等级医院评审-院感检查内容课件

等级医院评审——院感检查内容

等级医院评审-院感检查内容三级综合医院评审标准实施细则概述等级医院评审-院感检查内容概况：设8章76节429条标准与监测指标；1-6章67节342条636款标准，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带

为核心条款，共48项；第7-8章9节87条，为监测指标，为医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

三级综合医院评审标准实施细则

等级医院评审-院感检查内容基本条款：适用于所有三级医院。核心条款：为最基本、常用和最易做到、必须做好的条款。若未达到，会影响医疗安全和患者权益。可选项目：主要指由于区域卫生规划与医院功能的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

条款的分类等级医院评审-院感检查内容第1-7章的条款分布

章节条款核心条款★1-坚持医院公益性6313342-医院服务8333853-患者安全10252644-医疗质量安全管理与持续改进27163379274-20医院感染管理与持续改进181845-护理管理与质量持续改进5305326-医院管理116010767-医院评价及技术指标387合计7042963648等级医院评审-院感检查内容评审表达方式分5档：

A——优秀；B——良好；C——合格；D——不合格；E——不适用。必须在达到下一档的基础上，才能晋级上一档。评价遵循PDCA的原理。等级医院评审-院感检查内容标准条款的表达ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无等级医院评审-院感检查内容第一章至第六章评审结果项目类别1～6章基本标准（%）48项核心条款（%）C级B级A级C级B级A级甲等≥90

≥60≥20

100

≥70

≥20

乙等≥80

≥50

≥10

100

≥60

≥10

等级医院评审-院感检查内容医院感染管理评审检查涉及条款等级医院评审-院感检查内容评审中医院感染管理与持续改进要求第四章：医疗质量安全管理与持续改进二十：医院感染管理与持续改进第八章：日常统计学评价第6节：医院感染控制质量监测指标等级医院评审-院感检查内容院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；培训；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。等级医院评审-院感检查内容院感检查内容涉及部门行政部门：院感、医务、护理、信息中心、后勤；临床：ICU、手术室、CSSD、新生儿病房、血透、内镜室、口腔科、感染科、门诊、病房等；医技：药剂部门、设备部门、检验科、病理科等；后勤：医疗废物的管理、保洁。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款【C】5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款【B】符合“C”，并2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。（★）【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【A】符合“B”，并除达到“B”要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）【C】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。【B】符合“C”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行

“危重程度评分”。（★）【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。等级医院评审-院感检查内容评审中院感管理涉及核心条款4.19.4.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）【C】2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。⑷贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。⑸贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。4.19.4.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。（★）【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。等级医院评审-院感检查内容医院感染管理评审检查方法介绍等级医院评审-院感检查内容医院评审工作的方法追踪法：评价专家以病人和评审者的双重身份，评价医院系统性的服务品质。个案追踪是追踪患者就诊全过程，考察各个环节的服务与流程是否合理、有效。系统追踪则侧重追踪规章制度、医院感染控制、临床路径等文件的执行力，从而评价医院的各管理系统是否健全、配套。等级医院评审-院感检查内容医院评审工作的方法通过个案追踪和系统追踪考察医院的各个部门的服务是否规范、各个环节是否紧密衔接、各部门的协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效、医院整体服务能力的综合考验。等级医院评审-院感检查内容医院评审工作的方法体现PDCA循环、持续改进；体现岗位职责和职能协调协作：应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；应有责任部门、责任人，部门之间的协调与协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。等级医院评审-院感检查内容评价形式检查员与被检查医院共同进行检查；由一组知情人员接待检查：感控、护理、药剂、检验、被查部门、医院领导等；情况汇报、讨论相结合。等级医院评审-院感检查内容评价的依据循证医学体现持续质量改进等级医院评审-院感检查内容检查路径聚焦点—从文字和数据入手发展目标、规划、工作计划、总结医院感染委员会组织与履职情况资料医院感染防控规章制度和流程（培训、监测、医院感染防控措施、细菌耐药预警与抗菌药物管理、消毒隔离、暴发处置）监测资料总结分析、反馈与效果评价培训制度、计划、资料与总结多部门合作机制与方案的资料：包括细菌室、药剂部门、相关管理与临床科室督导机制和督导总结、反馈资料等级医院评审-院感检查内容检查路径聚焦点—从文字和数据入手通过文字与数据，考察其工作是否符合等级医院评审的要求；同时记录数据、特殊案例或事件；到临床、医技等相关科室进行追踪与验证。等级医院评审-院感检查内容现场观察和访谈不同部门现场观察和访谈的内容与侧重点应不同。根据在医院感染管理部门所阅文字资料的记录，到临床、医技科室进行追踪观察。如在制度与措施中，某医院有对MDROs感染患者开具“隔离医嘱”的措施，据此，应到临床科室观察此类感染患者是否有此类医嘱，并落实该“医嘱”的相关措施。

等级医院评审-院感检查内容现场观察和访谈应查看文字记录，并与医院感染管理部门的资料能对应，符合逻辑；同时现场观察。如在医院感染管理部门看到某病区MDROs感染在某时段增高，应做好记录。再到相应部门查看有关工作，包括是否有报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪等。应现场查看相应设施、设备的配备及使用情况，与医务人员操作的一致性：手卫生、隔离与单人间的配置等。能使用质量管理工具改进MDROs感染的预防与控制工作。自查、主管部门检查及落实情况。等级医院评审-院感检查内容现场观察和访谈也可通过一份有MDROs感染的病例入手，询问和观察其相关的工作与记录，以印证制度及措施的落实、质量改进等情况；同时对于措施与制度的知晓应访谈多人，避免偏差。等级医院评审-院感检查内容【现场检查模式案例】题目：检查医院的手卫生工作案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗过程和诊疗环境，所有医务人员均应遵循。等级医院评审-院感检查内容【现场检查模式案例】检查方法:具体方法：临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等。科室速干手消毒剂及洗手液的消耗量。衡量标准：《医务人员手卫生规范》和医院等级评审的要求。等级医院评审-院感检查内容每一项工作制度、措施

追踪法应用的体会真正体现持续质量改进：落实C检查(自查、督查)总结与反馈，采取措施改进B观察效果（效果好）A等级医院评审-院感检查内容追踪法应用的体会体现系统性与整体性：以管理重点系统追踪和选择病例个案追踪的方法，体现以“病人为中心”的服务理念、了解和评价医院整体的服务品质。如MDROs的防控：多部门、多学科、不同专业人员的合作与联动；目的：感染病人的控制，非感染病人的预防。等级医院评审-院感检查内容追踪法应用的体会体现系统性与整体性：各项工作不能割裂，应系统考虑，不能脱节，如多部门的工作应综合考虑，感控部门的要求应与临床一致。系统追踪与个案追踪联合应用：如MDROs的防控与医务人员的手卫生个案、知识知晓情况等。减轻压力：个案与系统问题对结果判定的影响。等级医院评审-院感检查内容追踪法应用的体会将院感防控工作从感控部门，推进到临床、医技一线，落到实处，病人受益；部门临时准备难，系统临时准备更难；将个案追踪和系统追踪方法应用于院感的日常工作，能大大提升院感的水平，从容应对等级评审。等级医院评审-院感检查内容资料查阅及访谈责任部门医务部门医院管理部门护理部门信息管理部门物资供应部门药学部门医院感染管理部门检验部门临床科室等级医院评审-院感检查内容院感追踪地图设计评审员任务条款评价条款4.20全部条款及其他章节相关条款文件准备发展目标、规划、工作计划、总结医院感染委员会组织与履职情况资料医院感染防控规章制度和流程（培训、监测、医院感染防控、细菌耐药预警与抗菌药物管理、消毒隔离、暴发）督导机制和督导总结、反馈资料监测资料总结分析、反馈与效果评价培训制度、计划、资料与总结多部门合作机制与方案的资料，包括细菌室、药剂科、相关管理与临床部门信息采集点医院感染管理部门、ICU、新生儿病房、产房、母婴同室、手术室、血液透析中心、消毒供应中心、口腔科、内镜室、感染性疾病科、检验科细菌室、病理科、病房、其他相关职能部门（医务、护理、药学、设备、后勤，信息）等等级医院评审-院感检查内容医院管理部门访谈人员主管院长质量主管人事主管评价要点医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标

医院感染管理组织机构、人员配置

院感重大责任事件院感追踪地图设计等级医院评审-院感检查内容医务部门访谈人员医务主管和相关人员评价要点

岗位职责医院感染暴发报告流程和处置

手卫生执行情况的督查

抗菌药物合理使用的督查

消毒隔离工作的督查持续质量改进与效果与医院感染管理部门数据与结果的一致性院感追踪地图设计等级医院评审-院感检查内容护理部门访谈人员护理主管和相关人员评价要点

岗位职责

手卫生执行情况的督查

消毒隔离工作的督查消毒供应中心督查、反馈、改进记录

医疗废物监管持续质量改进与效果与医院感染管理部门数据与结果的一致性院感追踪地图设计等级医院评审-院感检查内容医院感染管理部门访谈人员部门主管和相关人员评价要点医院感染发展目标规划、各项规章制度及岗位职责培训计划及实施

对临床科室的监督检查及持续改进医院感染监测、数据总结与公布医院感染暴发报告、处置及演练多重耐药菌监测、防控措施的落实以及多部门协作机制参与抗菌药物合理使用的监管医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量与定期检测的监管医院感染人员配置与业务熟知程度医院感染信息上报医院感染信息系统的建设及应用持续质量改进与效果记录优点与不足，临床医技部门核实院感追踪地图设计等级医院评审-院感检查内容药学部门访谈人员药学主管和相关人员评价要点岗位职责

抗菌药物管理组织和制度

抗菌药物合理使用相关知识培训与考核

抗菌药物合理使用的监测、统计分析

抗菌药物临床应用预警机制持续质量改进与效果与医院感染管理部门数据与结果的一致性院感追踪地图设计等级医院评审-院感检查内容访谈人员检验主管和相关人员评价要点

岗位职责

细菌耐药性监测、报告及反馈多重耐药菌发现与报告微生物标本送检生物安全微生物实验室检验项目检验部门持续质量改进与效果与医院感染管理部门数据与结果的一致性院感追踪地图设计等级医院评审-院感检查内容访谈人员信息管理主管和相关人员评价要点

医院感染信息系统

医院感染危险因素监测与分析

支持医院感染相关信息获得信息管理部门持续质量改进与效果与医院感染管理部门数据与结果的一致性院感追踪地图设计等级医院评审-院感检查内容物资供应部门访谈人员设备主管、药事主管、后勤主管和相关人员评价要点医用耗材、消毒隔离相关产品的审核与购置消毒设备设施的定期检测医疗废物的管理及处理持续质量改进与效果与医院感染管理部门数据与结果的一致性院感追踪地图设计等级医院评审-院感检查内容临床科室访谈人员

科主任医师护士长护士保洁人员评价要点科室医院感染管理组织及小组会议科室医院感染管理各项制度、流程及岗位职责科室自查及医院感染管理质量持续改进主管部门督导、反馈与整改情况核实培训知识的掌握情况医院感染暴发流程核实与知晓多部门合作模式持续质量改进与效果院感追踪地图设计评价要点建筑布局及消毒隔离设备设施的配备手卫生设施、手卫生知识、正确率与依从率调查医院感染预防与控制制度及措施的落实情况抗菌药物合理使用知晓及落实情况医院感染监测流程核实，反馈、本部门情况知晓。信息系统建设医疗废物管理

、记录与医院感染管理部门数据与结果的一致性等级医院评审-院感检查内容临床科室现场追踪临床科室建筑布局设备设施医院感染监测流程核实医院感染规章制度落实多重耐药菌预防与控制措施消毒隔离制度落实抗菌药物合理使用等级医院评审-院感检查内容院感现场评审流程图普通病区设备设施手卫生设施标准预防措施手卫生措施无菌操作隔离措施消毒隔离传染病管理消毒和无害化处理传染病报告的种类、时限抗菌药物使用品种选择、用药时机、术后应用时间改进措施执行情况消毒灭菌设备保洁与环境消毒多重耐药菌预防与控制等级医院评审-院感检查内容院感现场评审流程图重点部门感染性疾病科普通病区的所有项目建筑布局设备设施患者的接诊与治疗ICU、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、口腔科、消毒供应中心消毒隔离制度落实消毒供应中心清洗、消毒及灭菌监测等级医院评审-院感检查内容院感现场评审流程图检验部门传染病预检分诊门诊、急诊传染病病人就诊流程细菌耐药性监测报告、查询及反馈情况实验室检验条件建筑布局细菌耐药性监测等级医院评审-院感检查内容院感评审细则涉及的法律、法规、规范等级医院评审