江西医保局培训课件

江西医保局培训课件目录CONTENTS医保政策与制度概述医保基金筹集与使用管理医保定点医疗机构管理规范异地就医结算服务流程优化药品目录调整与价格谈判机制改革电子化信息平台建设与数据应用拓展01医保政策与制度概述深化医药卫生体制改革，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平促进社会公平正义，维护社会稳定和长治久安国家医保政策背景及目标推进医保支付方式改革，实行总额预付、按病种付费等多元支付方式加强医保基金监管，确保基金安全有效运行实行省级统筹，提高医保基金共济能力和抗风险能力江西省医保制度特点与优势参保对象江西省内所有用人单位及其职工、城乡居民等权益保障参保人员享有基本医疗保障、大病保险、医疗救助等权益，可按规定享受相应的医保待遇和报销政策。同时，医保制度还鼓励参保人员积极参加商业健康保险，提高保障水平。参保对象及权益保障02医保基金筹集与使用管理包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等。医保基金来源通过社会保险经办机构按法定比例征收，确保医保基金的稳定增长。筹集方式医保基金来源及筹集方式覆盖基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等范围内的医疗费用。根据医疗服务的不同类别和等级，设定相应的支付标准，确保医保基金的合理使用。基金支付范围与标准设定标准设定支付范围基金监管建立健全的医保基金监管机制，包括财务审计、信息披露、社会监督等方面，确保基金的安全和有效使用。风险防范措施制定完善的风险防范和应对机制，包括风险评估、预警提示、应急处理等方面，防范和化解医保基金运行中的各种风险。基金监管及风险防范措施03医保定点医疗机构管理规范具备相应医疗资质、符合区域卫生规划、遵守医保政策法规、具备与医保信息系统对接能力等。申请条件提交申请材料、医保部门审核、现场评估、签订服务协议、公布定点医疗机构名单。申请流程定点医疗机构申请条件与流程评价指标考核方式考核结果运用服务质量评价与考核体系建立包括医疗服务质量、医疗费用控制、医保目录执行情况、患者满意度等。采用定期考核与不定期抽查相结合的方式，对定点医疗机构进行全面评价。将考核结果与定点医疗机构的服务协议续签、费用拨付等挂钩，促进医疗机构提高服务质量。

违规行为处理及处罚措施违规行为包括虚假宣传、过度医疗、套取医保资金、违反价格规定等。处理措施对违规行为进行核实、责令整改、追回违规费用、暂停或取消医保定点资格等。处罚措施对严重违规行为，依法依规进行行政处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。同时，将违规情况纳入医疗机构信用记录，实施联合惩戒。04异地就医结算服务流程优化推行线上备案推广使用国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道，实现异地就医备案“网上办”“掌上办”，提高备案效率。取消繁琐证明材料简化异地就医备案登记手续，取消不必要的证明材料，如居住证、工作证明等，减轻患者负担。实行承诺制对符合异地就医备案条件的患者，实行承诺制，患者只需签署承诺书，无需提供其他证明材料，方便患者快速办理备案手续。异地就医备案登记手续简化123持续扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构覆盖范围，将更多符合条件的医疗机构纳入直接结算范围，方便患者就医。扩大定点医疗机构覆盖范围加强跨省异地就医直接结算管理，提高直接结算率，减少患者垫资压力，保障患者权益。提高直接结算率加强跨省异地就医直接结算信息系统建设，提高系统稳定性和可靠性，确保直接结算工作顺利进行。加强信息系统建设跨省异地就医直接结算推进情况在医保经办大厅设立“一站式”服务窗口，提供咨询、受理、审核、结算等全流程服务，方便患者办理异地就医相关手续。推行“一站式”服务针对部分患者因特殊原因无法在正常工作时间内办理业务的情况，开展“延时服务”，为患者提供延时办理服务。开展“延时服务”通过宣传册、宣传栏、微信公众号等多种渠道加强异地就医政策宣传引导，提高患者对政策的知晓率和满意度。加强宣传引导便民服务举措创新实践05药品目录调整与价格谈判机制改革药品目录调整原则和方法论述科学性原则基于医学、药学等相关学科理论和临床数据，确保药品目录调整的科学性和合理性。公平性原则保障不同地区、不同人群用药需求的公平性，避免药品目录调整带来的不公平现象。可及性原则：确保药品目录中的药品在各级医疗机构和药店的可及性，方便患者用药。药品目录调整原则和方法论述组织医学、药学等领域专家对药品进行评审，根据评审结果调整药品目录。专家评审法药物经济学评价法循证医学法运用药物经济学原理和方法，对药品的成本效益进行分析评价，为药品目录调整提供依据。基于临床数据和医学研究成果，对药品的疗效和安全性进行评估，为药品目录调整提供科学依据。030201药品目录调整原则和方法论述价格谈判机制改革背景医药市场快速发展，药品价格不断上涨，给患者带来沉重负担。医保基金支付压力增大，需要寻求更加合理的药品价格形成机制。价格谈判机制改革背景和意义国家层面推进医药价格改革，鼓励地方探索价格谈判机制。价格谈判机制改革意义降低药品价格，减轻患者用药负担。价格谈判机制改革背景和意义0102价格谈判机制改革背景和意义促进医药市场公平竞争和良性发展。优化医保基金支出结构，提高医保基金使用效率。药品目录调整成果通过专家评审、药物经济学评价和循证医学等方法，对药品目录进行了科学、合理的调整。新增了一批疗效确切、安全性高的创新药物和优质仿制药进入目录。江西省在药品目录调整和价格谈判中取得的成果调整了一批临床价值不高、存在滥用风险的辅助用药和营养性用药出目录。价格谈判机制改革成果与多家药品生产企业开展了价格谈判，成功降低了部分高价药品的价格。江西省在药品目录调整和价格谈判中取得的成果江西省在药品目录调整和价格谈判中取得的成果通过价格谈判，实现了医保基金和患者的双赢，既减轻了患者用药负担，又优化了医保基金支出结构。探索建立了以省为单位的价格谈判机制，为其他地区提供了可借鉴的经验和模式。06电子化信息平台建设与数据应用拓展构建高效、便捷、安全的医保电子化信息平台，实现医保业务全流程电子化管理，提升医保服务质量和效率。建设目标包括平台架构设计、系统开发与部署、数据迁移与整合、网络安全保障等。主要任务电子化信息平台建设目标和任务通过接口对接、数据交换等方式，实现与医疗机构、药品供应商等相关单位的数据共享与采集。数据采集运用数据挖掘、机器学习等技术，对医保数据进行深度分析，发现数据背后的规律和趋势，为政策制定和决策提供支持。数据分析将数据分析结果应用于医保基金监管、医疗服务价格调整、医保支付方式改革等领域，推动医保精细化管理。数据应用数据采集、分析和应用策略探讨01020304优化平台性能完善服务功能加强安全保障推进跨部门协同提升电子化信息平台服务效能通过升级硬件设备、优化软件算法等方