临床思维能力的培养

临床思维能力的培养【大纲解读】通过本课程的学习，使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法，培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问`题的能力。（1）掌握：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。（2）熟悉：医师临床思维形成的过程。（3）了解：临床思维培训的历史和意义。【课程内容】思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生根据患者情况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。一、临床思维教与学的现状20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，逐渐被研究、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其复杂性和特殊性，仅在近10年来逐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。误区一：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。多个研究证实，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上著名的思维训练方法有爱德华·德·波诺的“六顶思考帽”和托尼·布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。误区二：临床思维训练就是病例分析。以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上随手取来的“原生态”病例，后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。误区三：临床思维训练就是讲透流程图。现代医学随着研究的深入，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致许多医生错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维提供方向，但它不是一个思维训练工具，它提供的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是所有的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。要纠正教师和学生的上述误区，关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。二、临床思维训练必要性科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到：“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学教育专家和机构也深深地认识到临床思维训练的重要性，相关的研究文章、书籍、专著逐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。三、临床思维的两大要素和四大境界（一）两大要素顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床知识的积累和沉淀，这里的知识实质上是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。（二）四大境界从医学生到优秀的医生，其临床思维经历的不同层次，可概括为四大境界：其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考，感觉一片空白，找不到思考的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有一定的思考能力，但医学知识和思维能力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，判断迅速，但准确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经历多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇摆不能决定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带教师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，提供不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思考的切入点。四、临床思维的特征和基本原则（一）临床思维的特征思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维与其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：1．对象的复杂性临床思维服务的对象是具有独立思考能力的人，每个人的经历和认知不同，期望得到的服务不同，认识中的重点和躯体精神感受不同，对思维的基础数据的获得必然产生不同的影响。2．时间的紧迫性临床医生在接诊患者后，需要在一定时间内快速做出判断，因此，临床思维有一定的时间限制，具有紧迫性。3．资料的不完备性患者就诊时提供的病史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生的体格检查局限于专科和场地，也可能是不完全的，患者的辅助检查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病资料是不完备的。临床思维就是要在不完备的资料中寻找诊断线索和治疗的依据。4．病程的动态性疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在不断的变化中确定共同的机制也是临床思维的特征。（二）临床思维的基本原则1．整体性原则临床思维要求不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量异常表现的临床意义。2．一元论原则临床思维要求尽量用一元论来解释复杂的临床表现，不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象。但当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。3．辩证性原则临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、阴性阳性等辩证关系。诊断原发病以前必定须先排除继发的可能，如诊断原发性高血压时，应排除继发性的高血压的原因，须考虑患者的发病年龄、家族高血压病史，检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。与此类似，诊断功能性疾病以前必定须先排除器质性疾病，诊断良性病必定须先排除恶性可能，重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义，探究病原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。4．动态化原则在临床思维训练时需根据不同的地区、人群、年龄段和时间等多种因素增加和改变临床思维的内容。要注意当地当时的常见病多发病，特别是流行季节的流行病，要注意时代变化带来的病种变化，也要注意特殊人群的特殊多发病。5．安全性原则在进行临床思维的时候，尚需遵循患者安全的原则，不管诊断还是治疗，应无创优先，能无创解决的不使用有创方法，尽量不给患者造成损伤而能得到理想诊断，但对于若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要果断适时进行有创检查，甚至手术探查。6．勤反思原则临床思维训练是一个强化的过程，也是一个不断修正的过程，勤反思是形成科学临床思维的重要训练方法。有不能解释症状时要反思，治疗无效或效果差时要反思，治疗效果太好的时候同样要反思。五、临床思维的基本构成和常用方法临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节，包括病史采集、体格检查、选择和判读辅助检查、做出临床诊断、进行相应治疗等，但临床思维最基本的是临床诊断思维和临床治疗思维。（一）临床诊断思维构成由收集、整理和验证三部分组成。收集是指“调查研究，收集资料”，即通过问诊、体格检查和各种化验、检查，对患者的相关的临床资料进行汇总的过程，要求尽量做到真实、系统和完整。整理是指“归纳分析，形成印象”，即根据收集得到的临床表现、体征和化验检查结果，总结出患者的临床特点，结合医学理论知识和以往的医学经验，形成患者的初步诊断，是诊断思维中实践到理论的飞跃。验证是指“确证或修正诊断”，即根据初步诊断，进行进一步针对性的检查或诊断性治疗，从而确定诊断或修订诊断的过程。实质上，收集、整理和验证相互联系、相互依赖，循环往复就构成完整的临床诊断思维。（二）常用的临床诊断思维方法1．顺向思维法是指根据患者的典型病史、体征及实验室检查直接作出诊断的思维方法，一般针对比较典型常见病，是一种初级的思维方法。如：患者男，26岁，既往体健，中餐时进食地摊上不洁饮食，1小时后出现腹痛、腹泻伴呕吐等症状，体检中上腹轻压痛，无反跳痛，可直接用顺向思维法诊断为急性胃肠炎。2．逆向思维法是指先根据患者病史或体征的某些特点，圈定可能为某范围内疾病，然后给予进一步化验或辅助检查，并根据检查结果否定圈定的大部分疾病，筛选某种或几种疾病诊断的思维方法，是针对较疑难病例的常用方法。如：患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，应用逆向思维法，老年高血压患者胸痛，可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病，可予以进一步查心电图、心肌酶学、胸部影像学，根据结果确定具体疾病。3．肯定之否定法是指即对患者的某些疑似诊断，先假定其是最后诊断，并用此诊断来解释全部病史和体征，若发现存在矛盾，再否定该诊断，也就是说，当不能以某个诊断解释全部的临床表现时考虑该诊断不成立。如：患者男，56岁，既往有高血压病史，服络活喜血压控制尚理想，因胸痛3小时入院，患者3小时前上楼梯后出现前胸疼痛，伴胸闷气短。无恶心、呕吐，无头晕、头痛，卧床休息后症状仍逐渐加重并不能平卧，故急来院。体格检查发现体温37．8℃，呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压140/95mmHg，意识清，痛苦貌，面色苍白。头、颈部体检未见异常，桶状胸，叩诊呈鼓音，听诊两肺未及干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及。查心电图提示左心室肥厚，余无异常改变，血BNP正常范围。依据肯定之否定法展开诊断思维，老年男性，突发胸痛、胸闷、气短入院，体检发现体温、血压高，心率快。首先考虑急性冠脉综合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小时，大都有心电图改变，心功能不全BNP应升高，不能解释本患者结果，存在矛盾，ACS的诊断可能不成立，患者胸痛症状可能是其他原因引起。再次询问患者病史，患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前农村体检发现有“肺大泡”，未治疗。进一步细致查体发现患者右侧听诊呼吸音较左侧轻，予以查胸片提示右侧气胸，故最后诊断为右侧自发性气胸。4．否定之否定法是指假定患者的某一诊断不成立，其临床表现另以其它疾病解释，均不能成立，从而反过来说明原来诊断是正确的思维方法，常用于初步诊断确立后，为进一步证实其准确性时。在使用过程中，以上临床诊断思维方法往往被综合、交替地使用，在相对复杂的疾病诊断中，多数须先以逆向思维方法逐一排除根据病史体征要点圈定疑诊范围，剩余的几个疑诊以肯定之否定的方法，进一步排除近似疾病，确立初步诊断，最后以否定之否定方法确定诊断。（三）临床治疗思维构成由选择、评价和修正三部分组成。选择是指“根据诊断，选择治疗”，即结合个体的基础疾病、耐受情况和现就诊的主要诊断，选择治疗方案，在考虑治疗方案是要注意思维的全面性，破除“想到哪讲到哪”的零碎思维，治疗方案应包括饮食、活动、药物、介入、手术等多个方面。评价是指“监测指标，评价治疗”，即在初始治疗方案应用后，应确定能反映治疗效果的临床和检验指标并观测，评价疗效及药物等治疗的不良反应。修正是指“修正治疗，反思诊断”，即根据治疗效果，不断修正治疗方案，同时反思诊断的动态变化和正确性。对治疗效微者，应确定原因，更改方案，原因考虑要从患者本身（体重、个体差异等）、治疗手段（疗程、剂量等）、诊断（初步诊断不正确、出现并发症等）三方面考虑。对治疗有效者，应思考何时停药，如何防止复发等问题。（四）临床治疗思维的要求给予治疗是临床诊断的目的，治疗思维必须让治疗有效、安全和经济，而有效作为首要要求，应明确有两个层次，一是暂时的症状或体征的缓解，二是循证学意义上的生活质量或生存时间、生存率的提升，后者才是关键。六、临床思维训练的常见问题和注意点（一）遵从成年人学习的特点培训基地的培训对象是住院医师，是经过多年医学知识学习的成年人。据研究，成年人记忆曲线虽和未成年人相近，但学习的方法和未成年人存在明显的不同。1．对成年人来说，在脑海中去除一种旧思想的难度远远大于学习一种新理论。思维训练很大程度上就是要改变成人思考的方式和方法，因此必然存在难度，且在训练前尽量告知学员学会摒弃原先的思路和方法。2．主动参与是成人最主要的学习方法。成年人对知识的吸收与否具有很大的自主权和抵抗能力，单纯的灌输式学习只能产生厌恶和抵抗情绪，效果极差，因此，思维训练时要让学员主动参与，不断寻找自己和他人的不足，主动的持续改进。3．兴趣是绝对动力。成年人学习的动力在于兴趣，因此，在进行思维训练的时候，要充分的了解对象的需求、水平，根据不同要求，分阶段进行训练。如对从来没有进行过系统思维训练者，因从思维的总原则开始教学，对有一定临床思维基础者，因进行模拟案例和循证医学思维的训练。（二）注意培训的时间和地点临床思维训练贯穿于培训基地日常所有的工作，因遵循随时随地训练的原则，讲究的是潜移默化的效果。常见的训练时机和地点包括有在床边查房或巡房或交班时的现场培训、在教室或实验室的案例模拟教学、在会议室或示教室的临床重点或典型案例分析等。但不管是什么时间和地点，训练不应该是单纯讲解病例，而是要上升到思维原则的程度。如：患者女，64岁，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因“反复咳嗽咳痰20年，再发伴呼吸费力3天”入院，昨晚收住重症监护病房，经抗炎、解痉、祛痰等治疗，患者症状仍加重，予以BIPAP辅助通气，但患者不能很好配合，烦躁明显，当班医生予以安定10mg静脉推注以镇静，后患者呼吸微弱，只好进行紧急经口气管插管后行呼吸机辅助通气。早上交班的时候，作为科室主任或培训基地的带教师资，首先应分析此时到底能不能用镇静药物，告知学员COPD患者使用镇静药物的适应征和禁忌征，其次要教会学员对任何症状变化进行治疗时要注意探因，最后还要提升思维训练，告知学员值班医生很可能违反了临床思维中的安全性原则。（三）正确理解案例或模型模拟教学模拟教学包括案例和模型模拟是临床思维训练的常用方法，但作为培训基地的带教师资，应能正确理解模拟教学的涵义。1．模拟案例是以问题为导向的修正案例，而不是一个原生态的临床病例当老师提供一个模拟案例的时候，他应该清楚的知道本案例能说明的问题、要说明的问题。如这样的一个晕厥网络病例：“患者在10天的假期里，基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了睡，凌晨3～4点睡觉，中午11～12点起床，昨天早上10点多醒来，感觉很累，就再上床睡觉，5点整醒了以后，就迷迷糊糊地上卫生间，在站着小便的时候，感到心脏剧烈跳动，随后心跳越来越慢，在最后的一瞬间感到好像心跳停止了，紧接着就失去意识了。醒来的感觉是从噩梦中惊醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意识到是在卫生间以后慢慢想起并意识到自己刚才是晕倒了！站起来后能走能动能思考，但头上、身上出了很多汗。回到床上再躺了2分钟，才发现脑袋起了个包。”这个病例仅仅是一个患者的就诊主诉，不是完整的病例，更不是模拟案例，这样的描述主要用途是在训练学员的病史采集撰写和说明晕厥的临床特点上。2．模型模拟案例的关键是真实模型模拟案例要提供特定的临床环境、情节、声音模拟，并有相应的化妆和人物，让学员能在和真实临床相近的环境下进行实战思维。切忌脱离临床脱离思维的模具操作。3．模拟教学的常用流程带教师资用案例或模型引入（认识不同阶段学员，引入不同趣味的案例）；学员开始头脑风暴，分析诊断并讲解诊断思维；带教师资引导，调动学员兴趣，指引思考的方向；学员最后自行得出结论；带教师资总结本病例要说明的问题，包括常规思路、必备的知识储备、必须的经典记忆；带教师资引出印证病例（注意有所不同，治疗和诊断的反复）；学员再次分析诊断并讲解案例异同，提出治疗方案；带教师资提出问题，引导循证医学的思维应用。（四）重视循证医学思维的应用循证医学的主要创始人DavidSackett认为，循证医学就是：“慎重、明智和准确地应用可获取的最佳研究证据，结合临床医师的个人专业技能和长期临床经验，考虑患者的意愿和价值观，将三者完美地结合在一起，制定出具体的治疗方案”。现代临床思维模式是建立在循证医学基础之上的，基于循证医学的思维模式甚至被认为是“21世纪临床医学新思维”。它要求临床医生不管在分析病情还是选择治疗手段时，均首先考虑是否得到了可靠证据的支持，最佳证据的来源是大规模的临床随机对照研究（RandomizedControlledTr