高通量血液透析与高容量血液滤过的

关于高通量血液透析与高容量血液滤过的小分子物质（<500Da）氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180第2页,共43页，2024年2月25日，星期天中分子物质（500-50000Da之间）多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor

39000-225000

第3页,共43页，2024年2月25日，星期天大分子物质（>50000Da）前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000

第4页,共43页，2024年2月25日，星期天各种净化技术对炎症因子的清除范围

血脂蛋白化学毒素胆红素维生素尿素氮肌酐糖水电解质水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质

大分子中分子小分子血浆置换吸附疗法双重过滤灌流血滤血透第5页,共43页，2024年2月25日，星期天高通量血液透析与高容量血液滤过的临床应用背景相关概念具备的条件临床应用的优缺点结论第6页,共43页，2024年2月25日，星期天2001年2002年307003386037534511204135045650650741181022005年2003年2004年2006年2007年2008年中国终末期肾病维持性血液透析治疗人数肾脏替代治疗HFHD产生背景第7页,共43页，2024年2月25日，星期天中国ESRD患病率预测HFHD产生背景第8页,共43页，2024年2月25日，星期天血液透析患者面临的问题传统的低通量血液透析不能清除如β2-MG、iPTH等中大分子毒性物质，而目前采用HF、HDF等方法清除，则需要特殊装置及大量置换液，同时费用增加，因此受到限制。Low-FluxHigh-FluxHFHDHDHDFHFHD产生背景第9页,共43页，2024年2月25日，星期天高容量血液滤过（HVHF）高容量血液滤过的产生背景尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起“自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。第10页,共43页，2024年2月25日，星期天两者共用“体液毒素理论”来解释，推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种新方式。HVHF产生背景第11页,共43页，2024年2月25日，星期天HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究内毒素引起休克猪模型，30’内输入内毒素0.5mg/kg，240’后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。高容量血液滤过的动物模型输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换液6L/hr与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤，血液通过滤过器）对比研究，HVHF4小时后引起的血流动力学变化，显示该模型做HVHF对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。HVHF产生背景第12页,共43页，2024年2月25日，星期天从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引起的败血症状态相似。推测HVHF排除了可溶性毒性物质，这些物质能引起明显的生物学效应。作者又研究HVHF对再灌注损伤模型（夹住肠系膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明HVHF明显减轻内脏组织损伤。HVHF产生背景第13页,共43页，2024年2月25日，星期天严重脓毒血症的治疗早期,抗生素治疗早期,液体复苏和心血管复苏病原学治疗低剂量皮质类固醇控制血糖活化的蛋白CCRRT高容量血液滤过（HVHF）HVHF产生背景第14页,共43页，2024年2月25日，星期天高通量血液透析（HFHD）:用高通量血液滤器在容量控制的血液透机上进行常规血液透析的一种技术，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶质，若同时提高血液和透析液流速，透析效果会进一步提高。弥散：溶质依靠浓度梯度差从浓度高向浓度低的部位运动。与膜的厚度、孔径、透析膜两侧溶质梯度差、及溶质分子量大小、形状有关。高通量透析器：膜孔径较大、膜较薄，能部分清除低分子蛋白质。低通量透析器：由于膜孔径较小，对低分子蛋白质弥散清除能力较差。第15页,共43页，2024年2月25日，星期天是在常规血液滤过和连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗基础上衍生出的一种大剂量治疗模式通过增加置换液的输入量进一步提高对大、中分子溶质的对流清除作用可以说HVHF与CVVH的差别就在于置换液的量及选择高通量（生物相容性、血液相容性好的滤器）的滤器高容量血液滤（HVHF）

CVVH置换液量与CVVH区别第16页,共43页，2024年2月25日，星期天高容量血液滤过溶质清除机制对流：当水分子在静水压或渗透压的驱动下通过半透膜时发生超滤，溶质随水分子等浓度通过膜孔而得到清除。相关因素：膜孔径、溶质分子量相关，此外还与水清除量相关。若增加清除率，必须增加水份的超滤量。吸附：通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物。相关因素：吸附量及蛋白种类与透析膜的材料、结构和亲水性相关。大分子蛋白质如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF-α）、多肽、白介素-6（IL-6)、和β2-MG的清除与高通量透析器的吸附作用有关。（聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA)、AN69膜吸附能力最强）

第17页,共43页，2024年2月25日，星期天具备条件HFHDHVHF1、连接方式分为前、后稀释2、置换液入血3、对流（压力梯度）清除溶质4、TMP影响大滤器、血管通路治疗方式合成膜高通量透析器（生物相容性及血液相容性好）高通量血液透析器透析器膜面积1.5-1.8m2KUF>20ml/h.mmHgβ2-MG清除率>20ml/min血管途径：至少QB>300ml/min，安全血管途径是中心静脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。1、连接方式不一样；2、透析液走膜外，不入血3、浓度梯度清除小分子物质4、TMP影响较小第18页,共43页，2024年2月25日，星期天膜材料与血液接触后的生物反应模式图激活修饰的补体通道产生

C5a,C3a以及过敏毒素激活XII因子激活缓激肽释放酶释放缓激肽低血压肥大细胞中性粒细胞粘附受体LTB4

IL-1,TNFPG等单核细胞血小板血管舒张,支气管收缩

β2-微球蛋白低血压,发热释放组胺,白细胞三烯血小板减少症第19页,共43页，2024年2月25日，星期天相对分子量＜500代表物质有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水溶性化合物蛋白质结合化合物中分子化合物相对分子量＞500代表物质有β2-MG瘦素等；常规透析清除速率远小于其产生速率大多相对分子量小代表物质有同型半胱氨酸、酚类等；大多数透析手段难以清除。尿毒症毒素肾脏替代治疗第20页,共43页，2024年2月25日，星期天尿毒症毒素相关并发症甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化β2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症瘦素营养不良终末氧化蛋白产物动脉粥样硬化终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨酸心血管并发症肾素、血管紧张素顽固性高血压白细胞介素、CRP微炎症状态甲酚、对甲酚肝细胞毒性吲哚肾小球硬化马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常肾脏替代治疗第21页,共43页，2024年2月25日，星期天选择高通量血液透析的益处1、延迟透析β2-MG相关淀粉样变性β2-MG是一种低分子蛋白，分子量11800，HD患者肾脏无法清除β2-MG，体内浓度较正常人高近50倍，它在透析患者体内的蓄积是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。近年许多作者将透析后β2-MG的下降作为评估透析充分性的指标，低通量透析器对β2-MG的清除几乎为零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平反而升高，通过活化补体和白细胞刺激β2-MG的合成和或释放。

第22页,共43页，2024年2月25日，星期天选择高通量血液透析的益处2.高通量血液透析对甲状旁腺激素水平及骨代谢的影响龚德华等发现HFHD透析组患者血PTH水平显著低于LFHD组；透析后较LFHD组更有效降低血磷及升高血钙，相关性分析，与PTH水平关系密切。骨活检显示：类骨面积及成骨细胞数显著减少（P<0.05）破骨细胞数、吸收腔面积、骨形成率、骨矿化时间等指标得到明显改善，但因个体之间差异较大，两组之间比较无统计学差异。研究提出：HFHD对高转换型骨病的改善是显而易见的，如果临床广泛采用HFHD方式，有可能会明显降低肾性骨病的发生率。

龚德华等.肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10（2）:317第23页,共43页，2024年2月25日，星期天选择高通量血液透析的益处3.保护残余肾功能

残余肾功能对HD患者得的液体平衡、营养状况、血红蛋白水平、β2-MG相关的淀粉样变发生和维持良好得生活质量具有重要作用。Hartman等：观察聚砜膜（高通量）、醋酸纤维膜（低通量）对HD患者Ccr的影响。1年后发现，HFD者Ccr下降低于LFD者。结论：高通量生物相容性透析膜有助于保护残肾功能，低通量非生物相容性透析膜不利于保护残肾功能。第24页,共43页，2024年2月25日，星期天选择高通量血液透析的益处4.高通量血液透析与对脂类代谢

HFHD可以改善透析患者的脂质代谢紊乱原因：1.HDF清除了循环中抑制脂蛋白酯酶活性的物质。

2.良好的生物相容性减少了脂质水解酶抑制物产生。第25页,共43页，2024年2月25日，星期天高通量透析:减少炎症反应生物不相容激活IL-1,IL-6,TNF

氧化应激AGEs白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰脂蛋白Β2-M产生心血管疾病血管病变淀粉样变性死亡率补体激活InflammationOxidativeStressESRD释放活性炎症介质单核细胞激活细胞因子慢性刺激免疫反应炎症炎症急性期反应性蛋白急性炎症反应123内毒素第26页,共43页，2024年2月25日，星期天选择高通量血液透析的益处6.高通量血液透析改善营养状态低通量透析膜诱导HD患者炎症反应，直接影响血清白蛋白、前白蛋白、胰岛素样生长因子等营养指标，当改用高通量透析膜时，蛋白质的分解代谢得到改善。营养不良是加快HD患者死亡的独立危险因素。Marcus等：从LFD改为HFHD对营养状况的影响

HFHD8个月后ALB显著增加（p<0.01）Tayeb等（2000年）：用生物相容性差的透析膜后改为生物相容性较好的透析膜，低蛋白血症患者血清ALB显著升高（p<0.01）第27页,共43页，2024年2月25日，星期天高通量血液透析的临床益处7.对死亡率的影响Hormberger等：HFHD死亡率低于LFD

可能原因⑴透析剂量有增加⑵中分子物质清除更好⑶HFHD透析膜生物相容性好Koda等:从LFD到HFHD，死亡率相对危险及腕管综合征发生率均相对降低目前至少8项研究证实：HFHD可降低患者死亡率第28页,共43页，2024年2月25日，星期天HFHD的不足之处1、致热原进入血液严重：致热原反应败血症轻者：微炎症状态预防：切勿使用过期的耗材如2LNS等，注意液体配置的无菌操作，定期检测2LNS内毒素含量是否超标。2、营养物质丢失可溶性维生素、微量元素、白蛋白、小分子多肽应注意补充以上物质3、对药物动力学的影响高通量透析对药物的清除率与药物的理化特性和膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物第29页,共43页，2024年2月25日，星期天作者动物模型治疗量主要结果Lee金葡菌感染猪133ml/kg.h存活率显著提高，但动脉压不受影响Grootendorst内毒素休克猪162ml/kg.h清除炎症介质和MDS，动脉压升高，CO和右室射血分数增加Grootendorst小肠缺血再灌注猪107ml/kg.h动脉压升高，心功能改善,小肠损伤减轻，24h存活率提高Rogiers急性内毒素休克狗214ml/kg.h增加心输出量扩张肺动脉血流动力学改善高容量血液滤过(HVHF)-实验研究第30页,共43页，2024年2月25日，星期天CVVH/HVHF与胰腺炎动物实验YakebasEetalKidneyInt2002;62:1806-18对照组晚期CVVH,不更换滤器,20mL/kg/h早期CVVH,不更换滤器,20mL/kg/h晚期CVVH,更换滤器,20mL/kg/h早期CVVH,更换滤器,20mL/kg/h晚期CVVH,更换滤器,100mL/kg/h早期CVVH,更换滤器,100mL/kg/h第31页,共43页，2024年2月25日，星期天胰腺炎动物试验中HVHF对存活率的影响WangHetal.WorldJGastroenterol2005;11:127-131Survival%第32页,共43页，2024年2月25日，星期天HVHF对升压药剂量的影响Bellomoetal.KidneyInt,98.53(s66):182第33页,共43页，2024年2月25日，星期天HVHF与CVVH治疗期间对去甲肾上腺素需求的变化变化率（

g/min)P<0.02Bellomoetal.IntCareMed2001第34页,共43页，2024年2月25日，星期天高容量血液滤过及标准血液滤过对升压药剂量的影响Coleetal,IntensiveCareMed2001TimeinHourspg.min-1HVHF+washoutCWH+washout第35页,共43页，2024年2月25日，星期天HVHF与CVVH相比显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少增加炎症介质的清除量在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力第36页,共43页，2024年2月25日，星期天Bommel等

CVVH通过对流或吸咐可以清除细胞和细胞抑制因子CVVH(12L/d)

血浆细胞因子水平、血流动力学和血气不变HVHF(75L/d)降低血浆细胞因子和细胞抑制因子HVHF与CVVH相比第37页,共43页，2024年2月25日，星期天Lange等

HVHF增加溶质清除率丁峰等

HVHF12h后血浆IL-1

、TNF