成人住院患者静脉血栓栓塞症预防护理

成人住院患者静脉血栓栓塞症预防护理解读

Chapter背景与范围血栓找上门

……

小心

“VTE”@

你全球1/4死因与血栓相关。前三位病死因均与血栓有关。60%VTE

事件与住院相关。仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病。住院患者医院内的死亡原因之一。*VTE

是院内可预防的。目标六提高感染性休克集束化治疗完成率目标九提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标七提高医疗质量安全不良事件报告率自标十降供期道分规并发症发生革目标八

降低非计划重返手术室再手术率目标九

降低住院患者静脉输液使用率目标十

降低阴道分娩并发症发生率2021/2022/2023国家医疗质量安全改进目标目标一

提高急性ST

段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三

提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率目标四

降低住院患者围手术期死亡率目标五提高医疗质量安全不良事件报告率目标六提高住院患者静脉输液规范使用率目标七提高四级手术术前多学科讨论完成率且长儿提高成边技体点值市化治应高成家目标一

提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三提高肿瘤治疗前临床

TNW分期评估率目标四提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率目标五提高静脉血栓栓塞症规范预防率2021年国家医疗质量安全改进目标目标一提高电性ST段抬高型心肌便死再课注为疗年

目标二提高意性脑梗死再灌注治疗率日称三提高肿瘤治疗前临床TNM

分期评估率日称五提高静脉血检检票监规范烈防率目称七提高医疗质量安全不良事件报告率

目标八降低住现患者静脉输液使用率目称九排低血管内导管相失血流感染发生率

日标十降低阴道分地并发症发生率2023年国家医疗质量安全改进目标2022年国家医疗质量安全改进目标附件1附件1附件1成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理本文件规定了成人住院患

者静脉血栓栓塞症预防护

理的基本要求、基础预防、

机械预防及药物预防范围适用于各级各类医疗机构

的注册护士2定义血液在静脉内异常凝结导致的血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，包括深静

脉血栓形成

(DVT)和肺血栓栓塞症

(PTE)。静脉血栓栓塞症(VTE)

定义静脉血栓栓塞症VTE进行健康宣教、指导活动、采用各种器械和装置，利通过使用口服或胃肠外抗凝保护静脉、术中保暖等预用其机械原理促进下肢静药物预防静脉血栓栓塞症的防静脉血栓栓塞症的最基脉回流，减少血液瘀滞，方法，包括使用凝血酶间接本方法。起到预防静脉血栓栓塞

症的方法。抑制剂、凝血酶直接抑制剂、

维生素

K

拮抗剂、凝血因子

Xa

直接抑制剂、凝血因子

Xa

间接抑制剂等。VTE

预防措施基础预防basic

prevention药物预防harmacologicalprophylaxis机械预防mechanical

prophylaxis通过在足踝部位建立最

高支撑压力，促进下肢

静脉血液回流，使腿部

至心脏方向的压力逐渐

递减，从而起到减少血

流淤滞作用的一种医用

弹力袜。按长度分为膝

长型、腿长型及连腰型。一种通过脉冲气体在极

短时间内快速冲击足底，

使肢体静脉血液获得类

似行走状态下的脉冲性

流动加速，能大幅度提

高血流速度的空气脉冲

物理治疗仪。一种利用加压泵对气囊

进行循环充气和放气，

对肢体间断施加压力，

促使加压肢体肌肉被动

收缩，促进静脉血液回

流，起到预防静脉血栓

栓塞症的装置。足底加压泵

VFP抗血栓袜

AES机械预防3基本要求实施预防措施过程中出现不良反

应时，应及时告知医师，并进行相应处理。C应遵医嘱实施静脉血栓栓塞症机械预防和药物预防措施。B应对患者及照

护者做好静脉

血栓栓塞症预

防知识宣教。D应根据患者病

情，采取静脉

血栓栓塞症基

础预防措施。A基本要求4预防措施如无票忌，应

应指导和协助抬高卧床患者

卧床患者进行的下肢，使下

下肢的主动和肢高于心脏平

被动运动，包面

2

0

~

3

0

括踝泵运动和cm,

避免膝

股四头肌功能下放置硬枕和

锻炼。过度屈髋。基础预防B在满足治疗需

求的前提下，

应尽量选择外

径最小、创伤

最小的输液装置。应根据病情恢

复情况指导患

者尽早下床活动。应规范置入和维护各类静脉

内导管。Ge病情允许情况

下，应指导患者每日饮水1500～2500

ml。手术中应辅助

患者采取适当

体位，通过使

用保温毯、调

节室温、加盖

棉被等方法做

好术中体温保

护。应指导患者戒

烟限酒，平衡

膳食，控制体

重、血糖、血

脂，不宜久坐。尽量避免下肢

和患肢静脉穿

刺。基础预防请多喝水使下肢高于心脏平面20-30cm,

避免膝下放置硬枕和过度屈髋。腘窝、

小腿不能单独横向垫枕。基础预防-抬高下肢01在无痛感或微微疼痛的范围内，最大限度地向上勾脚尖(背伸),让脚尖朝向自己，保持3～5s,

再最大限度向下绷脚

尖(跖屈),保持3～5s,

以上动作为一组，双腿可交替或同

时进行，踝关节屈伸运动20～30组/次，3～4次/天。基础预防-踝关节屈伸运动02以踝关节为中心做踝关节360°环绕运动，双腿可交替或同时进行，20～30组/次，3～4次/天。基础预防-踝关节环绕运动03仰卧，绷直双腿，膝关节尽量伸直，大腿前方的股四头肌收缩，踝关节尽量背伸，保持10s,

再放松休

息10s,以上动作为一组，双腿可交替或同时进行，

20～30组/次,3～4次/天。基础预防-绷腿锻炼04仰卧，伸直腿，抬高下肢至20cm

左右高度，维持5s,

缓慢直腿放下，以上动作为一组，双腿可交替

或同时进行，20～30组/次，3～4次/天。基础预防-抬腿锻炼0

5若出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等情况，应立即脱

去抗血栓袜，评估下肢血液循环情况，

测量腿围，并告知医师，根据医嘱确定是否需再次使用或更换不同尺寸的抗血栓袜。应每天脱下抗血栓袜，进行皮肤、肢体的评估，识别并处理。若出现皮肤过敏、损伤等症状，应立即脱去抗血栓袜，并给予对症处理。抗血栓袜AES21踢部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓袜有褶皱时，应及时抚平；抗血栓袜有磨损或破损时，应及时更换。方法和注意事项测最患者足现部最小周径、小胆最大网径、腹教

沟中点向下5cm部位大超周径。或按照说明书要

求测量，测量时患者宜处于结立位，不能站立者

可采取坐位或平位将袜子外翻至脚后面部，西千拥都排开袜子，穿

至脚后理部位并做调整：向上翻转袜简，并指在

内、四指朝外排开袜筒，逐步以“Z”字型向上提

拉。穿着后用千抚平并检查林身，保持平整性和

定整性。AIS

使用松紧度以能神进1指为官抗血栓袜AES用手指沿林简内侧向外排开。自上面下缓慢脱下脱

AES根据测量尺寸和患者息感选择合适的AES,AES的压力范围宜15~21madg操作程序(流程)附

录C《费料性)抗应检被使用操作程序步确流程测量肢体理径选

择AES章

AESD如出现肢体疼痛、瘙痒、麻木、发凉等症状时，应立即告知医护人员。使用膝长型抗血栓袜时，不应过度上拉至膝盖以上。宜白天、夜间均穿戴，直到活动量恢复到疾病前水平。健康教育抗血栓袜AESLOR

EMLOR

EMLOR

EMLOREM

IPSUM应观察病情变化，如出现肢

体疼痛、皮肤颜色变化、皮

温凉、

足背动脉搏动减弱或

消失,以及气促、呼吸困难、

胸闷、晕厥等症状时，应立

即停用,并报告医师进行相

应处理。使用过程中观察及处理LOREM

IPSUM应注意腿套上充气管保

持在腿套外表面。间歇充气加压装置

(IPC)/

足底泵

(VFP)间歇充气加压装置

(IPC)/

足底泵

(VFP)不宜过度翻身和活动，翻

身时注意保护连接管，避

免扭曲、折叠或受压。若出现腿部疼痛、麻木、

气促、呼吸困难等症状，

应立即告知医护人员。LOREM

IPSUM不可自行移除腿套或随意调节装置。LOREM

IPSUMLOREM

IPSUM健康教育应观察实验室检查结果，重点关注国际标准化比值

(INR)

、

凝血酶原时间

(PT)

、

活化部分凝

血酶时间(APTT)

、

血小板计数

(PLT)

等指标

，如出现异常值，应立即通知医师进行处理。应观察患者是否出现用药不良反应。出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或黏膜出血、月经量增多等情况时，应立即通知医师进行处理。护土观察药物预防AB一若出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月经量增多等症状，应及时告知医护人员。使用软毛牙刷刷牙，勿用力抠鼻，避免磕碰，避免触碰锋利或尖锐物品，避免剧烈运动。A健康教育药物预防BA

告知常用口服抗凝药的用法用量和

注意事项B

勿自行调节药量或服用处方外药物C

未按时服药时，应咨询医师后按要

求补服口服抗凝药

健康教育药物预防常用口服抗凝药使用注意事项药物种类常用药物注意事项1维生素K拮抗剂华法林1.指导患者在服用华法林期间应保持饮食种类稳定，避免食用过

多增强或减少华法林药效的食物。2.增强华法林药效的食物包括银杏、大蒜、生姜、花椒、胡萝卜、

木瓜、西柚、芒果、葡萄柚和鱼油等。3.减弱华法林药效的食物包括含大量维生素K的食物(如菠菜、

黄瓜、西芹、水芹、花菜、甘蓝、动物肝脏)、绿茶、鳄梨、紫

菜等藻类和豆制品等。2Xa因子直接抑制剂阿哌沙班艾多沙班利伐沙班贝曲沙班1.贝曲沙班不宜与食物同服。2.阿哌沙班和艾多沙班可随餐服用或鼻饲。3.利伐沙班15

mg及以上剂量应与食物同服。4.其他无特殊说明的Xa因子直接抑制剂可空腹或随餐服用。3凝血酶直接

抑制剂达比加群酯1.需整粒服用。2.可餐时服用或餐后即刻服用。3.服用时饮水100ml以上，服用后保持直立或坐位30min以上。注射部位直首选腹壁，注射点避

开脐周2

cm以

内。还可选择双

侧大腿前外侧上

1/3处、双侧臀部外上侧、上

臂外侧中1/3的

位置。应规律轮换注射

部位，避免同一

部位重复注射，

两次注射点间距

2

cm

以上。注射时应避开皮肤破损、瘀斑、

瘢痕、硬结、色

素沉着、炎症、

水肿、溃疡和感

染的部位。腹壁注射时，宜

取屈膝仰卧位；上臂外侧注射时，宜取平卧位或坐

位。药物预防-皮下注射抗凝药注意事项预灌式注射剂型

注射前无需排气

针尖朝下，将针

筒内空气轻弹至

药液上方。1

2

3456注射时左手拇指、

示指相距5-6cm,

提捏皮肤成一皱

褶，右手持注射

器以执笔姿势，

于皱褶最高点垂

直穿刺进针。推

注药物前不抽回

血，操作全程应

提捏皮肤。持续匀速注射10s,注射后停留10s,再快速拔针。拔针后无需按压，如有穿刺处出血或渗液的情况，应以穿刺点为中心，垂直向下按-皮下注射抗凝药注意事项注射后若皮肤出

现皮下青紫、瘀

斑等，应记录范