神经系统定位、定性诊断及神经系统检查及神经系统巧记口诀

讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座内容摘要：神经系统定性、定位诊断神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害的部位。定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。一、定位诊断：1、首先应确定病变损害水平 辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：①肌张力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进。 一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎椎间盘突出等。神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指示病变的性质。5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。二、定性诊断：从病因学上分类1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。2、感染性疾病：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。3、脱髓鞘性疾病：如脊髓型多发性硬化的症状呈反复加重。4、神经变性疾病：如帕金森氏病变的表现未静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势异常等。5、外伤：外伤史及外伤术后出现神经系统症状，可通过辅助检查以协助诊断。6、肿瘤：脑肿瘤可见头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。7、遗传性疾病：如肌病。8、营养及环境相关疾病9、中毒及环境相关疾病10、产伤与发育异常：许多先天性发育异常疾病是导致脑瘫、精神发育迟滞的重要原因。11、系统性疾病伴神经系统损害：如甲亢或甲减等。神经系统检查神经系统检查是临床最基本最重要的临床诊断方法，既可极大的简化神经系统疾病的诊断步骤，也是获取正确诊断的基础。神经系统检查包括脑神经、运动系统、反射、感觉系统和自主神经系统等。一、一般状态：包括意识、精神状态、脑膜刺激征及额叶释放症等，以及头部、颈部、躯干、四肢检查。1、意识状态：根据意识障碍的程度临床表现为嗜睡、昏睡、昏迷。伴意识障碍内容改变的补严重的意识下降，可导致急性意识模糊状态或谵妄。特殊类型的意识障碍即醒状昏迷或睁眼昏迷，主要包括去皮质综合征及无动性缄默症。其检查是昏迷患者病因学诊断的关键，须详细检查瞳孔大小及对光反射、头眼反射、眼前庭反射及对疼痛刺激的运动反应等。2、精神状态的检查：主要检查患者的一般行为、情感、思维、知觉、定向力、记忆力、计算力及判断力等，需审视患者的主诉，如抑郁患者可主诉记忆力下降或无力，但事实上可既无健忘症也无肌力下降，诈病者会伪装瘫痪。3、脑膜刺激征的检查：其症状体征如头痛、呕吐、强直、Kernig征和Brudzinski征等，见于脑膜病变（如脑膜炎、脑膜脑炎）和其他颅内病变（如蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高）等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。4、额叶释放症主要包括眼轮匝肌反射、眉间反射、口轮匝肌反射、吮吸反射、头后仰反射、下颌反射、强握反射等。二、脑神经检查1、嗅神经（Ⅰ） 检查方法：可用松节油、杏仁等挥发性物质或香皂、牙膏等置于患者鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。 临床意义：一侧或两侧嗅觉丧失多由于鼻腔局部病变所致；颞叶嗅中枢病变不引起嗅觉丧失，可引起幻嗅发作；嗅觉过敏多见于癔症。2、视神经（Ⅱ） 检查方法：主要检查视力、色觉、视野、对光反射和眼底等。3、动眼神经、滑车神经及外展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）：共同支配眼球运动，可同时检查。 检查方法：注意观察眼裂是否对称及上睑下垂等；检查眼球位置及眼球运动，观察有无眼球震颤；观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，检查瞳孔对光反射、调节反射等瞳孔反射。4、三叉神经（Ⅴ）：混合性神经，由感觉神经纤维组成，支配面部的感觉，运动纤维支配咀嚼肌和鼓膜张肌。 检查方法：包括面部感觉，分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉；观察有否颞肌、咬肌萎缩，感知肌力、肌张力；检查角膜反射、结膜反射。5、面神经（Ⅶ）：混合性神经，以支配面部表情肌运动为主，尚有部分味觉纤维支配舌前2/3的味觉。 检查方法：观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，让患者做蹙眉、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称；嘱患者伸舌或用海绵纱布把舌拽出，以棉签蘸少许食糖、食盐、醋等测试味觉。6、前庭窝神经（Ⅷ）： 前庭神经：检查患者有无耳鸣、耳聋，听力状况。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，注意两侧对别比较。常有检查为：Rinne试验、Weber试验、Schwabach试验。 前庭神经：功能涉及躯体平衡、眼球动作、肌张力、体位、脊髓反射及自主神经系统等，受损时出现眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。检查方法：自发性症状检查，如有无眩晕和呕吐、眼球震颤、平衡障碍、步态不稳等自发性症状、体征；诱发试验，包括冷热水试验、转椅试验等。7、舌咽神经、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）： 检查方法：检查发音有否嘶哑、带鼻音或完全失音，观察悬雍垂是否居中，双侧腭弓是否对称，检查两侧软腭及咽后壁感觉及舌后1/3的味觉、咽反射、软腭反射、眼心反射等。8、副神经（Ⅺ） 检查方法：让患者做转颈及耸肩动作，检查胸锁乳突肌和斜方肌。副神经损害时向对侧转颈及病侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、斜肩和斜颈。9、舌下神经（Ⅻ） 检查方法：观察舌在口腔内的位置及形态，观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。三、运动系统检查 检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等。1、肌肉形态及营养 观察和比较双侧对称部位即若的外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布范围。2、肌张力 嘱咐患者放松，触摸感受肌肉的硬度或紧张程度，检查有肌张力减低和肌张力增高，肌张力增高又分为折刀样肌张力增高和铅管样肌张力增高，如铅管样肌张力增高伴震颤为齿轮样肌张力增高。3、肌力 一般检查以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋前、旋后等功能。肌力一般分为六级： 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体可在水平方向移动，不能抗重力 3级 肢体能抗重力运动，但不能抗阻力 4级 肢体能抗部分阻力运动，但不完全 5级 正常肌力4、不自主运动 检查患者有无不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛，以及静止性、动作性和姿势性震颤及部位、范围、程度和规律。5、共济运动 首先观察患者日常活动的随意动作有无协调动作障碍，如吃饭、穿衣、系纽扣等，有无动作性震颤和言语顿挫等，之后可检查指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验、反跳试验、Romberg征等。6、姿势与步态 观察有无姿势和步态异常，包括：痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、小脑性步态、慌张步态、醉酒步态、感觉性共济失调步态、跨阈步态、肌病步态、癔症性步态等。四、反射检查：包括深反射、浅反射、阵挛和病理反射1、深反射：肱二头肌反射：反射中心C5-6。肘部屈曲成直角，检查者左拇指或左中指置于患者肘部肱二头肌腱上，用右手持叩诊锤扣击左指甲，反射为肱二头肌收缩，屈肘。肱三头肌反射；反射中心C7-8。患者上臂外展，肘部半屈，检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。桡骨膜反射：反射中心C5-8。患者前臂半屈半旋前位，检查时叩击桡骨膜下端，反射位肱桡肌收缩，引起肘部屈曲、前臂旋前。膝反射：反射中心L2-4。患者取坐位，小腿完全松弛下垂，与大腿成直角；卧位时检查者用左手托起双膝关节，使小腿屈成120°，右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱，反射为小腿伸展。跟腱反射：反射中心S1-2。患者取仰卧位，屈膝约90°检查者用左手使足背成直角，叩击跟腱，反射为足跖屈。阵挛：a、髌阵挛患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇、食指捏住髌骨上缘，突然并持续向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动；b、检查者用左手托起患者掴窝，右手握足前部突然推向背屈，并用手维持压于足底，跟腱发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作。Hoffmann征：反射中心C7-T1。患者手指微屈，检查者左手握患者腕部，右手食指和中指夹住患者中指，以拇指快速向下拨动中指甲，阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲。2、浅反射 腹壁反射：反射中心T7-12。患者仰卧，双下肢略屈曲使腹肌松弛，用钝针或竹签沿肋弓下缘、脐孔水平和腹股沟上平行方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤，反应为该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移，分为上(T7-8)、中(T9-10)、下(11-12)腹壁反射。 (提睾反射：反射中心L1-2。用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。 跖反射：反射中心S1-2。用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾部足掌时转向内侧，反射为足趾跖屈。 肛门反射：反射中心S4-5。用竹签轻划肛门周围皮肤，反射为肛门外括约肌收缩。)3、病理反射：头面部病理反射有口轮匝肌反射、吸吮反射、下颌反射，躯干及四肢的病理反射有Babinskisign、强握反射、钟摆样膝反射、脊髓自主反射。 Babinskisign：检查方法同跖反射，拇指背屈伴其他足趾扇形展开为阳性反应。其等位征包括：①Chaddocksign：由外踝下方向前划至足背外侧；②Oppenheimsign：用拇指和食指沿胫骨前缘自上向下用力下滑；③Gordonsign：用手挤压腓肠肌；④Gondasign：用力下压4、5趾，数分钟后突然放松；⑤Pussepsign：轻划足背外侧缘，数分钟后突然放松；⑥Schaeffersign：用手挤压跟腱。 强握反射：用手指触摸患者手掌时强制性握住检查者手指。此为新生儿正常反射，各见于成人对称额叶运动前区病变。 钟摆样膝反射：令患者取坐位，小腿与足部自然下垂，做膝腱反射，患者小腿呈钟摆样动作，来回数下方停止。缘于肌张力降低，常见于小脑病变。 脊髓自主反射：脊髓横贯性病变时，针刺病变水平面以下皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲和Babinskisign。五、感觉系统：包括浅感觉、深感觉和复合感觉 浅感觉包括：皮肤痛觉、深部组织痛觉、触觉、温度觉。 深感觉包括：运动觉、位置觉、振动觉、压觉。 复合觉包括：皮肤定位觉、书写觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、重量觉。六、自主神经系统检查1、一般观察：观察皮肤粘膜和毛发、指甲。2、括约肌功能检查：包括膀胱功能测试，胃肠功能测试等。3、自主神经反射检查：包括卧立位试验、Valsalva法、发汗试验（碘淀粉法）、眼心反射及颈动脉窦反射、竖毛试验、皮肤划纹试验、泪腺功能测试、阴茎勃起功能测试、加压输入及其他直接心血管试验等。 神经系统巧记口诀（一）概述

1．神经系统的区分

神经区分两部分，中枢周围两系统；

脊髓与脑中枢系，脊脑神经周围系。

2．神经系统的活动方式

内外刺激作反应，所作反应叫反射；

反射基础反射弧，五个环节要记住。

接受信息感受器，感受神经传信息；

传入反射中枢内，运动神经传指令；

效应器中起作用，肌肉收缩作运动。

3．神经系统的常用术语

（1）灰质

中枢神经神经元，胞体树突共集中。

色泽灰暗称灰质，大小脑表为皮质。

（2）神经核

若在中枢神经内，功能相同细胞体；

集中构成灰质团，特称之为神经核。

（3）神经节

若在中枢外，胞体集中处；

形状略膨大，叫作神经节。

（4）纤维束

中枢白质内，神经纤维聚，

功能若相同，称作纤维束。

（二）脊髓

1．外形

位居椎管扁圆柱，纵贯全长六条沟；

枕大孔处连延髓，长落第一腰下缘。

腰骶膨大颈膨大，三十一节要记清；

颈八腰五胸十二，骶五尾节单一个。

2．内部结构

白质周围灰质中，灰质切面倒“H”形；

胞体树突集中成，前柱胞体为运动。

后柱中间神经元。胸一腰三有侧柱，

交感低级中枢部。骶二三四无侧柱，

前后角间夹细胞，都是副交感中枢。

白质集中有三素，后索内薄外楔束；

精细触觉本体觉，两束传递有分工；

胸四以下薄束传，胸四以上楔束管。

侧索之中下行束，皮质脊髓侧束传；

躯干四肢温痛觉，脊髓丘脑侧束传。

前索之中共有两，皮脊前束脊丘前。

(三）脊神经

颈八腰五胸十二，骶五尾一三十一；

胸一腰三前根内，躯体内脏运动全。

骶二骶三骶四中，胸一腰三前根同；

前支粗大吻合丛，颈丛臂丛腰骶丛；

胸部前支单独走，后支细小不成丛。

1．膈神经

一至四颈组颈丛，肌皮分支有两种；

肌支名为膈神经，胸膜心包达膈肌；

右膈神经有特点，肝胆信息它传递。

2．臂丛分支

颈五至八胸第一，组成臂丛发长支；

肌皮正中尺神经，桡腋神经后束分。

3．上肢的神经分布

（1）腋神经

腋神经后束发，三角肌它管辖。

（2）臂肌前臂肌神经支配

肌皮神经外侧束，肱二头肌它管理。

内侧束发尺神经，前臂屈肌一块半，

名为尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半。

其余正中神经管，损伤正中不旋前。

上肢伸肌肱桡肌，全受桡神经管理。

损伤症状显垂腕，手背桡侧感觉缺。

（3）手肌的神经分布

正中神经管手肌，鱼际肌群收除外，

一二蚓肌它管理。小鱼际肌拇收肌；

三四蚓肌骨间肌，全由尺神经管理。

（4）手的皮神经分布

手的掌侧一个半，尺神经支它管理。

其余桡侧三个半，正中神经管辖区。

手背皮肌更易记，桡尺神经各一半。

4．胸神经

胸神经支单独行，上十一对穿肋间；

最下一对走肋下，胸腹壁乳肋间肌。

二平胸角四乳头，十对水平平脐环；

八对恰在肋弓下，腹股韧带中点出。

5．下肢和神经分布

（1）股神经

腰丛分支股神经，股四头肌缝匠肌；

最长皮支隐神经，小腿内侧足内缘。

（2）坐骨神经

坐骨神经骶丛发，支配大腿后肌群；

半腱半膜股二头，伸髋屈膝它有功。

（3）腓总神经、胫神经

坐骨神经分两支，腓总神经胫神经；

腓总前群外侧群，后者支配后肌群。

（四）脑

脑在颅腔分六部，延髓脑桥中间小；

大脑发达最重要，延髓桥中脑干称。

1．脑干内部结构

脑干内部三结构，网状结构神经核，

尚有一种更重要，上传下达纤维束。

（1）脑干神经核

神经核中分两类，脑神经核十八对；

躯体运动有八对，六对躯体感觉核；

其余四对内运核，上下涎核迷动副。

脑干六种非脑核，红核黑质与桥核；

薄楔束核在延髓，蓝斑深处蓝斑核。

2．脑干连脑神经

中脑三四连，脑桥五到八，

九到十二对，需在延髓查。

3．小脑

小脑位于颅后窝，可分蚓部两半球；

半球下面扁桃体，紧邻延髓背侧面；

颅压升高成脑疝。内部结构神经核，

最大一对齿状核。肌肉协调体平衡。

4．间脑

间脑位于中脑顶，背后丘脑下丘脑。

（1）背侧丘脑

背侧丘脑灰质团，Y形髓板隔三部；

内外侧核与前核，内核联系其它核；

内脏活动前核管，外核感觉中继站。

（2）后丘脑

丘脑后下后丘脑，分内外侧膝状体；

功能定位各不同，内听外视有分工。

（3）下丘脑

丘脑前下下丘脑，垂体漏斗连于它；

视束相连视交叉，脑室侧壁神经核；

副交感前交感后，内脏活动它调节。

5．大脑

（1）分叶

大脑左右半球成，三沟表面五叶分；

额枕顶颞与脑岛，重要中枢在各叶。

（2）大脑皮质功能定位

旁小叶前与前回，运动中枢四六区；

旁小叶后与后回，感觉中枢一二三；

对侧管理要知道，倒立人影要记清。

听中枢在颞横回，四十一二两区域；

视中枢是十七区，枕叶内面距状沟；

四十四区布洛卡，运动语言中枢区；

大脑内面穹窿回，内脏活动切相关。

（3）基底核

尾豆屏状基底核，尾豆合称纹状体；

尾状核壳新纹状，旧纹状体苍白球。

（4）内囊

尾背与豆夹内囊，投射纤维经此穿；

水平切面侧X字，前脚后脚膝部分。

后脚穿经束较多，前部皮质脊髓束；

中部丘脑顶叶束，视听辐射最后通。

膝部皮质脑干束，内囊损伤三偏症。

（五）脑神经

1．十二对脑神经序列

嗅、视、动、滑、三、展；面、前、咽、迷、副，舌下全。

2．各脑神经和纤维成分

纯感觉性一二八，五七九十为混合；

三、四、六与十一、二，纤维成分纯运动；

含副交感那几对，三七九十脑神经。

3．与视器有关的脑神经

眶腔六对脑神经，二三四五六七有；

均与视器有关连，横向记忆有意义。

4．面部和神经分布

面部感觉三叉管，下颌神经咀嚼肌；

面神经支管面肌，眼痛牙痛找三叉。

5．舌的神经分布

舌前三分之二温痛，三叉神经管理。

舌前三分之二味觉，七面神经传递。

舌后三分之一感觉，九舌咽神经包。

舌内舌外肌运动，舌下神经都管。

6．大唾液腺及泪腺经分布

下颌下腺舌下腺，腮腺三对唾液腺；

产生泪液是泪腺，九管腮腺余七管。

7．迷走神经

迷走神经路线长，颈部穿胸达腹腔；

除了降乙盆器官，所有脏器它都管。

8．副神经

胸锁乳突斜方肌，第十一对来管理。

（六）脑和脊髓的传导通路

1．感觉传导通路

基本路线记三条，躯干两条头一条。

（1）躯干四肢感觉路

○1本体觉精细触觉传导路

本体精细同伴行，脊神经节第一元；

同在后索向上行，内侧薄束外楔束；

薄束楔束有分工，继入延髓同名核；

换元丘系交叉成，内侧丘系脑干升；

延入丘脑外侧核，二级细胞又更换；

形成丘脑顶叶束，内囊后肢必穿行；

投射感觉中枢去，切记不去最下份。

T4以上内侧丘系交叉

本体觉脊神经节楔束楔束核

精触觉薄束薄束核

T4以下延髓

丘脑

内侧丘系脑干外侧核丘脑顶叶束

中央后回上2/3

内囊后肢中央旁小叶后部

○2痛觉温度和粗触觉传导通路

脊神经节第一元，接受痛温触信息；

突经后根入后角，更换二级神经元；

交叉对侧向上行，脊丘侧束传痛温；

脊丘前束传粗触，途经脑干入丘脑；

换成三级神经元，向上传导如本体。

痛温脊神经节白质前连合交叉

粗触脊髓后角脊丘侧束（温痛）

脊丘前束（粗触）

丘脑丘脑顶叶束内囊后肢

中央后回上2/3

中央旁小叶后部

○3头面部浅感觉传导通路

三叉神经第一元，接受面牙眼浅觉；

入脑三叉感觉核，换元交叉成丘系；

三叉丘系入丘脑，换元丘脑顶叶束；

内囊后肢入中枢，切记下三分之一。

○4视觉传导通路

光线入眼视网膜，视锥视杆感受器；

信息传给双极元，换节细胞入颅腔；

鼻侧交叉颞不交，合成视束入间脑；

外膝状体再换元，内囊后肢视中枢。

2．运动传导通路

（1）皮质脊髓束

运动中枢锥细胞，发出皮质脊髓束；

内囊后肢必穿行，脑干之内腹侧经；

延髓交叉再下行，更名皮质脊侧束；

脊髓全长都贯穿，边降边入前角中。

（2）皮质脑干束

一条皮质脑干束，前回下份细胞起；

下行穿经内囊