第04章05-09器械检查课件

第四章器械检查内科教研室张兰青上篇诊断学概要第04章05-09器械检查第六节心电图检查第04章05-09器械检查一、心电图基本知识第04章05-09器械检查人类第一份心电图

Waller(1856~1922)，1887年应用Lippman毛细管静电计在人体体表记录了心电图。上图Waller与他的实验狗Jimmy下图1887年记录的第一份人的心电图第04章05-09器械检查WillemEinthoven(1860-1927),出生印度尼西亚，荷兰Leiden大学生理学和组织学教授,发展了弦式电流计使心电图记录更为精确，创立的心电图波形名称（P、Q、R、S、T）和双极肢体导联系统一直沿用至今，发表了多篇重要的心电图论文。1924年获得诺贝尔医学奖。心电图之父Einthoven第04章05-09器械检查（一）心电图产生原理（一）心肌细胞的电位变化规律心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线。第04章05-09器械检查单个心肌细胞的除极和复极过程+++++++++----+++++++-------++++--------------+++++++++----+++++++-------++++--------------

-------------++++---------++++++++----+++++++++++

-------------除极复极

-+

-++-+-极化状态除极状态极化状态除极状态刺激第04章05-09器械检查单个心肌细胞除极和复极时的波形

电源对向检查电极波形向上电源背向检查电极波形向下细胞中部双向波

复极与除极波形相反除极波复极波除极波复极波第04章05-09器械检查探查电极位置与除极波的关系探查电极第04章05-09器械检查心电图波形形成的三条基本法则1.除极方向朝向导联的正极，出现向上的正波。2.除极方向朝向导联的负极，出现向下的负波。3.除极方向与导联垂直，出现双向波。第04章05-09器械检查（二）心电向量基本概念第04章05-09器械检查（三）心电图导联体系心电图导联——记录人体心电图的电路连接方法。常规12导联体系——Einthoven创设，国际通用。6个肢体导联I,II,III,avR,avL,avF6个胸导联V1,V2,V3,V4,V5,V6第04章05-09器械检查1.肢体导联电极放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。双极肢体导联——I，II，III（又称标准导联）意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。加压单极肢体导联——aVR,aVL,aVF

意义：主要代表检测部位的电位变化。第04章05-09器械检查标准肢体导联连线方式连接正极负极

I左上肢右上肢

II左下肢右上肢

III左下肢左上肢第04章05-09器械检查加压肢体导联连线方式连接正极（探查电极）负极（无干电极，中心电端）

aVR右臂左臂＋左腿

aVL左臂右臂＋左腿

aVF左腿右臂＋左臂无干电极探查电极第04章05-09器械检查2.胸导联第04章05-09器械检查胸导联连线方式V1

胸骨右缘第4肋间V2

胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线中点V4

左锁骨中线第5肋间V5

左腋前线V4水平处V6

左腋中线V4水平处第04章05-09器械检查不常用的心电图导联某些特殊的胸导联：V7左腋后线V4水平处V8左肩胛骨线V4水平处V9左腋前线V4水平处右心导联：V3R，V4R，V5R，V6R均在右胸壁，与V3~V6对称处。第04章05-09器械检查3.导联轴某导联正负两电极之间的假想连线，称为该导联的导联轴。方向从负极指向正极。第04章05-09器械检查心电图各波段的组成与命名3波：P波，QRS波群，T波2段：PR段，ST段2间期：PR间期，QT间期第04章05-09器械检查（四）心电图测量1.心电图记录纸心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格，默认走纸速度是25mm/s、横线每一小格代表0.04s；默认定标电压1mV=10mm，纵线每一小格代表0.1mV。第04章05-09器械检查定走纸速度：

25mm/s定标准电压：

1mV=10mm1mm=0.1mV

1mm=0.04sec

第04章05-09器械检查2.心率的测量心率（次/分）=60/R-R（或P-P）间距注：心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。第04章05-09器械检查心率估算法一个RR间期的大格数心率

1300215031004755606507.540…………第04章05-09器械检查3.时间与振幅的测量心电图时间的测量心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录，横坐标1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘各波段振幅的检测心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压，通常情况下，电压为每毫米0.1mV向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。第04章05-09器械检查4.平均心电轴指在前额面内QRS波电轴的方向，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。反映心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向（主要）和强度。电轴偏移的诊断：电轴正常、左偏、右偏。第04章05-09器械检查（1）目测法：根据I、III导联QRS的主波方向，简要判断。箭头表示QRS主波方向第04章05-09器械检查（2）振幅法第04章05-09器械检查（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的代数和值，直接查表。第04章05-09器械检查平均心电轴临床意义心电轴偏移的影响因素：心脏解剖位置、质量；传导系统功能、状态；年龄、体型。常见病变：电轴左偏——左心肥大，左前分支阻滞；电轴右偏——右心肥大，左后分支阻滞。第04章05-09器械检查（五）正常心电图分析对像：P，QRS，T，u波，P-R间期，Q-T间期S-T段分析内容：方向，形态，时间，振幅第04章05-09器械检查熟记正常值范围：1.P波形态：I、II、aVF、V4~V6直立，aVR倒置；时间：<0.11sec振幅：肢导<0.25mv，胸导<0.2mv。2.P-R间期0.12~0.20sec年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短第04章05-09器械检查3.QRS波群QRS波群宽度：<0.11sec。形态、振幅：V1、V2rS型；V1R<1.0mV，R/S<1。

V5、V6主波向上；RV5<2.5mV,R/S>1。

RaVR<0.5mV,aVL<1.2mV,aVF<2.0mV。分布规律：V1到V5R波逐渐增大，S波逐渐减小。至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mV第04章05-09器械检查Rv5+Sv1＜3.5（女）或4.0mV（男），Rv1+Sv5＜1.2mV（或1.05mV）。低电压：所有肢导联QRS波群电压绝对值之和<0.5mV（或所有胸导联QRS波群电压绝对值之和<0.8mV）。Q波：振幅<同导联R波的1/4；时间<0.04sec。V1、V2无q波，偶可QS波。第04章05-09器械检查4.J点QRS波群终末与ST段起始的交点，反映心室除极结束，复极开始。5.ST段下移：任一导联不能超过0.05mV；上移：V1、V2不超过0.3mV,V3不超过0.5mV；

V4、V5不超过0.1mV。第04章05-09器械检查6.T波形态：T波和QRS主波方向一致；如TV1向上，则TV2~V6不应向下。振幅：不应低于同导联1/10；胸导联可高达1.2~1.5mV。第04章05-09器械检查7.QT间期QT间期：0.32~0.44sec以心率矫正Q-Tc=QT/R-R<0.44sec8.U波与T波方向一致，V3较为明显，增高见于低钾血症。找U波看V3第04章05-09器械检查波形代表意义正常值异常意义P波心房除极过程电压＜0.25mV(胸)＜0.2mV(肢)时间＜0.11s波形异常或无P波表示有异位起搏点QRS波群全部心室肌除极时间＜0.10sQ波＜1/4R

P-R间期心房始除极-复极时间0.12-0.2s

心动过速P-R短T波心室快速复极过程高度＞1/10R

T波倒置代表心肌缺血缺氧S-T波心室完成除极及准备复期时期上移＜0.3mV下移＜0.05mV

升降代表心肌缺血坏死Q-T间期代表心肌除极和复极全过程所需时间0.32-0.44s

Q-T长短与HR快慢密切相关U波代表后继电位V3导联明显U波增高，低K+症第04章05-09器械检查二、常见异常心电图（自学）第04章05-09器械检查三、心电图的描记、分析

和临床应用第04章05-09器械检查心电图的描记第04章05-09器械检查第04章05-09器械检查1、心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式的记录纸，其热敏感性和储存性应符合标准。单通道记录纸的可记录范围不窄于40mm。2、在记录纸上注明日期、姓名，并标明导联。3、按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联。第04章05-09器械检查4、不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”。5、用手动方式记录心电图时，要先打标准电压，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于3～4个完整的心动周期（即需记录4～5个QRS综合波）。第04章05-09器械检查二、心电图的分析方法和步骤熟悉正常辨别异常综合分析结合临床第04章05-09器械检查三、心电图的临床应用对各种心律失常的诊断最有价值，如期前收缩和阵发性心动过速、房室传导阻滞、束支传导阻滞等；对心肌梗塞的诊断准确性较高，既能确定诊断，又能明确梗塞部位、范围、病期；对急、慢性冠状动脉供血不足的病人，可用普通心电图检查或加做心脏负荷试验心电图协助诊断；通过测量心电图各波段电压和时间的变化，协助诊断各房室肥大及心肌缺血与损伤的情况；某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱（如低血钾、高血钾等）对心脏有一定影响，通过心电图图形的变化可协助诊断与观察。第04章05-09器械检查第二节异常心电图自学第04章05-09器械检查一、心房、心室肥大第04章05-09器械检查（一）心房肥大右房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病。第04章05-09器械检查左房肥大心电图表现为P波增宽>0.11s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，在I、II、aVL导联明显，多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。第04章05-09器械检查双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。第04章05-09器械检查（二）心室肥大左室肥大1.左室高电压的表现RV5或RV6>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV(男)或>3.5mV(女)。RI>1.5mV，RaVL>1.2mV，RaVF>2.0mV。2.额面心电轴左偏，但一般不超过-30°。3.QRS总时间>0.10s（一般不超过0.11s）4.并存ST-T改变。第04章05-09器械检查左心室肥大第04章05-09器械检查右室肥大1.右室高电压的表现RaVR>0.5mV或RV1+SV5>1.05mV(重症可>1.2mV)。2.心电轴右偏，额面平均电轴≥90°(重症可>110°)。3.QRS总时间在正常范围。4.ST-T改变。第04章05-09器械检查右心室肥大及心肌劳损第04章05-09器械检查双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。第04章05-09器械检查双侧心室肥大第04章05-09器械检查二、常见心律失常当心脏冲动的起源或传导异常，使心脏活动的频率或节律发生紊乱称之心律失常。第04章05-09器械检查（一）正常心脏的传导系统第04章05-09器械检查（二）心律失常的分类1、按其发生原理，可分为冲动起源异常和传导异常。激动起源异常：①窦性心律失常：窦速、窦缓、窦律不齐。②异位心律：起源于窦房结以外心脏冲动，期间收缩/早搏（房性、交界性、室性）阵发性心动过速（房性、交界性、室性）扑动和颤动（心房、心室）冲动传导异常：房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支）预激综合征第04章05-09器械检查（三）常见心律失常心电图特征第04章05-09器械检查窦性心律及窦性心律失常凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R间期>0.12s；3、频率40～150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60～100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。第04章05-09器械检查正常窦性心律第04章05-09器械检查（一）窦性心动过速1.窦性P波。2.P波频率：成人>100次/分。（一般为101～160次/分，偶见180次/分。）3.P-R间期≥0.12秒。4.常伴ST-T改变。第04章05-09器械检查（二）窦性心动过缓1.窦性P波。2.P波频率：成人＜60次/分。3.P-R间期≥0.12秒。4.常伴窦性心律不齐。第04章05-09器械检查（三）窦性心律不齐1.窦性P波。2.P波频率：60～100次/分。3.P-R间期≥0.12秒。4.P-P间期之差在同一导联≥0.12秒。窦性心动过缓及窦性心律不齐第04章05-09器械检查（四）窦性静止亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。第04章05-09器械检查（五）病态窦房结综合症（SSS）常见的心电图表现有：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；2、多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；3、明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；4、如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。第04章05-09器械检查过早搏动（简称早搏）1、代偿间歇（或称间期）2、插入性早搏3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）4、偶联间期5、偶发；多发；频发；连发的早搏6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律第04章05-09器械检查室性早搏提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。第04章05-09器械检查房性早搏提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全。部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。第04章05-09器械检查交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上传者可以无P’波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。第04章05-09器械检查异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。第04章05-09器械检查阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。第04章05-09器械检查阵发性室性心动过速

QRS波呈室性波形（增宽>0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。第04章05-09器械检查非阵发性心动过速实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70～130次/分，室性的频率为60～100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。第04章05-09器械检查扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。第04章05-09器械检查扑动与颤动心房扑动（房扑）心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。第04章05-09器械检查心房颤动（房颤）心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。第04章05-09器械检查心室扑动与颤动（室扑、室颤）心室扑动与颤动（室扑、室颤）室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。第04章05-09器械检查传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。第04章05-09器械检查窦房传导阻滞普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。第04章05-09器械检查房室传导阻滞1、I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若P-R≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。第04章05-09器械检查2、II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。I型，亦称MorbizI型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。第04章05-09器械检查II型，又称MorbizII型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏