高血压病新认识

关于高血压病新认识一、我国高血压病流行的特点及危害第2页,共78页，2024年2月25日，星期天患病率高死亡率高致残率高三高知晓率低服药率低控制率低三低不愿意服药不难受不服药不按病情科学服药三个误区第3页,共78页，2024年2月25日，星期天流行病学是最常见的心血管疾病发病率：患病率高，逐年增加。国内：79年7.7%（400万余人）

91年11.88%（近100万人）目前有统计说我国18岁以上高血压患病率是18.8％是多种心血管疾病的重要危险因素第4页,共78页，2024年2月25日，星期天病因遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压第5页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压病的病因分类

高血压原因尚不完全清楚的血压升高高血压病(95%)继发性高血压(5%)由某些疾病引起的血压升高内分泌疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病第6页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压的危害高血压心脏受损脑血管受损肾脏受损眼睛受损……第7页,共78页，2024年2月25日，星期天防治高血压是防治心血管病的关键。

--摘自《中国高血压防治指南》专家的话第8页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压病引起动脉粥样硬化由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在冠状动脉上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管肌肉变厚也可以使血管狭窄

第9页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压与心肌肥厚

心脏负担加重血管紧张素II心肌细胞增生排列紊乱纤维增加心肌肥厚第10页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压导致的心肌肥厚第11页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压与心力衰竭由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡第12页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压病与脑卒中

血管狭窄阻塞脑梗塞血管硬化变脆出血脑出血高血压第13页,共78页，2024年2月25日，星期天颅内出血第14页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压与肾脏的损伤血管紧张素II高血压肾内压力血管硬化受损肾功能衰竭异常重构！第15页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。正常肾脏第16页,共78页，2024年2月25日，星期天颈动脉阻塞第17页,共78页，2024年2月25日，星期天危险分层意义10年内心血管事件发生率小于15％为低危；15～20％为中危；20～30％为高危；大于30％为级高危。第18页,共78页，2024年2月25日，星期天二、高血压降压目标第19页,共78页，2024年2月25日，星期天

成人中的血压分类（JNC6）类型血压（mmHg）

理想＜120/80

正常＜130/85

正常高值SBP130~139DBP85~89

高血压

1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：2413-46

第20页,共78页，2024年2月25日，星期天JNC7（2003年）第21页,共78页，2024年2月25日，星期天2003欧洲高血压协会-欧洲心脏病协会高血压指南中的分级①取消了临界高血压，保留了（1999WHO/ISH）单纯收缩期高血压，当患者的收缩压和舒张压分别属于不同的分级，划归较高的一级。如果舒张压<90mmHg，单纯收缩期高血压也可以根据收缩压划分为1级、2级和3级②血压分类中也保留了理想、正常、正常高限、1.2.3级高血压血压的分类理想正常正常高限1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压收缩压（mmHg)<120120-129130-139140-159160-179≥180≥140舒张压（mmHg)<8080-8485-8990-99100-109≥110<90血压水平的定义和分级第22页,共78页，2024年2月25日，星期天第23页,共78页，2024年2月25日，星期天第24页,共78页，2024年2月25日，星期天什么是理想的血压水平？

迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的第25页,共78页，2024年2月25日，星期天三、高血压治疗新认识第26页,共78页，2024年2月25日，星期天不同大规模临床试验证明不同治疗方案的绝对获益率差异相当大代谢综合征高血压综合征患者同时存在多重心血管危险因素，单纯降压不能完全保护靶器官。

综合评价和控制多重心血管危险因素第27页,共78页，2024年2月25日，星期天

代谢综合征

根据美国的资料，人群中22％有代谢综合征根据上海的资料，人群中3.6％有代谢综合征第28页,共78页，2024年2月25日，星期天TheMetabolicSyndrome危险因素上限腰围男＞102cm(＞40inches)

女＞88cm(＞35inches)甘油三脂≥1.7mmol/L(150mg/dl)HDL—C

男＜1.0mmol/L(＜40mg/dl)

女＜1.3mmol/L(＜50mg/dl)血压≥130/85mmHg空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L)空腹胰岛素水平（WHO）微量白蛋白有三个以上危险因素，代谢综合征即可诊断第29页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压综合征的常见危险因素1、动脉顺应性下降2、内皮功能紊乱3、糖代谢异常4、胰岛素代谢异常5、神经内分泌功能紊乱6、肾功能变化7、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子）8、左室肥厚、功能失调9、加速动脉粥样硬化10、中心性肥胖（obesity/adiposity）第30页,共78页，2024年2月25日，星期天

高血压综合征的重要组成部分

心率增快伴IR

高尿酸血症

OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）第31页,共78页，2024年2月25日，星期天

1、心率增快与胰岛素抵抗（IR）相关

HR交感神经张力

Beta受体Alpha受体

效应增性作用血管收缩

快缩肌纤维血流量减少

肌内葡萄糖摄入

IR脂代谢异常第32页,共78页，2024年2月25日，星期天心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示更高的高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率第33页,共78页，2024年2月25日，星期天理想的心率目标理想的心率

55～65次/分如能耐受更低则更好第34页,共78页，2024年2月25日，星期天

2、高血压患者中高尿酸血症发生的机制

GFR重吸收肾小管分泌

乳酸盐酮症血容量（利尿剂）

双氢克尿塞吲哒帕胺

尿酸排泄第35页,共78页，2024年2月25日，星期天3、OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）

国外流行病学研究表明，SAS与高血压病有很强的相关性。缺氧引起交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺释放增多，可能是SAS引起高血压的重要原因之一。SAS是高血压发生和发展的独立危险因素。

特别是SAS和高血压病的关系是近年来在睡眠医学和心血管医学中特别受到关注的研究问题。第36页,共78页，2024年2月25日，星期天四、联合治疗第37页,共78页，2024年2月25日，星期天生活方式调整来预防或治疗高血压调整评价维持理想体重

BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量将盐摄入量限制在≤100mmol/d

可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在≤30ml/d(女性和低体重者≤15ml)戒烟第38页,共78页，2024年2月25日，星期天打破主要的血压维持机制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿剂HHumors/hormones（AU、NE、ET）：

ACEI、ARB第39页,共78页，2024年2月25日，星期天

根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整＋药物治疗无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病危险因素≥1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式调整＋药物治疗生活方式调整12个月生活方式调整6个月生活方式调整＋药物治疗≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式调整的基础上增加药物治疗在生活方式调整的基础上增加药物治疗第40页,共78页，2024年2月25日，星期天联合治疗的必要性减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小第41页,共78页，2024年2月25日，星期天联合治疗的优点有效更好保护靶器官提高依从性安全改善费用——效应关系第42页,共78页，2024年2月25日，星期天联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和β－B、ARB和β－B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用第43页,共78页，2024年2月25日，星期天降压药物的联合应用利尿剂ARBCCBACEIβ阻滞剂α阻滞剂欧洲2003欧洲指南第44页,共78页，2024年2月25日，星期天转换酶抑制剂与小剂量利尿剂两者合用，可明显增强降压作用转换酶抑制剂还可减轻利尿剂双氢克尿噻引起的低血钾作用，但与保钾利尿剂合同，要注意产生高血钾。利尿剂与β受体阻滞剂联合应用，β受体阻滞剂除自身降压作用不被干扰外，还可减弱利尿剂对肾素系统的激活现象，可预防或减少利尿剂引起低血钾所诱发的心律失常。但利尿剂和β受体阻滞剂均可干扰糖和脂肪代谢，导致血糖、血脂升高。利尿剂与钙拮抗剂合用，可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留，加强降压效果。转换酶抑制剂与钙拮抗剂，通过各自不同的作用环节，使外周阻力下降，增加降压效果。第45页,共78页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，可增加降压效果，减少各自的副作用。β受体阻滞剂能消除钙拮抗剂引起的心率加快、心输出量增加的副作用；钙拮抗剂可消除β受体阻滞剂轻度增加外周阻力的作用。β受体阻滞剂与血管扩张剂合用，β受体阻滞剂可减弱血管扩张剂导致的心动过速，两者合用可减弱各自的副作用。利尿剂与α受体阻滞剂合用，可增强降压作用，利尿剂可消除α受体阻滞剂，如呱唑嗪引起的钠水潴留。α受体阻滞剂可逆转利尿剂对血脂的不利影响。但开始使用α受体阻滞剂最好停用利尿剂两天，开始两药勿同时合用，以避免由于利尿剂所致的低血容量，而加重出现α受体阻滞剂的体位性低血压副作用。第46页,共78页，2024年2月25日，星期天为什么ACEI与β—B、ARB与β－B不宜联合？血管紧张素

NEβ受体肾、心脏血管中肾素交感神经纤维AngⅠ

突触前AT1受体ACE非ACE

AngⅡ第47页,共78页，2024年2月25日，星期天有效的药物联合应用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB最有效最佳第48页,共78页，2024年2月25日，星期天合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿第49页,共78页，2024年2月25日，星期天初始药物治疗和药物联合应用

1.初始药物治疗原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则

WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB第50页,共78页，2024年2月25日，星期天试验结果JNCVI病人的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β－B，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物仍然适合于无并发症高血压的初始初始治疗，并能显著降低病人的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂

Stop2、CAPPUKPDS、ANBP2ACEI药物作为初始药物治疗老年期高血压特别是男性患者（男性的心血管危险因素高于女性）的效果优于利尿剂，虽然两者在降低BP的水平方面很接近（二组病人BP均下降26/12mmHg）

PreventionofESRDduetotype2diabetes特别要指出的是ACEI和ARB适合于有糖尿病、肾病或CHF病人的初始治疗

第51页,共78页，2024年2月25日，星期天2.长效药物短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效CCB。

WHO推荐1天1次长效制剂患者易于接受比短效制剂降压更持续、更平稳并有可能保护靶器官服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性BP升高而导致心血管性猝死的危险性增高第52页,共78页，2024年2月25日，星期天3.小剂量联合用药药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物第53页,共78页，2024年2月25日，星期天要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物ACEI、ARB、β-B的疗效联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压第54页,共78页，2024年2月25日，星期天以利尿剂为基础的联合用药

ACEIorARBβ-BCCB利尿剂利尿剂激活RAS可增强这两类药对RAS的阻断作用；ACEI可防止由于利尿剂或HF所致电解质丢失K+,Mg+等不良反应利尿剂引起的低血钾造成的增快心率作用可被β－B抵消；而β－B促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留，加强降压效果，但不能消除第55页,共78页，2024年2月25日，星期天有合并症降压治疗脑血管病：平稳降压，ARB、长效CCB、ACEI、利尿剂冠心病：

β阻滞剂、长效CCB;心梗者：ACEI、β阻滞剂。心力衰竭：无症状，ACEI、β阻滞剂。有症状，长效CCB、ACEI、利尿剂和β阻滞剂联合。第56页,共78页，2024年2月25日，星期天有合并症降压治疗慢性肾衰：多种联合治疗，晚期ACEI、ARB慎用。糖尿病：常与高血压并存，ACEI、ARB、长效CCB。第57页,共78页，2024年2月25日，星期天高血压急症治疗

1.快速降压静脉给药：硝普钠30~100mg加5%GS500ml静脉滴注，避光硝酸甘油25~50mg加5%GS500ml静脉滴注尼卡地平：0.5㎍/Kg静脉滴注/每分2.控制性降压：不易降压过快3.合理选药：选用起效快的药4.避免使用的药物：利血平，强利尿剂第58页,共78页，2024年2月25日，星期天常见高血压急症处理脑出血：不积极降压，>160/100mmHg脑梗死：不积极降压急性冠脉综合征：降压，硝酸甘油、地尔硫卓静滴，ACEI、β阻滞剂口服，目标舒张压<100mmHg急性左心衰：降压，硝普钠、硝酸甘油。第59页,共78页，2024年2月25日，星期天五、对六类降压药物的再评价第60页,共78页，2024年2月25日，星期天世界卫生组织推荐的降压药物利尿剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体阻断剂受体阻滞剂受体阻滞剂第61页,共78页，2024年2月25日，星期天对1999年WHO/ISH建议六类一线降压药的再评价基于近年一些临床试验结果，此建议是否需要改变？近三年的一些临床试验发表了几项不同抗高血压药物随机化发病率/死亡率预后研究报告，具体内容如下：第62页,共78页，2024年2月25日，星期天1、利尿剂抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT)研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物JNCVI指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。

第63页,共78页，2024年2月25日，星期天2、β-B利尿剂和β－B是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这两类药物大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效

CIBSIⅠ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率第64页,共78页，2024年2月25日，星期天β阻滞剂特别适用范围β阻滞剂对高血压病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一级预防;心肌梗死后的二级预防;降低心律不齐的发生率伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者高动力性高血压第65页,共78页，2024年2月25日，星期天3、α－BWHO/ISH2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。但乌拉地尔既是α－B又是脑干5－TH1A受体的外激动剂，有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响；以后有希望回到一线药物中第66页,共78页，2024年2月25日，星期天

4、CCB过去带有感情色彩的批评，经过STONE、Syst－china、Syst－Eur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等证明是有效和安全的，减少卒中的效果优于其他类，且还有抗AS作用，加强CCB在高血压治疗中的地位，对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β－BALLHAT研究结果令人信服地显示，长效钙拮抗剂络活喜不仅没有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的风险，长期应用钙拮抗剂络活喜未见肿瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高龄老年人，不同种族）得到了同样结果。在脑卒中发生的危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂的安全性作了精彩的总结第67页,共78页，2024年2月25日，星期天中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳东方人（包括中国）不同于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视另外一些研究如INSIGHT、Syst—Eur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小由于抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一

第68页,共78页，2024年2月25日，星期天5~6、ACEI&ARBACEI目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后第69页,共78页，2024年2月25日，星期天ARBARB有许多优点阻滞AngⅡ不良作用较ACEI彻底，副作用轻，最近临床试验（LIFE、RENAAL、PRIME）证明有显著靶器官的保护作用ACEI和ARB联合应用是合理的（ONTARGET试验）第70页,共78页，2024年2月25日，星期天ACEI和ARB的比较ARBACEI

完全阻断生成的AngⅡ只阻滞ACE途径生成与受体结合的AgⅡ

只阻滞AT1受体抑制AT1、AT2、

AT3、AT4受体效应不影响AT2、AT3、AT4受体不发生咳嗽咳嗽相对常见无AgⅡ、ALd逃逸