赔偿仲裁申请书集锦（18篇）

第赔偿仲裁申请书集锦（18篇）

赔偿仲裁申请书集锦（通用18篇）

赔偿仲裁申请书集锦篇1

申请人：______________，男，汉族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________县__________乡__________村6组。

被申请人：河南__________股份有限公司

地址：河南省__________市__________镇__________路东段南侧

法定代表人：______________

仲裁请求：

请求被申请人支付申请人竞业限制补偿金。

事实与理由：

20_____年_____月__________日申请人与被申请人双方签订劳动合同，20_____年_____月_____日在被申请人的要求下，申请人与被申请人签订了竞业限制约定协议书。20_____年_____月份经申请人申请并与被申请人协商一致，被申请人终止与申请人的劳动关系。根据双方约定的竞业限制约定协议书的约定，申请人两年内不从事原工种工作，被申请人按照申请人离职前的12个月岗位平均工资的70%支付申请人经济补偿金，支付的期限为两年。但申请人多次向被申请人主张要求支付经济补偿金，但被申请人一直没有按约定向申请人支付经济补偿金。根据相关法律规定及当事人双方之间的约定，为维护劳动者的合法权益，为此，特提出仲裁裁决申请。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

20_____年_____月__________日

赔偿仲裁申请书集锦篇2

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

_______________劳动和社会保障局

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

赔偿仲裁申请书集锦篇3

申请人：_______________

被申请人：_______________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：_________________

1、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；

2、请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金_________________元；

3、请求裁决被申请人为申诉人补缴____年_____月_____日至____年_____月_____日社会保险费、

事实与理由：

_____________年__________月，申请人经录用进入____年_____月_____日有限公司上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，_____________提出劳动合同由其关联公司_____________有限公司（即被申请人）继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_____________元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为_______年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

____年_____月_____日

赔偿仲裁申请书集锦篇4

申请人：杨____，男，汉族，19____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：__________________，住____区____乡____村____组_号，

被申请人：____________建材有限公司，住____市____工业区____路_____号。

法定代表人：徐____。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办_____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于_____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，__________年_____月____日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G________号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G________号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[_______]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_________年5月17日____市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的'合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

____市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨____

_____年_月_日

赔偿仲裁申请书集锦篇5

申请人：____，男，19____年4月23日出生，汉族，住址：湖南省____县____镇____村4组20号。

被申请人：广州____物流有限公司

住所地：广州市____区____路____号____房

法定代表人：____

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金____250元(4500元/月_2.5个月);

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的____个月(从_____年9月至_____年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月_____个月);

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月_6个月);

四、请求裁决被申请人向申请人支付_____年1月4日至_____年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天_70%_147天)、劳动能力鉴定费390元;

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月_30%_12个月_10年);

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月_18个月);

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月_75%_12个月_10年);

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月_12个月);

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人_____于_____年8月入职被申请人广州____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。_____年1月4日上午9点上班时，_____在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院____院区治疗，经医院诊断为：

一、重型开放性颅脑损伤

1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血

2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血

3、颅底骨折鼻漏

4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折

5、右侧额部头皮挫裂伤;

二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。_____年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。_____年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从_____年1月4日起至_____年7月4日止。

基于以上的'事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

____市____区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________

时间：_____年_____月_____日

赔偿仲裁申请书集锦篇6

申请人：，男，彝族，初中文化，_年10月1日生，身份证号码：，工作单位：技术有限公司，住址：社区二组，电话：。

被申请人：技术有限公司，地址：工业园区，电话：。

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人支付申请人工伤赔偿相关费用合计194244.00元。具体如下：

1、住院伙食补助费：6000.00元(100元/天_2人_30天);

2、护理费：9600·00元(800元/月_12月);

3、一次性医疗补助金：47866.00元(3682_13月);

4、一次性伤残就业补助金：106778.00元(3682元_29月);

5、停工留薪待遇24000元(_元_12月)。

事实及理由

20__年3月3日，申请人在技术有限公司上班期间因工受伤，被急送往医院医治，经医院中医诊断为：右目真晴破损术后，撞击伤络证;西医诊断为：右眼玻切术后无晶体眼。20__年6月，经人力资源和社会保障局决定予以认定申请人为工伤。20__年9月26日，经劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残（_劳鉴字(20__)第226号)。

综上所述，申请人因工受伤被认定为工伤，并达到六级伤残后，被申请人应当依照工伤保险相关法律法规的规定给予申请人相应的.工伤待遇。然而，因被申请人的原因，使申请人的合法权益受到了侵害，为了维护申请人的合法权益，现依法向你委申请支持申请人的请求为谢。

此呈

劳动仲裁委员会

申诉人：

20__年八月二十

赔偿仲裁申请书集锦篇7

申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

法定代表人_____________联系电话________________

申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系;

2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下：

(1)一次性伤残补助金：元/月_____10个月=16000元;

(2)一次性工伤医疗补助金：.4元/月_____7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);

(3)一次性伤残就业补助金：.4元/月_____7个月=12077.8元;

(4)停工留薪期工资：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

(5)住院护理费40元/天_____36天=1440元;

(6)营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

3、被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由

_____年_____月_____日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。申请人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天，被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[20__]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月，现申请人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。

此致

_________________劳动局劳动仲裁委

申请人：___________

_____年_____月_____日

赔偿仲裁申请书集锦篇8

申请人：_____________

电话：_________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

住所：_________________

电话：_________________

请求事项：

1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。

2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。

3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。

以上共计108157元。

事实和理由：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

赔偿仲裁申请书集锦篇9

申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

被申请人：_____________公司。

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

赔偿仲裁申请书集锦篇10

申请人：_________________，性别_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份证上的地址_________________、身份证号_________________。

被申请人：_________________

法人代表：_______________

联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）

案由：劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，

1、先要解除劳动关系；

2、一次性伤残补助金；

3、一次性就业补助金；

4、一次性医疗补助金；

5、工伤期间的待遇；

6、垫付的医疗费等等。

事实与理由：

（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

申请日期：_________________

赔偿仲裁申请书集锦篇11

申请人:杨某，男，汉族，_年2月2日出生，驾驶员，身份证号:，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，

被申请人:宁海建材有限公司，住_市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人:徐。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办_年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于_年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，_年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_年5月17日_市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

_市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:杨某

_年9月12日

工伤赔偿的相关知识：

一、医疗保险待遇

(一)医疗费第29条第3款

1、标准：从工伤保险基金支付

2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2)治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

(二)伙食补助费第4款

1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。

2、要求：住院期间。

(三)食宿交通费第4款

1、标准：本单位职工因公出差标准报销

2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

(四)康复治疗费第6款

1、标准：从工伤保险基金支付。

2、要求：(1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

(五)辅助器具费第30条

1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付

2、要求：(1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

(六)停工留薪第31条

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

(七)生活护理费第31条

1、标准：完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费

(八)工伤复发的费用第36条

1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的

二、伤残保险待遇

(一)伤残补助金

1、标准：一级24个月的本人工资二级22个月的本人工资三级20个月的本人工资四级18个月的本人工资

2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付

(二)伤残津贴

1、标准：一级本人工资的90%;二级本人工资的85%;三级本人工资的80%;四级本人工资的75%。

2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

赔偿仲裁申请书集锦篇12

申请人：，男，汉族，__年__月__日生，身份证号：,住__市__区路号，联系方式：

被申请人：__市__有限公司，住所地：__市__区路号，法定代表人：

请求事项：

1、解除双方的劳动关系；

2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计__元（详见赔偿清单）。

事实与理由：

__年__月__日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事工作，月工资为__元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。__年__月__日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到__人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过天治疗后，申请人出院，_人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。__年__月__日，__市劳动和社会保障局作出号《工伤认定决定书》。后经__市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人_元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计__元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、号《工伤认定决定书》、号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼！

__市人民法院

具状人：

__年__月__日

赔偿仲裁申请书集锦篇13

申诉人：，身份证号：，住址：省(市)市(区)路(街)号。

被诉人：(用人单位全称)，法定代表人：，地址：省(市)市(区)路(街)号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目可以不写)。

二、承担责任并赔偿损失元。

(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________份

2.物证__________份

3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

赔偿仲裁申请书集锦篇14

__县公安局交警大队：

当事人李，男，1967年生，身份证号，车辆牌号云L，联系电话138872，__省__县人，住__省__县八庙乡__村组，于_年06月24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及张死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：李

_年09月23日

赔偿仲裁申请书集锦篇15

申请人：王，男，_年5月11出生，汉族，__市__区__公司职工，住__市__区__街道楼单元号，电话：

被申请人：__市有限责任公司

地址：__市__区_街道号

法定代表人：李职务：董事长

电话：邮编：

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_年__月__日已审理完结，下达了[]_法民初字第号民事判决书，并于_年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市_有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

__市__区人民法院

申请人：王

_年__月__日

附件：__人民法院民事判决书1份

赔偿仲裁申请书集锦篇16

请人：谢仕_(又名谢_)，男，汉族，1__年9月21日出生，__省__县人。住__省__县__镇人民政府旁。联系电话：1_9,1

被申请人：__省金沙县水泥厂。住所地：__省金沙县小河村。

法定代表人：王开_，该厂负责人。电话：13_8

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算住院99天)2970元、住院护理费(按__省服务行业工资标准61.79元/天计算99天2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费1_00元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢仕_系被申请人金沙县水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。_0年2月8日上午9时许，申请人谢仕_被临时安排到金沙县_心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕_在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕_被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕_出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于_1年7月18日将申请人之伤认定为工伤。对于该工伤认定，被