急诊科应对灾难启动急救医疗服务体系(EMSS)方案

急诊科应对灾难启动急救医疗服务体系（EMSS）方案一、目的：EMSS系统主要是应对地震、水灾、火灾、重大交通事故、楼房倒塌、爆炸等灾难事故造成的群体伤员的紧急医疗救治。其分三个阶段。1.院前急救。2.院内急救。3.专科治疗。二、EMSS组织结构1.指挥系统院长——全面指挥。2.协调系统医务处——协调医疗抢救各个科室的支持，如各临床科室、辅助科室、手术室、物资供应，安置伤病患者顺利住院等医疗保障。3.抢救组（1）组长：急诊科主任。指挥协调抢救，决定收容，全权负责诊断救治方案，决定伤病患者治疗的轻重缓急次序，组织会诊，负责向医疗机构行政部门汇报，以求得相关科室的支援。（2）主治医师（A班）：协助组长负责危重病患者的救治，可代组长履行职责。（3）住院医师（B班、C班）：高年资及低年资医师各若干人。参加抢救全过程。高年资者全面评价伤病患者，协助主治医师进行急救性操作，如深静脉穿刺、重点胸腹检查。低年资者做股动脉穿刺抽血、放置导尿管、骨折固定、伤口包扎、小清创缝合并书写病历。①麻醉/急诊医师：负责清理气道、气管插管、人工通气上呼吸机、头颈神经系统检查、下胃管。②抢救护士：主管心电、血压监测、输液、报生命体征（血压、呼吸、脉搏）。③记录护士：记录生命体征、抢救过程、化验结果。④巡回护士：供应抢救物品，配合各种操作。⑤化验技术员：取血、尿等标本，查血型及取血、电解质、血气分析等。⑥放射科技术员：拍摄X线片，需做CT者在医师陪伴下到CT室做胸、腹、头部CT检查。⑦血库人员：保证供血。⑧保卫人员：由保安担任，维持抢救现场秩序，阻止无关人员围观，保证伤病患者进入急诊室后在院内运行的迅速、安全。4.抢救设备心电除颤仪、监护仪、呼吸机、简易呼吸复苏器、直视喉镜、各种大小的气管内导管、吸引器和胃肠减压器、中心静脉压监测装置、氧气源、深静脉穿刺装置、各种消毒急救手术包、各种急救药品及用品和各种液体及急救血浆代用品、无影手术灯、手电筒，以及记录抢救过程的摄像机。5.抢救场地医院急诊内、外抢救室，大批伤员可在急诊大厅抢救。6.物资供应及保障平车、床、抢救物资、水、电等。7.辅助科室手术室、血库、CT室、化验室、B超室、X线室。8.支援临床科室脑外科、胸外科、骨科、普外科、烧伤整形、泌尿外科、血管外科二线医师。9.通讯及急诊呼叫系统（1）院外呼叫系统;事故地点与医院联络，或120急救系统与医院急诊科联络。（2）院内呼叫系统：急诊科与院医务部指挥协调部门联络以及各支持系统的联络：辅助科室、临床科室。（3）科内呼叫系统：急诊科本科内的呼叫联络。三、急诊科抢救预案院内抢救重视三个环节：急诊室、加强监护室、手术室。（一）急诊室：主要任务是对伤员进行初期评价、复苏及二期评价。1.初期评价（1）气道与颈椎：气道是否通畅，颈椎有无损伤。（2）呼吸：有无呼吸道梗阻，注意张力性气胸、开放性气胸及肺挫伤的连枷胸。当伤员进入急诊室，迅速脱去其衣服，先回答几个问题。①伤员有无呼吸停止及气道阻塞。②伤员有无呼吸困难？程度如何？用口或鼻呼吸？有无哮鸣音？是否有端坐呼吸？辅助呼吸肌参加呼吸？③伤员清醒否？有无误吸的可能？④两侧胸壁是否对称？有无胸壁活动受限和反常呼吸？有无皮下气肿？⑤胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？（3）处理①开放气道，吸氧。②呼吸频率＞35次/分或呼吸困难，要及时进行气管插管。如严重颌面伤、气道异物时应行气管切开术或环甲膜穿刺术。如气道开通仍不能缓解呼吸困难，应考虑气胸、血气胸的可能，应行胸腔穿刺，证实后做闭式引流。（4）循环：根据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验估计血压和组织灌注情况。如颈静脉怒张，考虑气胸、心脏压塞、心脏挫伤、心肌梗死或空气栓塞。颈静脉塌陷为低血容量休克。尽快止血控制出血，用大量敷料加压包扎止血。对骨盆骨折及下肢骨折可使用抗休克裤止血。（5）正确评价休克程度①血压：失血达20%血压开始下降，失血30%血压60～80mmHg;失血达40%血压30～50mmHg。②脉博：比血压敏感，如＞120次/分考虑血容量不足。③皮肤灌注：血容量不足，四肢发凉，出汗。④尿量：尽早留置尿管，15分钟观察尿量1次，＜30ml/h则血容量不足。⑤意识状态：烦躁不安、不合作是血容量不足的表现。（6）中枢神经系统检查①迅速评价伤员的意识水平、瞳孔大小及反应，用AVPU法。A：伤员是否清醒？V：伤员对语言有无反应？P：对疼痛有无反应？U：有无任何反应？②使用GCS评分法更有意义。（7）充分暴露伤员：全面评价伤员的伤情，应脱去甚至剪去衣服。2.复苏（1）吸氧。（2）建立静脉通路：至少2条大口径（16号以上）针头或尽快行深静脉置管，同时取血查血型、配血、血常规、生化、血气分析检查。平衡液快速输入。输血先考虑同型血，再用经交叉配合的O型血，紧急可直接输入O型血。（3）评价复苏效果：呼吸频率、脉率、血压、脉压差、血气分析、尿量等，定期记录比较评价复苏效果。（4）抗休克裤应用：主要用于下肢、下腹部、骨盆伤，使用时充气到维持伤员血压在一定水平上。（5）心电监测：及时发现心律失常并处理。（6）留置导尿管和胃肠减压管：便于复苏时观察尿量和防止误吸。如阴囊血肿摸不到前列腺不应插入导尿管，如筛板骨折不应插胃管以免误入颅腔。3.二期评价经初期评价和复苏后伤员病情趋于稳定，应继续进行二期评价。从头到足全面检查，包括头、颌面、颈椎、胸腹、四肢、直肠及神经系统等。（1）颌面部外伤：只要无呼吸道阻塞等紧急情况，留待伤后7～10天处理。（2）颈部伤员带头盔者，只要没有呼吸困难应先拍摄X线颈椎侧位片，后卸头盔，以免加重脊髓损伤。（3）直肠指检不应忽视：可检查肠腔出血、前列腺位置、骨盆骨折、直肠壁的完整及肛门括约肌。（4）腹腔灌洗：适合于中枢神经系统损伤而昏迷者合并药物和酒精中毒神志不清，合并下胸部肋骨骨折或骨盆骨折时，当腹部体征不易肯定，应行腹腔灌洗，以明确诊断。（5）四肢骨折：应注意检查四肢远端动脉搏动（足背动脉、桡动脉），早期诊断大血管损伤。（6）神经系统检查重视意识水平动态观察，定期GCS评分，估计病情进展及预后。（7）病史采集：要简明扼要，重点为AMPLE。①A：过敏史，过敏性药物。②M：用药史，伤后用镇痛镇静药。③P：过去史，心、肺、肝、肾、脑等病史及手术史。④L：进食史，伤前进食情况。⑤E：受伤经过，事故种类及受伤机制。（8）受伤机制的分析：闭合性损伤，以汽车事故为例。①前方暴力时发现方向盘弯曲或挡风玻璃破碎，考虑颈椎骨折、连枷胸、心脏挫伤、肝脾破裂及髋关节后脱位。②侧方暴力时常引起对侧颈部扭伤、连枷胸、肝脾破裂。③后方暴力时常引起颈部损伤，如典型的甩鞭损伤。④弹射伤常引起多发伤、颈椎骨折。贯通伤：火器伤和刃器伤。（二）加强监护室（ICU）主要任务是维持生命器官的功能，以争取时间对原发创伤进行特异性治疗。首要工作的是支持通气和氧合功能，防止循环衰竭和休克，即首先纠正威胁生命的生理紊