件：进行根本原因分析5.绩效改进委员会：每季度一次、CQI护教科书56郦教授医院质量管理部门层面质量管理文件夹：质量改进计划质量改进会议纪要部门QA自查结果质量监控指标一览表质量监控指标资料汇总单项质量监控指标资料分析或趋势图NearMiss资料及分析单项持续质量改进项目护教科书56郦教授医院质量管理QA检查制度落实药品管理感染的预防和控制病人照护病人和家属的教育病历书写病人满意度设施和环境安全医疗仪器和设备管理记录护教科书56郦教授医院质量管理设施管理和环境安全定期检查、维护制度建立设备全生命周期资料收集及监控体系突发事件应急管理护教科书56郦教授医院质量管理医院质量监控项目(1)标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具抗生素及其它药物的使用及给药错误QPS.3.4抗生素使用药物合理使用药物不良监测给药错误护教科书56郦教授医院质量管理医院质量监控项目(2)标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具病人评估QPS.3.1大病史完成﹥24hr营养筛选会诊康复筛选会诊入院疼痛评估外科手术操作QPS.3.3麻醉意外发生率二次手术率PACU留观﹥2hrs医疗资源合理使用QPS.3.13MRI阳性率/原因分析床位使用率住院时间﹥30天…

…护教科书56郦教授医院质量管理计算机采集到仪器数据后自动提示检验技师审核报告电话报告责任护士/医生JCI办公室监督临床执行临床检验危急值管理32K+﹥6mmol/LReadback标本上机病人护教科书56郦教授医院质量管理

系统保障反馈的执行护教科书56郦教授医院质量管理检验科每月质量监测指标危急值发生例数护教科书56郦教授医院质量管理质量管理办公室

“Panicvalue”监测模块护教科书56郦教授医院质量管理质量管理办公室

监督执行记录护教科书56郦教授医院质量管理

药物安全管理医药护患护教科书56郦教授医院质量管理1医生工作站CPOE避免书写和转誊差错皮试提示过敏提示配伍禁忌提示护教科书56郦教授医院质量管理COPE皮试提示护教科书56郦教授医院质量管理药师工作站医嘱患者基本信息实验室数据生命体征2.1药师审核医嘱执行综合评估医嘱反馈干预记录护教科书56郦教授医院质量管理2.1.1药师参考实验室数据护教科书56郦教授医院质量管理2.1.2药师参考生命体征护教科书56郦教授医院质量管理2.2药品存储、配置和发送统一的存储系统，保证药品质量统一的条码标签，减少配送错误静脉药物集中配置病区口服药物单餐包装看似、听似药物的存放护教科书56郦教授医院质量管理静脉药物配置中心护教科书56郦教授医院质量管理一品二规药品护教科书56郦教授医院质量管理包装相似药品护教科书56郦教授医院质量管理口服药自动包药机护教科书56郦教授医院质量管理病区药车护教科书56郦教授医院质量管理药品防失窃任何药品贮存区域：任何人都能可及药品吗？护教科书56郦教授医院质量管理3执行医嘱EDA系统

给正确的病人使用执行记录自动生成PASS系统

药品说明书临床用药参考病人教育资料患者教育和评估护教科书56郦教授医院质量管理4药物疗效监测特殊药物管理ADR计算机呈报护教科书56郦教授医院质量管理5安全用药的质量改进药师临床干预记录ADR报告用药差错报告流程改进员工教育护教科书56郦教授医院质量管理病人身份确认至少两种以上的方法来确认病人身份：

刷条码你叫什么名字？禁止使用床位号！护教科书56郦教授医院质量管理安全目标2：提升医护之间的有效沟通

-ReadBack

一个小小的对白护士站：L：你好，你是ICU吗?我是生化室，你病区8-1床**病人，住院号***血钾****,请记录。N：稍等，我记录一下。（读记录下的内容），8-1床**病人，住院号****血钾值****.是这样吗？L：是的，请问您工号。N：我的工号是****,也请将您的工号告诉我，谢谢。L：我的工号****.N:好，我记下了，谢谢！再见。

护教科书56郦教授医院质量管理提升医护之间的有效沟通

-值班、交接班制度医生值班、交接班制度(医院制度A-6)值班医生资格值班医生纪律值班医生职责护士值班、交接班制度(医院制度A-6)交接班方式和要求交接班内容手术病人交接制度(医院制度A-8)术前交接术后交接护教科书56郦教授医院质量管理安全目标3:高风险药物的管理护教科书56郦教授医院质量管理安全目标4：排除错误的手术病人、部位、操作TimeOut

护教科书56郦教授医院质量管理安全目标5：降低医源性感染的风险VAP预防指南护教科书56郦教授医院质量管理病房内医护人员洗手槽牙科中心患者安全管理的系统支持2.合理的医疗成本，降低院内感染护教科书56郦教授医院质量管理

安全目标6：降低坠床的风险

护教科书56郦教授医院质量管理患者安全目标：降低坠床/跌倒风险护教科书56郦教授医院质量管理你在病人入院时进行坠床/跌倒的风险评估吗？如有风险，你如何处理？随着病人病情改变或药物影响，你每天进行动态评估吗？患者入院时由注册护士完成坠床/跌倒的风险评估，存在高风险者，需采取预防措施，并制定护理计划。护士每班评估患者坠床/跌倒的安全预防措施，并进行交接班。向患者和家属教育安全预防措施，并记录。患者床头挂“防跌倒”提示牌。护教科书56郦教授医院质量管理我院对意外事件的管理填写意外事件报表报告纠正根本原因分析护教科书56郦教授医院质量管理意外事件报告意外事件报告表报告途径：书面/电子分管副院长医务科/科护士长质量管理办公室护教科书56郦教授医院质量管理意外事件管理伤害事件频临事件可疑事件报告根源分析缺乏ADR反馈错误途径休克错误速度记录不准确选药错误病史采集不全不熟悉病情药品过期质量瑕疵不良反应错误病人配伍反应无提示系统配置错误系统未提示缺少新药培训错误剂量护理药品管理医生质量改进部门质量改进措施责任人医务部新手术项目申报要求明确对器械、物品的管理。新手术项目申报时组织相关部门讨论，明确流程和各自的职责。落实新项目过程管理，开展10例以上或者开展满3个月，要进行项目回顾、分析、总结和完善。手术室规定所有上台的手术器械，由手术室护士负责清点。放射科加强住院医生、进修医生临床技能培训。严格执行报告审核制度。加强院内科室之间交流，读片发现异物，立即与责任医生交流明确。泌尿外科熟悉医疗器械清点制度。复核放射结果，同时看报告和审核片子。护教科书56郦教授医院质量管理邵逸夫医院意外事件报表事件经过纠正措施护教科书56郦教授医院质量管理介绍5个持续质量改进项目医生护理行政后勤跨部门护教科书56郦教授医院质量管理持续质量改进方法－PDCA循环的8个步骤

PDCA分析现状，找出问题分析产生问题的原因找出主要原因拟定措施，制定计划执行措施执行计划检查工作调查效果标准化保持成绩遗留转入下期护教科书56郦教授医院质量管理

失效模式及影响效果分析FailureModeandEffectsAnalysis(FMEA)护教科书56郦教授医院质量管理先进的质量管理工具FMEA定义：是前瞻性的帮助识别和区分过程中潜在故障的分析方法。是非常大的头脑风暴项目。也是先进的质量管理工具。FailureMode:

模拟发生故障Effect:发生故障失效的后果护教科书56郦教授医院质量管理RCA与FMEA设计RCAFMEA这个建筑流程再造FMEA改进FMEA用于流程设计前的前瞻性流程改进的工具。RCA寻找为什么某一特定的失效会发生。FMEA也可用于现有流程再造改进。护教科书56郦教授医院质量管理举例比萨斜塔的失败FailureMode:Effects:塔楼在地面上无法支撑.该塔倾斜到一边.访问者爬楼时必须小心.该建筑是不安全的.改建筑必须加强加固.需要雇佣更多的管理人员以便接待更多的游客.护教科书56郦教授医院质量管理

FMEA——最适合用于系统检查，并针对高风险区域或者环节进行改善。做正确-结果是减少患者的伤害，提高患者的治疗效果FMEA——是一种积极有效的降低风险的工具护教科书56郦教授医院质量管理FMEA-目标预测可能出现的问题分析和判定问题的风险程度最小化的避免后果错误护教科书56郦教授医院质量管理程序选择项目组建团队制定计划画流程图确定每步失误模式确定风险优先改进方案实施行动定期评价护教科书56郦教授医院质量管理步骤1:选择改进的系统选择的原则：高风险流程医疗护理过程是可变化的人过程是复杂的多个环节和流程非标准化的许多人缺乏标准和制度严重依赖人与人之间交流的环节高度的人与人之间的互交多部门合作完成多层面的护教科书56郦教授医院质量管理步骤2:组成一个团队4到8人成员中要有医生、护士和相关科室的人员组长需要有一定的能力；FMEA专家也是行动的协调人。需要医院的负责人批准与决策、支持。护教科书56郦教授医院质量管理

步骤3:画图表的程序可以多种方式来用图表示流程价值流图流程图表要设计这些代表流程中的每个人有一定的时间尽可能地详细和完整学习过程中的符号和流程图护教科书56郦教授医院质量管理

步骤4:制定计划分析数据和环节成立小组制定计划确定给药过程分析范围和流程图护教科书56郦教授医院质量管理步骤5:确定失误环节和采集统计分析数据确定每个步骤可能出现的失误制定每一个失误效果的风险等级，分析出风险指数优先顺序根据风险指数设计出降低风险方案