血库管理手册

PAGE4/30 血库管理手册XX市人民医院2024年3月XX市人民医院血库管理手册11/61目录TOC\o"1-1"\h\u第一部分输血管理制度 3一XX市人民医院临床用血管理办法 4二.临床用血委员会职责与工作制度 9三血库岗位职责 11四血库工作制度 13五血液储存、发放和输血核对制度 14六临床用血申请管理制度 17七临床用血和无偿献血知识培训制度 19八自体输血管理制度 20九临床用血评价及公示制度 22十输血不良反应登记和报告制度 23十一实验室生物安全防护制度 25十二输血不良事件、差错登记处理制度 28十三污物处理制度 29十四血液报废制度 30十五仪器管理制度 31十六各种记录管理及保存制度 32十七试剂和耗材管理制度 33十八稀有血型、不规则抗体阳性、配血不相合报告制度 34十九紧急抢救非同型输注管理制度 35二十血液库存预警管理制度 37二十一血库工作人员准入和能力评估制度 38二十二用血费用直免、“用血服务不用跑”制度 39二十三临床常见的输血反应处理预案及点评制度 43二十四输血适应症管理制度 46二十五.关于输血前五项检验间隔时间的原则规定 55二十六.血液的保养以及血袋的处理 56第二部分输血应急预案 57一应急用血预案 58二血库关键设备发生故障时应急预案 60第一部分输血管理制度一XX市人民医院临床用血管理办法第一章总则一、为加强临床用血管理,推进临床科学合理用血,保护血液资源,保障临床用血安全和医疗质量,依据《中华人民共和国献血法》、《浙江省实施〈中华人民共和国献血法〉办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《浙江省医疗机构血库和血库基本建设规范（试行）》、《关于下发〈浙江省医疗机构临床用血验收标准（试行）的通知〉》，制定本办法。二、医院将临床用血管理作为医疗质量管理的重要内容，不断完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。第二章组织与职责三、医院法定代表人为临床用血管理第一责任人。医院成立临床用血管理委员会负责临床合理用血管理工作。临床用血管理委员会主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务科、血库、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室、信息科等部门负责人组成。医务科、血库共同负责临床合理用血日常管理工作。四、临床用血管理委员会职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本院临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医院交办的有关临床用血的其他任务。五、医院根据临床用血需求设置血库，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。六、血库主要职责（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医院交办的有关临床用血的其他任务。第三章血库储血、配血、发血管理七、按《医疗机构临床用血管理办法》，建立并完善血库管理制度和工作规范，并保证落实。八、严格按上级卫生行政部门的规定，使用卫生行政部门指定血站提供的血液。从血站调配的血液，未经省级卫生行政部门核准，不得用于科研。医院积极配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。九、每年年初，依据上一年度临床用血情况科学制定下一年度临床用血计划。十、血库通过输血管理软件对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警进行有效管理，确保储血冰箱、血液转运箱、血小板转运箱等血液存储、转运设备正常，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。十一、血液入库前，血库工作人员需认真对血袋标签进行核对。将符合国家有关标准和要求的血液入库，按顺序保存好血站发血清单，通过血站联网或手工扫描两种方式将血液制品登记到血库输血管理系统。十二、血袋标签核对的主要内容是：（一）血站的名称；（二）献血编号或者条形码、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；（五）有效期及时间；（六）储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。十三、按血液成分类别，将血液分别储存于不同专用医用血液冷藏箱：冷藏箱内分四层，分别设置A、B、O、AB四种血型标识，对应相应的成份血储存位置，按有效期短长由外到里摆放。禁止将血袋标签不合格的血液入库。十四、红悬储存温度控制在2～6℃，血浆（冷沉淀）储存温度控制在零下20℃以下、血小板的储存温度控制在20～24℃，储血保管班次按规定做好24小时温度记录。十五、储血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；储血冰箱内和储血室空气培养每月一次。十六、血库工作人员从事输血相容性检测（血型鉴定、不规则抗体检测和交叉配血试验），两人值班时由两人互相核对，两人复核；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写输血容性检测结果。十七、血库发血时，需与领血的医务人员共同核对，双方核对无误后，予以发血。禁止非医务人员到血库领血。第四章临床用血管理十八、临床医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。十九、常规用血，临床医师需依据临床用血分级申请管理制度合理申请血液，按《临床输血技术规范》要求内容将《临床用血申请单》填写完整，连同受血者血样于预定用血日前送交血库。血库对《临床用血申请单》的分级申请、规范填写进行审核。对不符合要求的《临床用血申请单》和血样退回，并说明原因。二十、临床用血分级申请管理主要包括以下条款。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。二十一、在输血治疗前，主管医师需向患者或其近亲属说明输血的目的、方式和风险，共同签署《输血治疗知情同意书》并存入病历。一般医生告知时间在前，患者做出决定时间在后，相应签署时间精确到分。紧急输血，且不能取得患者或其近亲属意见的，经医院负责人或受权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。二十二、根据医院现状，在手术室开展血体输血技术，以手术室为主体、血库参与，动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高合理用血水平，提高输血治疗效果和安全性。二十三、临床科室应根据《临床输血技术规范》制定合理合规的输血指征，主治（管）医师应严格掌握各类成分血的使用指征，不得浪费和滥用血液。二十四、医院及临床科室应将无偿献血纳入健康教育内容，积极主动向患者、家属及社会广泛宣传，鼓励健康适龄公民自愿参加无偿献血，提升群众对无偿献血的知晓度和参与度。二十五、临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，并做好观察和记录；救治之后查明原因，必要时请血库协助，依据用血不良事件监测报告制度向医务科报告。二十六、临床用血管理委员会制定临床应急用血工作预案，血库制定仪器设备故障应急预案，保障突发事件时临床应急用血。二十七、各科室按临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。临床医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。二十八、建立培训制度，每年开展全院性临床科学合理用血的教育和培训至少1次，并纳入新进人员岗前培训，由医教科备案。二十九、建立临床科室和医师用血评价及公示制度，每季度对临床科室用血情况进行公示，每季度对临床医师合理用血进行评价并反馈。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为血库工作的考核指标。处罚三十、对临床用血各环节有下列情形之一的，视情节严重程度和所造成后果的不同给予相应的处罚。未认真核对血袋标签，将不合格的血液入库的。未认真核对，致输血相容性检测发生差错的。未认真核对，将血液错输给其他人的。造成其他用血差错的责任人或相关人员。附则三十一、本办法自2024年3月1日起施行。二.临床用血委员会职责与工作制度（一）临床用血委员会职责1、在院长或分管院长领导下，认真贯彻《中华人民共和国献血法》、《浙江省实施〈中华人民共和国献血法〉办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《浙江省医疗机构血库和血库基本建设规范（试行）》、《关于下发〈浙江省医疗机构临床用血验收标准（试行）的通知〉》等临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本院临床用血管理的规章制度并监督实施。2、建立覆盖所开展的输血业务所有过程的质量管理体系，对临床输血全过程实施监督，指导临床科学合理用血并严防责任事故发生。3、制定各输血岗位职责，明确责任，对输血相关责任事件进行分析、讨论，并作出处理意见。4、负责审批血库制定的医院临床用血计划。5、评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。6、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。7、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效；每季度对临床各科室用血情况进行公示，每季度按输血申请单审核医生对临床用血的合理性进行评价并反馈。8、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。9、制定措施，预防和控制经血液途径传播的疾病。10、指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。11、制定继续教育和岗位培训计划，每年开展全院性临床科学合理用血的教育和培训至少1次，并纳入新进人员岗前培训，由医教科备案。12、开展无偿献血的宣传与教育，规范医院互助献血管理与流程。13、每半年组织召开一次医院临床输血管理工作会议，认真疏理输血管理工作存在的问题，制订整改方案。对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。14、承担医院交办的有关临床用血的其他任务。（二）临床用血委员会工作制度1、医务科负责全院临床输血管理，对临床输血管理质量进行评价、考核、公示与通报，提出工作持续改进措施并监督实施效果；监督执行紧急用血审批制度。协调血库与各科室有关输血工作事宜，对超出医院范围的紧急问题及时与卫生行政主管部门沟通。2、血库承担医院临床输血与管理的培训与指导，血液的申领及发放，临床合理输血监督与检查并报医务科审核；向医务科上报每月用血统计报表及临床用血过程中不规范情况。制订专业技术人员继续教育和岗位培训计划，采取多种形式，每年1-2次对全院医护人员进行院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员输血和管理水平；努力提高工作人员业务素质和职业道德。3、护理部负责对临床输血全过程中护理质量控制考核、监督，并进行工作持续改进；4、院感科负责血液贮存环境的卫生学监测、考核与监督实施。5、不定期组织召开输血管理交流会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持；6、每半年组织召开一次医院输血管理工作总结会，总结本年度医院临床用血情况并布置来年计划，总结经验，吸取教训并向医院提出合理性建议。7、闭会期间，医务科负责执行输血管理委员会的各项决议和日常事务。XX市人民医院血库管理手册PAGE13/61三血库岗位职责（一）血库主任职责1、在院长的领导下，负责本血库的输血检验、教学、行政管理工作。2、制定本血库工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、督促本血库各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程、做好登记、统计和消毒隔离制度、正确做好血型鉴定、不规则抗体检查与交叉配血试验，保证输血安全。4、参加部分疑难输血检验讨论工作，并检查科内的输血检测质量状况，开展室内质量控制和室间质量评价工作。5、负责本血库人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。6、确定本血库人员轮换和值班方案。7、制定本血库科研规划，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。8、常与临床科室联系，征求意见，改进工作。9、副主任协助主任负责相应的工作。10、输血组长（质量主管）主持日常工作，主要事项报主任批准后执行。（二）输血组组长（质量主管）职责1、在科主任领导下，负责指导本血库的输血检验、教学与科研工作。2、参加输血检验工作，并监督检查科内的输血检验业务，解决业务上较复杂疑难问题。3、开展科研，担负教学工作，指导进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。4、协助科主任制定科研规划，督促实施。学习使用国内外新技术，不断改进各项检验方法。5、指导或参加血型的鉴定、不规则抗体检测、交叉配血试验和发血工作。做好临床用血开源节流，计划用血与输血会诊工作。向患者家属宣传输血可能发生的不良反应与输血后传播病毒性疾病的基本知识。大力倡导自体输血，家属互助献血。（三）技师（检验技师）职责1、在科主任领导与输血组组长指导下进行工作。2、督促检查各项规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。3、经常检查血液质量，做好血液的储备工作。4、参加血型的鉴定、不规则抗体检测、交叉配血试验和发血工作。做好临床用血开源节流、计划用血工作，向患者家属宣传输血可能发生的不良反应与输血后传播病毒性疾病的基本知识。5、负责药品器材请领和管理。6、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要，开展科学研究工作。7、领导血库人员的业务学习，搞好进修、实习人员的培训，检查或填写血库各项登记、统计。（四）技士职责1、在血库上级技师指导下进行工作。2、负责血型的鉴定、不规则抗体检测、交叉配血试验和发血工作，严格遵守查对制度，严防差错事故。3、负责冰箱的管理，血液的储备，血液质量的鉴定。4、负责药品器材及其它物品的保管工作。5、负责无菌室的消毒工作，并定期鉴定室内的无菌情况。6、负责输血器具的清洗和消毒工作。7、负责填写血库各项登记、统计。XX市人民医院血库管理手册PAGE34/61四血库工作制度血库工作人员必须以高度的责任心，以认真负责的工作态度，严格按照规章制度做好血库的各项工作。（一）接受输血申请及标本时，应认真详细地核对受血者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、血型、用血量、用血时间、既往输血史、妊娠史等情况，标本条形码与申请单条形码是否一致。（二）危急、危重病人应优先处理，优先供给。（三）发血时，严格执行查对制度，并及时记帐、登记。发血同时给临床医务人员随带交叉配血报告单。（四）血液及成份血必须严格检查，如有任何问题或异常情况一律不得出库。（五）交叉配血试验，应严格按操作规程进行。1、试验前再次认真检查受血者输血申请单及标本是否符合要求。2、每次交叉配血必须正、反定型法复查受血者血型，并进行不完全抗体筛查。3、对所有红细胞申请均应用盐水交叉及凝聚胺配血，并严格执行操作规程。4、及时、准确填写或打印交叉配血报告单。（六）安排用血时，应执行先储先用，成份血优先的原则，避免血液超过有效保存期。（七）每次交叉试验结束后，及时整理所有物品，保持工作台面的整洁。（八）贮血不足时，应积极设法解决，如有问题应及时报告血库主任，同时通知相关用血科室。（九）按时检查血液的质量，发现问题及时处理，并报告科主任。（十）负责本科的安全保卫工作，作好储血冰箱、融浆机、离心机及门窗等的检查，特别对储血冰箱要格外注意，24小时检查温度是否符合要求，检查冰箱的警报系统是否正常。显示异常情况及时采取措施，并向有关人员报告。（十一）负责值班时间清洁卫生工作，及时做好整理登记及次日准备工作。XX市人民医院血库管理手册五血液储存、发放和输血核对制度为保证血液质量和临床用血安全，依据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结合我院实际，制定血液储存、发放和输血核对制度。（一）血液储存1、血液入库储存前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、血液外观、血袋密封及包装、血袋标签是否合格。血袋标签核对的内容包括血站的名称，血袋编号或条形码、血型，血液品种、容量，采血日期、制备日期、失效日期，贮存条件等。禁止将血袋标签不合格的血液入库。2、血液验收合格并核对无误后，按不同品种的储存要求存放到相应的储血设施中。红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃，血浆（冷沉淀）储存温度控制在零下20℃以下。3、储血冰箱内由上到下四层分别设置A、B、O、AB四型标识，按不同血型将红细胞、血浆、冷沉淀分别存放到相应冰箱的不同层内。存放时按失效期短长由外到里摆放。红细胞悬液每天在8时、16时分别翻身一次。4、血液库存预警：一般A、B型红细胞悬液最低库存不低于1.5U，O型红细胞悬液不低于3U，AB红细胞悬液不常规备血，血浆最低库存为每种血型1000ml。低于此库存要及时备血，备血困难时，要及时报告血库主任和医务科。根据不同阶段的用血情况，可由医务科对血液最低库存进行动态调整。5、储血保管人员应当做好血液储藏冰箱温度的24小时监测记录，防止冰箱及监控设施故障。6、储血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；储血冰箱内和储血室空气培养每月一次。储血环境监测结果应当符合卫生标准和要求（无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3为合格)。二、血液发放1、交叉配血合格后，由血库工作人员电话通知临床医务人员，由临床医务人员持能够证明受血者身份的凭据（如已交费的记账单或填写完整的取血单或取血专用处方笺)，并携带符合血液转运要求的容器（如血液转运箱）到血库窗口取血。《交叉配血报告单》随血液出库同时发放给临床医务人员。2、发血者与取血者双方必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，双方共同签名方可发出血液。三查七对一确认内容：一查患者血标本，二查献血者血标本、血袋上标签，三查交叉配血报告单；一对血型，二对姓名，三对性别，四对床号，五对病案号，六对《临床输血申请单》，七对诊断；最后确认患者血型、所发血液血型与交叉配血报告单上的血型是否一致。4、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出（八不发）：1）标签破损、字迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块：4）血浆呈乳糜状或暗灰色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7）红细胞层呈紫红色；8）过期或其他须查证的情况。5、血库工作人员应按照血液失效日期的先后次序，优先使用失效日期近的血液，临床医护人员不应拒领。三、输血核对制度1、输血前由两名医护人员核对交又配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液是否有凝块，颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、门急诊号、住院号/病室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用标准输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，严禁血液长时间放在室温下或置于无温度监控的冰箱中。除手术室、急诊室、监护室外原则上逐袋领取。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次。5、有多种血液成分需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最好采用双头输血器，当血小板快要输完时，将30ml左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。6、输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的15分钟内要慢，不超过20滴/min，然后再根据病情和年龄调整输注速度。7、全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血要求4小时内输注完毕。一袋血4小时内未输注完毕应废弃。8、浓缩血小板在取回后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。9、新鲜冰冻血浆及冷沉淀在融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。10、对输血患者的监测应在输血开始前、输血开始时、输血开始后15分钟、输血过程中每小时、输血结束后4小时对患者进行监测并记录。监测指标包括患者的一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。11、输血完毕应认真做好护理记录，医护人员将输血记录单、交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。12、对有输血不良反应的患者，应督促经治医师逐项填写《输血不良反应回报单》，并返回血库保存，血库每月统计上报医务科。六临床用血申请管理制度1、申请用血时应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,逐项填写《临床输血申请单》，根据同一患者一天申请的备血量，按规定经上级审核、核准或批准后，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。不接受通过电话或口头等方式备血。2、临床用血申请、审核、核准与批准。1）同一患者一天申请备血量少于800m1的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2）同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。4）以上规定不适用于急救用血。3、决定输血治疗前，申请输血医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。4、亲友互助献血由经治医务人员对患者家属、亲友进行动员，到指定采血点献血。献血完成后，凭献血证（或电子献血证）到血库登记，血库凭互助用血献血登记表到血站申请领血。5、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好条形码的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样，连同输血申请单，送交血库。6、手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术，由麻醉科医师负责实施。7、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。8、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和血库人员共同实施。9、申请单上要写明预定用血时间，非急救病人用血需提前一天备血。新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送检验科与血站联系；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。10、急救用血须在申请医师填写《医疗机构临床急救用血审批单》后汇报医务科科长（副科长）或总值班，征得同意并签名盖章后才能前往血站领血。11、备用血以三天为限，逾期无效，需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。12、临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。13、以上未尽事宜，以临床《输血技术规范》为准。七临床用血和无偿献血知识培训制度依据《医疗机构临床用血管理办法》(2019)第二十九条（医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。）制定本制度。培训对象1）本院全体医务人员每年至少1次。2）新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训1次。3）医院组织的临床用血和无偿献血知识培训，进修生、实习学生均要求参加。2、培训内容1）《中华人民共和国献血法》、《浙江省实施〈中华人民共和国献血法〉办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《浙江省医疗机构血库和血库基本建设规范（试行）》、《关于下发〈浙江省医疗机构临床用血验收标准（试行）的通知〉》等法规、规范。2）临床用血行业标准，新知识、新技术。3）成分输血及合理用血的知识。4）自体输血及血液保护知识。5）无偿献血的益目的和意义。3、培训方式及培训时间1）专家讲座，每年由临床用血管理委员会组织培训不少于1次。2）微信群、钉钉群上传学习材料，各临床科室组织医务人员利用“科室例会”时间或业余时间自学，每季度不少于1次。3）参加各级卫生行政部门或行业学会组织的培训，血库骨干和临床重点科室、医务科管理人员参加后回院传达学习。八自体输血管理制度依据《医疗机构临床用血管理办法》(2019)第二十二条（医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。）制定本制度。1、自体输血的方法包括储存式自体输血（血库负责）、急性等容血液稀释(ANH)及回收式自体输血（麻醉科负责）。本院目前只开展急性等容血液稀释(ANH)及回收式自体输血，本制度仅针对急性等容血液稀释(ANH)及回收式自体输血。1）急性等容血液稀释：一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成分丢失减少，然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者。①患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（血细胞比容≥0.33)，估计术中有大量失血，可以考虑进行急性等容血液稀释。②手术需要降低血液黏稠度，改善微循环灌流时，也可采用。③血液稀释程度，一般使血细胞比容不低于0.25。④术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、血细胞比容和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。⑤下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白＜100gL，低蛋白血症，凝血功能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。2）回收式自体输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。以下情况为回收血禁忌证：血液流出血管外超过6小时：怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染：怀疑流出的血液含有癌细胞：流出的血液严重溶血。2、自体输血的申请1）自体输血应由患者主治医师在取得患者的同意下，向麻醉科提出申请。2）麻醉科医师在确认患者的情况符合自体输血的条件后，方可进行。3）自体输血除交叉配血外，其他操作及标准应严格按照异体输血标准进行。3、采血环境应在符合国家相关规定的情况下进行。采血间隔应由血库医师同患者的主治医师视病情而确定。4、自身血液的保存1）自体输血采集的血液要有专用储血冰箱保存，设立专门的自身储血空间。2）自身储血血袋有明确详细标记，醒目的标签，明确自体输血特殊标记。3）自身血液储存冰箱温度及细菌标准应符合储血冰箱标准。5、血液的回输1）血液回输前，首先检查血液的外观是否符合要求，以及保存日期，严防过期失效血输入患者体内。2）血液回输时，要严密观察患者，如一旦发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查明原因，对症处理。3）未输完的血液，要以妥善的方式处理掉，并有医疗文字记录。6、自体输血可能出现的不良反应1）手术前采血可能使患者血容量减少，出现贫血症状。2）手术前采血可能出现一些不良反应，如晕针。3）采血时，保养液与血液未充分混合，出现血液斑块，影响回输血量或血液报废。4）血液在保存中可能出现溶血或污染，导致血液报废。5）手术推迟或取消导致血液报废。7、自体输血考核管理鼓励临床科室对符合条件的患者开展自体输血，医院将自体输血纳入科室目标管理考核，每年对应用自体输血技术成效显著的科室进行表彰奖励。九临床用血评价及公示制度依据《医疗机构临床用血管理办法》(2019)第三十条（医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。）制定本制度。临床用血评价内容1）临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应证，严格掌握各类成分血的使用指征，不得浪费和滥用血液。2）临床医师应依据患者的检查结果、实际临床表现，在输血前对患者输血的必要性进行评估，并作好记录存入病历。3）临床医师应在患者输血治疗后48小时内完成疗效评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等，并作好记录存入病历。2、各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。3、医务科主持、血库参与，每季度对医师临床用血的合理性进行评价，并汇总到科室，对科室临床用血情况进行考核。临床用血公示：由血库对各临床科室每月临床用血情况进行统计；报医务科后，由医务科审核并盖章后进行公示。5、医务科对临床合理用血的评价用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定，并纳入科室、个人的业绩考核。对出现突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。6、对评价、公示结果有异议者可在公示一周内向医务科提出。十输血不良反应登记和报告制度依据《医疗机构临床用血管理办法》(2019)第二十五条（医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。）制定本制度。1、输血不良反应，俗称输血反应，是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的症状和体征。在输血过程中和输血24小时内发生的为即发反应，在输血后几天甚至几个月发生者为迟发反应。2、血库工作人员需在交叉配血后将受血者和献血者的血标本用试管盖盖紧，在2-8℃至少保存7天。以便在患者发生输血不良反应后，可对保存的受血者和献血者的血标本进行复核，排除交叉配血不合等方面原因。3、输血治疗时，临床医师应向患者或其家用属说明输血目的及可能会产生输血不良反应和经血传播的疾病，征得家属或病人同意并签订输血治疗知情同意书，输血治疗知情同意书必须与病历同时存档。4、输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录，填写《输血不良反应反馈单》，严重输血不良反应要及时向血库及医务科报告，医务科对输血不良反应进行点评分析。5、输血结束后若有输血不良反应，护士应作记录反映情况，并将原袋余血妥善保管，直至查明原因。护士还应将输血有关化验单存入病历中永久保存。6、如发现输血不良反应经确认后上报至医务科，医务科应及时与采供血机构的业务科室联系，必要时向卫生行政部门报告，以便查找献血者的检查资料并追踪献血者。及时填写《输血不良反应反馈单》。7、经卫生行政部门调查，如未发现采供血机构违反国家的有关规定，则由医务科或卫生行政部门向病人家属作必要的解释。属责任事故则按《医疗事故处理办法》有关规定处理。附输血不良反应处理流程与应急预案简要图

输不良反应如发热,过敏,溶血等↓立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水↓报告医生↓遵医嘱给药，严密观察病情变化，做好记录↓上报血库，填写输血不良反应反馈单，（重大输不良反应及时汇报生在护士长，由科室汇报医务科/总值班）↓怀疑严重输血不良反应（溶血反应）时，抽取患者血样送往血库，保留血袋及输血器，必要时医务科/总值班、血库、临床医生及患方四方对血袋及输血器封存、检验。↓血库组织人员进行调查、化验、分析，在输血不良反应反馈单上填写调查分析结果↓向临床医生反馈调查分析结果，（重大输血不良反应及时反馈医务科/总值此)↓存档反馈单，必要时把复印件上交医务科↓总结改进十一实验室生物安全防护制度实验室的设计与建造

1.1实验室应使用门禁系统。

1.2每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处。

1.3实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯，地面应防滑、无缝隙。

1.4实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。

1.5实验室中的柜台应牢固，各种柜台和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁，实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物。

1.6应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理.

1.7应有专门放置生物废弃物的容器。

1.8必要时应设置洗眼装置。

1.9实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。

1.10实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。

1.11安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。

2、实验室安全设备及个体防护

2.1实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。

2.2当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。

2.3在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如休息室、图书馆、门房)时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。

2.4可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。脱掉手套后，要洗手。

2.5可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。3、实验室安全制度建设和操作

3.1实验室入口须贴上生物危险标志，注明生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。

3.2禁止非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

3.3禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

3.4接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。

3.5以移液器吸取液体，禁止口吸。

3.6使用尖锐器具时注意安全操作规程。

3.7按照实验室安全规程操作，降低气溶胶溅出的产生。

3.8每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

3.9所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。

3.10如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等)。

3.11必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理。

3.12生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

3.13工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。

3.14实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。

3.15人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。

4、实验室生物安全操作规程

1工作过程中禁止非工作人员进入实验室。

2接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。

3禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化装及存储事物。

4使用机械移液器吸取液体，禁止用口吸。

5采血时工作人员应戴口罩、帽子、手套，对患者应做到一人一针一垫一止血带。

6尖锐器具安全操作，禁止用手处理破碎的玻璃器具，使用塑料器材代替玻璃器材，用过的针头禁止折弯、剪断、折断、重新盖帽，禁止用手直接从注射器取下，用过的针头必须直接放入防穿透的容器中，非一次性利器必须放入厚壁容器中并运送到特定区域消毒，最好进行高压消毒。

7按照实验室安全规程操作，采用密闭容器装标本，降低标本的溅出和气溶胶的产生。

8每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

9组织液、体液及其它具有潜在危险性的废弃物须放在防漏的容器中储存、运输、消毒、灭菌。在运出实验室前须进行灭活（如高压）。需运出实验室的灭活物品必须放在专用密闭容器内。

10实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。

11工作人员应接受必要的免疫接种和检测（如乙肝疫苗、卡介苗等）。必要时收集从事危险性工作人员的本底血清。

12人员暴露于感染性物质时，及时向实验室负责人汇报，并记录事故经过和处理方案。

13禁止将无关动物带入实验室。

5、实验室生物危害预防控制措施

5.1穿不露脚趾的鞋，长发束起。

5.2使用适合的安全防护设施，选择、佩戴适合的手套及保护衣服。

5.3遵守一般防护措施。

5.4应当假设所有病人样本都带有传染性病原体并采取最谨慎的防护措施，处理标本漏出及打开瓶盖时，须佩戴口罩或眼罩，以免被样本溅进口、鼻、眼内火脸上。

5.5操作具有强酸、强碱、腐蚀性、挥发性、爆炸性的化学危险品时，尽量在化学通风厨中进行。

5.6操作可产生生物危害气溶胶的步骤时尽量要在生物安全柜中进行。

5.7报告所发生的一切事故：事故、伤害、火警、溢出、溅出等。

5.8防止粉尘、化学品飞溅、化学反应产生的强光、血液体液溅出对眼睛的伤害。

5.9污染了的手应避免接触眼、口及鼻。

5.10乳胶过敏者选用无粉手套或低过敏手套，操作酸碱时用耐腐蚀的橡胶手套。

5.11防止割伤、锐器刺伤、灼伤及沾染生物危害物质。小心处理针及刀子，所有用过的针及刀片必须弃置在利器盒（锐器盒）中，切勿套回用过的针嘴。

5.12离开实验室需要关闭水、电源、开关、加热装置、压缩气体装置等。

5.13正确处置各类废弃物。

5.14消毒工作台表面、仪器表面。

5.15工作后、进食前后需要彻底洗净双手。十二输血不良事件、差错登记处理制度1、医疗不良事件定义（medicaladverseevent）：指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。一般医疗差错指在诊疗过程中，因医务人员的过失，发生了一般性的错误，但责任者能实事求是地及时报告和处理，对患者未造成危害，无任何不良后果者。严重医疗差错指在对患者的诊疗过程中，确因技术水平不高或技术设备不足，发生误诊，延误治疗时间，给患者治疗造成一定的影响，但未酿碍不良后果者；或出现医疗方面的过失，但被及时发现，及时处理虽未造成后果，然而就医务人员的工作而言，也是一种严重差错。3、发生不良事件、差错或预感可能是不良事件、差错时，当事人应立即向科室负责人报告。科室负责人组织人员查明原因，判定事件性质，按情节严重程度决定是否向医务科报告。发生严重不良事件、差错，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。当事人应主动填写不良事件登记表，按不良事件院内网络上报流程报告医务科；或主动填写差错登记表报告医务科。4、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，根据情节轻重按有关规定予以处罚。5、差错、事故发生后，科室要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论，由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。6、发生医疗纠纷，科室严密保存各种有关原始资料，不得丢失、涂改、伪造、隐瞒、销毁，并对现场实物要封存保留（尤其是血液标本）。任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。十三污物处理制度1、每日清洁桌面、地面，用高效消毒剂擦拭，有污染时，随时消毒。2、储血冰箱每周消毒一次，防止污染。3、每月对储血冰箱内和储血室空气培养一次，不得检出致病微生物和霉菌。4、感染病人自体采血应隔离储存，并设明显标志。5、操作时，严格手的清洁消毒，接触血液带手套，脱手套后洗手。6、采血一律用一次性注射器，用后统一焚烧。废弃的一次性使用医疗用品、废血和血污染物必须分类回收，进行无害化处理。7、一次性医疗用品应符合国家标准，三证齐全。8、受血污染的玻片、试管等，先用高效消毒剂充分消毒灭菌后清洗。十四血液报废制度1、严格执行血液保存温度和保存期，否则作报废处理。2、对血袋有破损、漏血、血液呈异常乳糜状或暗灰色、血浆明显气泡、红细胞层呈紫红色等异常外观者作报废处理。3、报废的血液由血库工作人员填写“血液报废单”，报科主任批后再分管院长审批。并登记后将“血液报废单”附档。4、报废后的血液按“检验科污物处理办法”处置。5、若确定是市中心血站或其它供血单位血液质量问题的要及时向供血单位反应。十五仪器管理制度1、血库仪器由专人负责，分工见科室分工表，并制订操作规程（由仪器分工负责人起草，科主任审批执行）。仪器与仪器资料不能分离，分工负责人应妥为检查并保管，以便查询；分工负责人应仔细研究仪器资料，以便指导他人操作。2、检验人员必须具有高度的责任心，上机前应操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器操作规程，正确操作。自动分析仪器运行参数的设置应规定权限，不得随意或私自更改。更改必须经科主任同意，或经科主任授权的分管人员修改。3、建立仪器的专门案档，记录仪器平时使用情况、维护、故障原因等。每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修并及时向科主任汇报，不能擅自乱动、乱修。修好后须检查仪器并恢复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护、修理记录。4、按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督、避免意外情况发生。6、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。7、选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员经多方考察后，按正常渠道进货，并组织验收，人员培训，建立仪器档案，登记入帐。8、带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，避免电脑病毒的侵袭。不得在电脑上玩游戏。每日工作结束，做好每日维护、关机。注意切断电源，关好水笼头、空调器等。9、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。XX市人民医院血库管理手册十六各种记录管理及保存制度依据《临床输血技术规范》(卫医发[2000]184号)第二十条输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。）制定本制度。1、血库记录包括但不限于：输血申请单、血站（血库）发血清单、交叉配血报告单（一式两份，病历本中存一份、血库存一份）、输血出库登记本、输血不良反应反馈单、血液报损单、血袋销毁记录单、血库入库、出库月统计（年）统计报表及输血收费单。2、以上各种输血相关记录单由输血质量主管负责监督血库工作人员按月整理，按年归档。3、对归档的各种输血相关记录单，按年装箱，放在输血记录单存放指定位置。存放位置须相对独立，保持干燥，能确保存放资料安全。4、对各种输血相关电子记录单、须在不同电脑有备份。5、各种输血相关记录须按规定保存十年（包括电子资料）。十七试剂和耗材管理制度1、试剂及耗材的选购1.1试剂及耗材的选购需严格遵循医院有关规程。1.2检测试剂需经SDFA批准上市的商品化试剂盒，商品试剂应三证齐全（生产许可证、产品注册证、经营许可证）。1.3室内质控品原则上选用第三方质控品（有制造计量器具许可证及溯源证书），无合格的第三方质控品，室内质控使用试剂盒自带的质控物。1.4由血库工作人员提出并填写申请表，血库主任负责签审，报药剂科，由药剂科采购和管理。原则上所需试剂及耗材每个月分两次（10日前及25日前）药剂科，特殊情况除外。2、试剂及耗材的验收2.1外包装检查：包装应完整无损无污，标识清楚（厂家名称，品名，批准文号，生产日期，有效期等）。2.2内包装检查：内包装是否有破损，泄漏，内容物是否齐全，是否有相应的使用说明书等。3、性能检查：每一个工作人员在使用前都必须观察其外观性状是否合乎要求。4、性能验证：按试剂说明书提供的参数进行验证。5、试剂及耗材出现质量问题，立即报告输血质量主管及科主任，在科主任知情同意的前提下，联系药剂科进行办理退、换货手续。6、试剂及耗材的贮存：各试剂按类别，分区放置；存放时，按效期长知由里到外放置。7、各试剂按说明书要求分别放置于室温、4℃冰箱、-20℃冰箱保存。8、每月核查试剂和耗材1次，填写试剂耗材库存检查表，库存预警为30天，按需向仓库申领后放置各区指定位置；效期预警为一个月，触发效期预警应及时告知仓库，做好标记(红色记号笔在外包装上打√），优先使用。9、室内质控物收到后在包装上注明收到日期、项目名称，放置于指定位置。10、实验室不能随意更改检测体系。如有必要更换试剂品牌及耗材，须进行新检测体系的性能验证。56/61十八稀有血型、不规则抗体阳性、配血不相合报告制度1、严格按“ABO血型鉴定标准操作程序”，“不规则抗体检测标准操作程序”，“交叉配血标准操作程序”进行实验，使用灵敏可靠的检测试剂，2-6℃保存试剂，在有效期内使用。2、受血者抽血后留取标本复检血型，采取试管法进行正反定型检测，发现正反定型不符时，对标本重新进行正反定型检测。若为初检血型错误，则应修改患者的血型记录3、悬浮红细胞制品应进行正定性复查，并同血袋标签进行核对，发现不符时立即将血液退至血液中心进行原因追查。4、如发现稀有血型，应送临检室进行鉴定并上报科主任，如现有条件无法检测，则送至艾迪康检验中心检测或金华中心血站XX采供血点，并将检测结果应及时通知所在科室，检验过程登记在“疑难配血记录本”上。5、对不规则抗体阳性及配血不相合等情况，血库人员应重新做不规则抗体及交叉配合试验并复查血型，必要时更换新试剂，重新试验。如仍然不相符，应上报血库主任，血库主任应上报医务科和主管院长。6、在标本、采集、运送、保存、检测和处理时，都应按传染病标本的方法处理。十九紧急抢救非同型输注管理制度在ABO和RhD同型血液的储存量不能满足紧急输血的需要时（患者因失血性休克致使病情急危重，且不立即输血会危及患者生命)，应本着抢救生命为第一原则，实施配合性或非同型血液成分制品输注。为保证紧急情况下的输血救治，特制订以下制度。1.非同型输血是在金华中心血站XX县采供血点ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，而其他医疗措施不能替代的输血。2.为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间而必须施行的紧急输血。非同型输血的指征:①患者急性失血达自身血容量的40％以上;②患者已呈现失血性休克状态;③突然发生无法控制的快速出血(如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等)。3.主治医师负责填写《输血治疗同意书》，并说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由科主任审核、征得患者或其亲属同意后上报医院临床用血委员会审批，血库实施实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在《输血治疗同意书》上记载理由，由患者或其亲属签名入病历。5.医务部负责审批、备案，并在《临床输血申请单》上签名盖章。6.血库技术人员负责血型鉴定和输血相容性检测(交叉配血试验)，其检测方法与ABO同型输血相同，红细胞交叉配血主侧相合后准备发放。在进行非同型相容性输血的同时，应及时与采供血机构联系，尽快获得与患者同型的血液，以保证继续输血的需要。7.需要紧急非同型输血时，经治科室应尽快将《临床输血申请单》进行审批，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义，如:“非常紧急”:10-15min以内;“紧急”:30min以内等。审批后连同血标本尽快送达血库备血8.血库在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“非常紧急”且不知患者血型情况下，应在10-15min内发出第一袋未经交叉配血的0型悬浮红细胞(0型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的非同型悬浮红细胞但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性0型红细胞。病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。9.紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其亲属签订《输血治疗同意书》。血浆和冷沉淀可以相容性输注。0型红细胞可以输给任何受血者;AB型血浆和AB型冷沉淀可以输给任何受血10.若已输入大量0型红细胞成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定。当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，可以输注与患者原血型同型的血液(在改输原同型的血液时，须更换输血器)。若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注0型红细胞。11.RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略，12.血库在血液发放时应在《血液出库记录表》上注明“紧急非同型血液”。13.非同型输注交叉配血报告单必须由检验科主任或副主任签字才能生效。（主任、副主任均不在岗时，输血主管郑巧珍签字。）1附异型输血适合型表异型输血适合型表受血者（患者）血型供血者红悬适合型O型Rh阳性仅O型红悬A型Rh阳性A型、O型B型Rh阳性B型、O型AB型Rh阳性AB型、O型、A型、B型XX市人民医院血库管理手册二十血液库存预警管理制度1、一般最低库存血量如下:A/RH+B/RH+O/RH+AB/RH+红悬1.5U1.5U3U0血浆1000ml1000ml1000ml1000ml2、红悬有效期长达15-30天的，各型红悬应备3U，AB型除外，血源不足的情况下应保证O型红悬库存3U。3、红悬有效期长达7-15天的，各型红悬应备1.5U，血源不足的情况下应保证O型红悬库存1.5U。AB型除外。4、红悬有效期小于7天的，因根据临床需要考虑是否备血，若不备血请告之郑巧珍，也可以直接向主任或副主任请示。5、请班次责任人员严格按品种、效期及数量适时补充，不得为零库存，如果某品种红悬无库存应向科主任（或副主任）汇报，并说明原因。6、各种血液成分有效期提前预警要求：血液成分受各种因素影响保存时间不同，为避免造成血液过期，在库存管理中对其进行提前预警，并予以登记：1）红细胞悬液提前7d预警，并在《红细胞悬液过期预警通知单》进行书面提醒；2）冰冻血浆需提前3个月预警，做好预警提示；7、值班人员应在每天交接班时统计各种红细胞悬液的库存量及有无预警的血液成分，核实无误后方可接班。二十一血库工作人员准入和能力评估制度1、准入原则1）输血岗位上在老师的指导下进行十例不同血型的配血实践。2）血库从业人员必须通过省血液质量管理委员会岗位培训的理论知识考试。3）血库从业人员必须通过省血液质量委员会岗位规范化培训。4）输血从业人员取得岗位培训合格证书后经过输血组长评价合格。5）经科主任授权后允许准入。2、能力评估：为进一步提高血库工作人员的专业素养和法规要求，特制定科室工作人员能力和表现评估细则。3、评估原则：根据职称对工作人员进行评估。4、评估时间：每一年进行一次。5、评估细则：1）理论知识：输血相关法律、法规、规范、行业标准及输血相知识。2）实践操作：1.血型鉴定2.交叉配血3.不规则抗体检测4.输血应急处理情况应急预案（包括仪器故障、信息系统故障、停电停水等）3）沟通技巧：1.遇到特殊情况和医生的沟通（如：因血源不充足时，和临床医生的沟通；遇到疑难配血时不能及时完成配血；血液收费记账的沟通…）2.遇到特殊情况和护士的沟通（如：要求护士及时取血时；配血时配血标本采样注意事项…）3.与患病家属的沟通（如:血源不足时，要求家属互助时…）与市中心血站工作人员的沟通（如：收到申请单后告知血库病人情况的沟通；病人持有献血证时与血库的沟通…）二十二用血费用直免、“用血服务不用跑”制度为深化医疗卫生领域“最多跑一次”改革，进一步提升无偿献血者的就医获得感，实现浙江省内献血者及其亲属用血费用在县级医院出院时直接减免，我院特制订用血费用直免政策、“用血服务不用跑”制度，内容包括：一、可享受“用血服务不用跑”用血费用直免人员：献血者本人、献血者直系亲属（父母、配偶、子女）、献血者累计大于8000毫升的亲属（父母、配偶、子女、直系兄弟姐妹、祖父母、外祖父母及配偶父母)。二、须携带资料：(一)、无偿献血者本人用血报销需携带资料：献血证、身份证原件及复印件(二)、亲属用血报销需携带资料：1.无偿献血证原件及复印件；2.献血者和用血者身份证原件及复印件；3.报销时可提供户口本、结婚证、出生医学证明等以表明双方关系(复印件)；如无有效证件能表明双方关系的，用血报销时需填写《诚信承诺书》三、办理时间：出院前准备好资料到住院收费处办理用血直免手续。四、注意事项：即使献血、用血是同一天，只要献血时间早于用血时间，都可以直免。否则下次再享受直免。五、血费直免流程：医院在办理出院时首先收齐、核实相关资料，再与县献血办进行核对，核对内容包括献血量及直免金额，最后填写完整《浙江省医疗机构用血减免单》。六、经办人员需核实的资料：1.无偿献血证原件及复印件2.献血者和用血者的XX证原件及复印件3.住院发票原件用血证明材料：费用清单（住院之前献血）或血液交叉配血试验报告单复印件（住院期间献血）。5.关系证明：如户口本、结婚证、出生医学证明等的原件及复印件。如献血者和用血者不在同一户口本的，提供献血者户口本及用血者户口本，并签订《临床用血费用减免承诺书》。如献血者本人无法办理的，可填写授权委托书，委托他人代为办理。6.出院小结七、资料归档：各家用血医院在每月的2号前需将经核实的相关资料（献血证、身份证、住院发票、用血证明材料、关系证明、出院小结等复印件)和《浙江省医疗机构用血减免单》送至献血办，献血办进行全县数据审核、统计、并上传各资料。八、医院用血报销规则1、可享受报销人员和可报销金额计算用血报销类型献血量、时间范围核定报销金额享受人员本人献血本人用血本省累计献血量≥400ML终身免费用血本人本省累计献血量＜400ML，献血之日起5年内以献血量的5倍报销，如输血费3000元，献血200ML，报销：200×5×220元/200ML=1100元本人本省累计献血量＜400ML，献血之日起5年后以献血量的等量报销。如发票上输血费3000元，献血200ML，应报销：200×220元/200ML=220元。本人献血者家属用血献血之日起5年内以献血量的2倍报销父母、配偶、子女献血之日起5年后以献血量的等量报销父母、配偶、子女本省累计献血≥8000ml献血之日起5年内以献血量的2倍报销父母、配偶、子女、直系兄弟姐妹、祖父母、外祖父母及配偶父母献血之日起5年后以献血量的等量报销父母、配偶、子女、直系兄弟姐妹、祖父母、外祖父母及配偶父母单采血小板一次，不论多少，折合全血800ml计算终身免交临床用血费用本人献血之日起5年内以献血量的2倍报销，如输血费3000元，报销：800×2×220元/200ML=1760元父母、配偶、子女献血之日起5年后以献血量的等量报销。如输血费3000元，应报销：800×220元/200ML=880元稀有血型（Rh阴性）献血者捐献一次终身免交临床用血费用本人献血之日起5年内以献血量的2倍报销，如输血费3000元，献血200ML，报销：200×2×220元/200ML=440元父母、配偶、子女献血之日起5年后以献血量的等量报销。如发票上输血费3000元，献血200ML，应报销：200×220元/200ML=220元。父母、配偶、子女2、献血者本人用血报销待遇和相关家属用血报销待遇可分别享受。如某献血者献血400ML，则除其本人终身免费用血外，相关家属还可以按照有关规定享受一定量的用血费用报销。3、献血者家属用血报销遵循总量概念，报销额度用完为止。不同家属间不重复享受。如某献血者献血400ML，则五年内其相关家属总计可报销800ML全血费用。4、献血者本人及其家属用血报销时，五年内献血记录优先使用，同一时间段内按时间先后使用。二十三临床常见的输血反应处理预案及点评制度（一）过敏反应：1、症状：症状轻者表现皮肤红斑、荨麻疹、发热、关节痛，重者可有血管神经性水肿、喉痉挛、哮喘，更严重者发生过敏性休克。2、治疗：（1）应立即停止输血，换输0.9%生理盐水。（2）吸氧：鼻管、面罩、必要时请麻醉师配合气管插管正压给氧。（3）抗过敏：地塞米松10MG或氢化考地松100MG+5%GS静点，严重者使用0.1%肾上腺素0.1-0.3ML静注。（4）异丙嗪25MG入壶；（5）10%葡萄糖酸钙10ML入壶；（6）对反复发作性输血反应，可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。（二）发热反应：1、症状：多在输血后立即或数小时内发生。轻者畏寒，体温增高，个别可因高热、抽搐以至昏迷。症状持续1-2小时后逐渐缓解。2、据症状轻重处理：（1）轻症：口服阿司匹林或物理降温。（2）重症：吸氧、药物降温、抗过敏等治疗。（三）溶血反应：1、症状：轻者难与发热反应鉴别，头疼、头胀、心前区窘迫、腰疼、腹痛、恶心、呕吐、一过性轻度黄疸，或显示输血疗效不佳。重者表现寒战、高热、呼吸急促，循环障碍、创面渗血，继发出现黄疸、血红蛋白尿以至血压降低等休克表现。严重的不合血输入后，因大量红细胞破坏，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血，导致少尿、无尿等急性肾功能衰竭。2、治疗：抢救重点在抗休克、防止急性肾功能衰竭。（1）可适当补液，输注低分子右旋糖酐或新鲜同型血浆以增加血容量。（2）

使用盐酸多巴胺、重酒石酸间羟胺等血管活性药以升高血压及扩张肾血管。（3）静脉滴注氢化可的松等。（4）出现少尿时在纠正血容量后适当用20%甘露醇、呋塞米促进利尿。（5）急性肾功能衰竭行血液透析治疗。（6）明确弥散性血管内凝血时，可用肝素治疗。（四）细菌污染：1、症状：这类输血反应虽少见，但后果严重，轻者被误认为一般发热反应，重者即使输入少量也可立即引起寒战、高热、烦躁、休克、尿闭等剧烈反应。2、治疗：（1）立即停止输注。（2）抢救以抗感染和抗休克为主。（3）及早使用抗生素，以静脉滴注大剂量为宜。在菌种未明确前，可先用以革兰阴性杆菌为主的广谱抗生素，联合用药。（4）将袋内剩血离心取底层直接做涂片染色和病原体培养。（五）大量输血后的并发症：定义：大量输血指在24小时内输血量超过2500ml。1、循环负荷过重：如输血过多过快，常在输血过程中突然发生呼吸困难、紫绀、泡沫样血痰等肺水肿征象。应立即停止输血，按肺水肿和充血性心力衰竭紧急处理。2、出血倾向：多见于大量输入库存血，预防措施可每输600—1000ml库存血，应给予200ml新鲜血或及时补充葡萄糖酸钙，可防止因枸橼酸盐同血钙螯合所引起的低钙血症。（六）点评制度由医务科定期组织相关临床医师和血库人员对发生输血不良反应的病例的处理情况进行分析、总结。二十四输血适应症管理制度根据卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《中华人民共和国献血法》制定了《输血适应症管理规定》输血适应症管理规定如下一、临床医生在输血中的责职：1、严格掌握输血指征，能不输者坚决不输;能少输者坚决不多输，输成分血，不输全血，积极开展自体输血;2、熟悉血液及其成分的规格、性质、适应症、剂量和用法;3、决定输血冶疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，以及做输血前检查的必要性。征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意。4、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前一日送交血库备血。5、在输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应均应填写输血反应回馈单交血库，所有输血不良反应处理经过均应在病历中作详细记录。严重输血不良反应要及时向血库及医务科报告。6、输血治疗后，临床医师要对输血的疗效作出评价，还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应。二、临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血1、原则上血红蛋白100g/L时不予以输血;血红蛋白80g/L时应考虑输血;血红蛋白在80100g/L之间时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并在病历中做好分析评估记录。2、手术患者术前应根据术中估计出血量决定申请备血，失血量小于总量10%(500ml)，机体代偿，原则上不输血;失血量10～20%(500～1000ml)，HCT无明显变化，输注晶体、胶体、代血浆。失血量20～30%(1000～1500ml),血压波动，HCT下降，加用浓缩红细胞(CRBC)，失血量小于30%以下原则上不输全血。失血量大于30%,可输全血、CRBC及其它种类液体。晶体/胶体应维持适当比例。3、积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。对估计出血量在1000毫升以上者，争取手术野血被回收，减少或避免输同种异体血，杜绝营养血、安慰血、人情血等不必要的输血。积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应。手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。三、各临床科室输血原则(一)、外科输血A、输血原则严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。1.紧急复苏：晶体液20～30ml/kg或胶体液10～20ml/kg加温后5分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血。2.先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的3～4倍，失血量30%血容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1。3.红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。B、血液品种的选择1.悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。(1)血红蛋白100g/L,可以不输血。(2)血红蛋白70g/L,应考虑输血。(3)血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。2.血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。(1)血小板计数100109/L，可以不输。(2)血小板计数50109/L，应考虑输注。(3)血小板计数在(50~100)109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。(4)如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。3.新鲜冰