5-4骨软化病的判断和评价讲解

第五章营养缺乏病的临床检查单元2营养性贫血的判断1.营养性贫血的判断:

多发生在2岁以下的儿童,但其他人群也有可能.包括缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血.分别是缺铁,导致血红蛋白合成减少,引起低血色素性贫血。体内维生素Ｂ12与叶酸的含量不足导致巨幼红细胞性贫血。知识要求:单元2营养性贫血的判断体内储存铁减少,血清铁浓度降低,无临床症状.血清铁浓度下降,血红蛋白浓度尚未降到贫血标准.处于亚临床阶段.此时血红蛋白和红细胞比积下降,出现临床症状体内缺铁的三个阶段:缺铁性贫血期红细胞生成缺铁期铁减少期2.缺铁性贫血的症状与体征单元2营养性贫血的判断营养性缺铁性贫血可表现为:

1)起初缓慢,一般先是发现皮肤粘膜逐渐苍白,尤其以口唇和甲床(反甲)最明显。2)疲乏无力,不爱活动,常有烦躁不按或者萎靡不振。3)食欲减退,常出现口腔炎,舌炎,舌乳头萎缩,有的还会出现异食癖。4)机体免疫功能和抗感染能力,抗寒能力下降。

5)血红蛋白血清铁蛋白等减少为主,肝脾肿大.心率增快。单元2营养性贫血的判断肝脾肿大贫血貌反甲单元2营养性贫血的判断能力要求:缺铁性贫血的判断[工作准备]同前相似:[工作程序]:1.获得相关信息(1)个人健康状况基本资料(膳食的摄入,需要量是否处于增加期,有无患病如胃肠道慢性疾病及手术史和肝病史.儿童是否感染肠道寄生虫,妇女的月经情况,有无服用抗酸药等影响铁吸收的药物,是否在减肥,有无嗜酒等.饮食习惯和进补误区)。单元2营养性贫血的判断2.进行相关体格检查:

(1)观察被检查者体型,看是否消瘦,发育不良。(2)观察其外貌、活动、精神状态等,看是否存在精神萎靡、反应冷淡。(3)主要检查口唇、甲床、黏膜是否苍白。(4)让检查者做一定的运动,如蹲站,看其是否出现头晕、心慌等。单元2营养性贫血的判断3.实验室检查血清铁,血红蛋白,血清铁蛋白……4.询问病史5考虑分析要点(P105)血红蛋白:男性<130g/L

女性<120g/L单元2营养性贫血的判断表2-9缺铁性贫血的判断要点能力要求营养评价判断要点（必须包括一个或更多）个人史吸收不良其他代谢疾病服用影响食欲或抑制铁吸收的药物体检结果心慌、气促、头昏畏寒、抵抗力下降口唇、甲床、黏膜苍白易疲劳儿童发育迟缓、注意力不集中、认知能力障碍等食物、营养史报告或观察长期食物，特别是动物性食品摄入不足喂养不当节食和/或限制食物类别食物选择不当和/或不良的膳食行为生化数据、临床检验血红蛋白浓度、血清铁、血清铁蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺素结合前蛋白等指标下降Hb：男性<130g/L；女性<120g/L缺铁性贫血的判断要点营养评价判断要点(必须包含一个或多个)个人史*吸收不良*其他代谢疾病*服用影响食欲的药物,如多动症使用的药体检结果*心慌,气促,头晕*胃寒,抵抗力下降*口唇、甲床、黏膜苍白*易疲劳*儿童发育迟缓,注意力不集中,认知能力障碍等食物/营养史报告或观察*长期食物,特别是动物性食品摄入不足*喂养不足*节食和/或限制食物类别*食物选择不当和/或不良的膳食食物生化数据,临床体检*血红蛋白的浓度,血清白蛋白,血清运铁蛋白,血清甲状腺素结合蛋白等指标下降*Hb:男性<130g/L;女性<120g/L单元2营养性贫血的判断第五章营养缺乏病的临床检查单元3维生素Ａ缺乏的判断与评价维生素Ａ缺乏的基本体征

(1)眼部症状

(2)皮肤症状

①眼干燥症②夜盲症(暗适应力)③角膜软化(眼部症状出现最早)皮肤干燥,毛囊性丘疹,上臂后侧与大腿前外侧最早出现,很少累及胸,背和臀部."蟾皮症"严重时明显如鱼鳞.单元3维生素Ａ缺乏的判断与评价

(3)骨骼系统

(4)生殖功能

(5)免疫功能

机体细胞免疫功能下降,患儿易发生反复呼吸道感染及腹泻等.骨组织停止生长,发育迟缓.牙齿生长延缓.易出现裂纹,易龋齿,易齿龈增生角化.影响女性受孕和怀孕导致胎儿畸形和死亡男性出现精子减少,性激素合成障碍.A缺乏V单元3维生素Ａ缺乏的判断与评价VA缺乏的皮肤表现毛囊角化蟾皮病单元3维生素Ａ缺乏的判断与评价双侧眼结膜有毕脱氏斑角膜软化单元3维生素Ａ缺乏的判断与评价毕托氏斑（Bitot’sspots）：在眼睑裂部球结膜靠近角膜缘处，有灰白色微小泡沫状小点散在于表面，随后集结成圆形或卵圆形或三角形，表面微隆起、干燥角膜软化角膜溃疡能力要求:维生素Ａ缺乏的判断与评价[工作准备]:(专业知识及相关测量器械)[工作程序]:

(1)通过询问，获得相关信息(个人一般情况及膳食史)1)个人健康状况基本资料,有无患病如胃肠道慢性疾病及手术史和肝病史.儿童是否合理喂养,是否在减肥,有无嗜酒等.2)相关症状,是否有夜盲,在暗处是否要适应相当长才能看清东西.单元3维生素Ａ缺乏的判断与评价(2)进行相关体格检查:

包括身高,体重,眼,皮肤,毛发等.1)观察被检查者的体型,看是否发育不良.2)观察其外表,活动,精神状态等,看是否存在精神萎靡.3)主要检查眼部体征,有无毕托氏斑及暗视力适应障碍.4)观察皮肤头发,看是否皮肤干燥,角化过度.(3)维生素A缺乏的病因分析:

摄入,吸收,需要量,代谢,其他营养素影响,其他如酗酒,药物的因素.单元3维生素Ａ缺乏的判断与评价2.维生素A缺乏的判定标准（1）血清视黄醇含量成人：正常成年人血清视黄醇浓度为1.05~3.15µmol/L。低于0.7µmol/L为视黄醇不足；低于0.35µmol/L为视黄醇缺乏儿童：0.7~1.02µmol/L为边缘缺乏，小于0.7µmol/L为缺乏，大于1.05µmol/L为正常2.维生素A缺乏的判定标准（2）暗适应能力测定暗适应能力降低可作为早期诊断维生素A缺乏的依据右图为暗适应测定仪2.维生素A缺乏的判定标准（3）生理盲点生理盲点：视野上呈现为固有的暗区，正常人生理盲点的面积为1.8cm2，维生素A缺乏，会导致生理盲点扩大2.维生素A缺乏的判定标准（4）眼结膜印迹细胞学法在维生素A缺乏期间，眼结膜杯状细胞消失，上皮细胞变大且角化，检测这些特征细胞，有助于判别维生素A是否缺乏，对早期发现角膜组织异常有一定的帮助用醋酸纤维薄膜贴于受试者的球结膜上取样，然后染色，镜鉴2.维生素A缺乏的判定标准（5）尿液上皮细胞检查取10mL新鲜、清洁的中段尿，加入1%龙胆紫溶液数滴，镜下计数上皮细胞若上皮细胞超过3个/mm3，在排出尿路感染后，可以认为是维生素A缺乏所致表2-10维生素A缺乏的可能诊断指标能力要求营养评价判断要点（必须包括一个或更多）个人史吸收不良其他代谢疾病或消化疾病服用影响维生素A吸收的药物或食物体检结果夜盲症，毕托氏斑，滤泡角化过度干眼症上皮干燥、增生、毛囊角化过度发育不良、毛发干燥、易脱落食物、营养史报告或观察长期富含维生素A的食物摄入不足喂养不当脂肪摄入不足节食和/或限制食物类别、偏食食物选择不当和/或不良的膳食行为生化数据、临床检验维生素A：血清视黄醇<0.70μmol/L

维生素A缺乏的可能诊断指标营养评价可能的诊断指标（必须包括一个或更多）个人史*吸收不良

*其他代谢疾病*服用影响维生素A吸收的药物或食物体检结果*夜盲症，毕托氏斑，滤泡角化过度

*干眼症*上皮干燥、增生、毛囊角化过度*发育不良、毛发干燥、易脱落食物/营养史报告或观察*长期富含维生素A的食物摄入不足

*喂养不当*脂肪摄入不足

*节食和/或限制食物类别、偏食*食物选择不当和/或不良的膳食行为生化数据，临床检验*维生素A：血清视黄醇<0.70µmol/L单元3维生素Ａ缺乏的判断与评价第五章营养缺乏病的临床检查单元4骨软化病（维生素D缺乏）的判断和评价维生素D缺乏症主要发生在气温偏低，日光照射不足，食物中缺乏维生素D来源的地区的人群中，以婴幼儿、孕妇、乳母、老人较常见。维生素D直接或间接地参与骨内进行的所有过程:骨细胞的增生、分化,骨基质的形成、成熟和钙化,骨质的重吸收等.发病原因主要为皮肤维生素D合成不足与膳食维生素D摄入不足。不同年龄维生素D缺乏有不同的临床表现：婴幼儿时期的缺乏可导致佝偻病的发生，成人阶段的缺乏则会形成骨软化症。单元4骨软化病（维生素D缺乏）的判断和评价知识要求:1.骨软化病的症状和体征:发生于成年人，多见于寒冷贫困地区的妊娠多产妇女及体弱多病的老人。

常见症状:骨痛、肌无力和骨压痛。肌无力是维生素D缺乏的重要表现。妊娠、哺乳期妇女和老年人主要表新为骨骼软化、变形、易折断。“鸭步”2.骨软化病判定标准：骨样组织增生，骨骼变形。病因多是维生素D和钙,磷的缺乏。单元4骨软化病（维生素D缺乏）的判断和评价能力要求:骨软化病的判断与评价[工作准备]:(专业知识及相关测量器械)[工作程序]:

1)个人的一般情况,膳食情况,健康状况.日照是否够有无嗜酒等,妇女生育史。

2)是否出现腿疼、肌无力、骨压痛，是否患手足痉挛抽搐等。3)是否患有佝偻病体征；检查牙齿和骨骼，发育是否正常。4)询问骨折摔伤、维生素D、Ca补充剂情况，是否晒太阳。单元4骨软化病（维生素D缺乏）的判断和评价骨软化病的判断要点营养评价判断要点（必须包括一个或更多）个人史*吸收不良

*其他代谢疾病或消化疾病*服用影响维生素D和钙吸收的药物或食物*骨质疏松、骨质软化、骨折次数*日光照射不足

*生育次数人体测量*身高是否有改变体检结果*手足痉挛症：抽搐、惊厥

*肌无力*X线检查改变食物/营养史报告或观察*长期富含维生素D或钙的食物摄入不足*食物选择不当和/或不良的膳食行为生化数据，临床检验*低血钙、低血磷、维生素D：25－（OH）D3<20nmol/ml*血清碱性磷酸酶活性升高单元4骨软化病（维生素D缺乏）的判断和评价相关链接:影响维生素D和钙吸收的因素

(1)促进因素：钙磷比，肠道为酸性环境，同时摄取维生素A、C等。

(2)阻碍因素：植酸、草酸、脂肪酸，膳食

纤维以及碱性药物。(3)VD的两个来源:食物和阳光。单元4骨软化病（维生素D缺乏）的判断和评价第五章营养缺乏病的临床检查单元5儿童佝偻病的判断与评价

知识要求：

好发人群：户外活动少，尤其冬季不能坚持户外活动的婴幼儿。

1.

儿童维生素D缺乏症（佝偻病）的临床表现

(1)神经精神状况：多汗、夜惊、易激怒，与气候无关的入睡后多汗现象，枕秃或环形脱发。

单元5儿童佝偻病的判断与评价(2)骨骼变化：头部：

方颅、鞍状头、十字头。牙齿：出牙晚，牙釉质不良。胸部：肋骨串珠、胸廓畸形、“赫氏沟”、“漏斗胸”。单元5儿童佝偻病的判断与评价方颅鸡胸漏斗胸(2)骨骼变化：四肢与脊柱：O形腿或X形腿、“手足镯”女性严重患儿成年后可因骨盆畸形而致难产

单元5儿童佝偻病的判断与评价O形腿X形腿

(3)其他表现：

神情呆滞,条件反射建立缓慢,能直立行走的时间也较晚.6月以下小儿出现肌痉挛或手足抽搐.大些的儿童有骨痛,骨变形的表现.检查血清25－（OH）D3的水平是敏感而可靠的生化指标。单元5儿童佝偻病的判断与评价2.X线检查:以发育较快的长骨的X线改变最为明显，以尺桡远端及胫腓骨近端更为明显。(见117页表格).3.维生素D缺乏判定标准:P117知识要求：单元5儿童佝偻病的判断与评价X线检查佝偻病的X线检查表现X线检查见表2-12表2-12佝偻病的X线检查表现时期X线检查表现初期或轻症期改变不显著，干骺端钙化预备线可有轻度模糊，以尺桡骨端明显活动期干骺端钙化预备线消失，呈毛刷状，常有杯口状凹陷；骺线显著增宽，骨质稀疏，皮质变薄，可伴有不完全骨折及下肢弯曲畸形恢复期钙化预备线重新出现，但仍不太规则，杯口状改变消失，骨密度逐渐恢复知识要求能力要求:

儿童佝偻病的判断与评价【工作准备】:(1)掌握儿童维生素D缺乏的判断与评价方法及标准。(临床表现,实验室检查,血清25-(oH)D3水平)(2)准备相关表格。

【工作程序】

(1)询问病史：是否早产、双胎、人工喂养，接受日照少

(2)进行相关体格检查：包括骨骼表现，即头部、胸部、四肢脊柱以及其他方面的症状或体征。单元5儿童佝偻病的判断与评价【工作程序】（3）根据现有条件和技术选择实验室检测方法：如碱性磷酸酶活性检测、血清25—（OH）D3水平检测，X线检查等。（4）评价和判断：病因①母亲怀孕时缺乏维生素D与钙，导致胎儿储备减少，易患佝偻病。②小儿少见日光、膳食维生素D和钙摄入不足，导致体内缺乏。

症状①神经精神症状，如多汗、夜惊、烦躁不安；②骨骼表现，如颅骨软化变形、胸部肋骨及胸廓变形、四肢及脊柱变形等；③实验室检测值异常单元5儿童佝偻病的判断与评价维生素D缺乏判定标准见表2-13表2-13佝偻病的诊断项目佝偻病诊断检查项目主要条件次要条件临床症状多汗、夜惊烦躁不安体征乒乓头、方颅、肋串珠、鸡胸，手足镯，“O”型腿，典型肋软沟枕秃、方颅、肋软沟血液钙磷乘积<3030~40碱性磷酸酶活性（金氏法）>28单位20~28单位胸骨X线（干骺端）毛刷状钙化预备线模糊知识要求第五章营养缺乏病的临床检查单元6维生素C缺乏的判断与评价知识要求:1.维生素C缺乏的基本症状和体征:

(1)一般症状：维生素缺乏约3～4个月方出现症状,面色苍白、倦

怠无力、食欲减退、抑郁等。

(2)出血症状：皮肤瘀点,贫血。

(3)骨骼症状：在婴儿早期症状之一是四肢疼痛呈蛙状体位,坏血病串珠.(4)黄疸,发热.单元6维生素C缺乏的判断与评价2.维生素C缺乏的判定标准:

(缺乏程度严重才会出现典型临床症状)

(1)毛细血管脆性实验(缺乏VC导致毛细血管脆性和通透性增加,当对静脉稍设加点压力时,毛细血管即可破裂而发生出血点.出血点的数目可反映毛细血管受损害的程度).

单元6维生素C缺乏的判断与评价(2)血浆及白细胞中维生素C含量测定是目前评价机体维生素C营养状况最实用和可靠的指标。血浆VC测定只反映近期VC的摄入情况。白细胞中VC含量则反映机体储存水平。

血浆VC含量≤11.4umol/L(≤2.0mg/L)为缺乏。(3)维生素C负荷实验口服VC500毫克.随后收集4小时尿排出>10毫克正常,<3毫克表示缺乏.单元6维生素C缺乏的判断与评价

能力要求:维生素C缺乏的判断与评价

【准备工作】:具备专业知识准备相关表格.

【工作程序】:(1)个人信息资料,膳食史，最近饮食是否规律，食欲如何，常摄食物种类，是否偏、挑食，蔬菜水果摄入情况.既往病史。(2)相关症状，是否有面色苍白、倦怠无力、食欲减退、抑郁等表现。儿童是否有易激惹、体重不增、腹泻等症状。(3)相关体格检查：主要检查皮肤、牙龈，是否存在出血瘀斑等；检查关节是否存在关节疼痛等。(4)分析和判断。单元6维生素C缺乏的判断与评价表2-14维生素C缺乏症（坏血病）的判断要点能力要求营养评价判断要点（必须包括一个或更多）个人史吸收不良其他代谢疾病或消化疾病服用影响维生素C吸收的药物或食物体检结果疲劳、困倦牙龈肿胀出血、皮下出血、瘀斑关节液渗出、关节疼痛食物、营养史报告或观察长期富含维生素C的食物摄入不足喂养不当节食和/或限制食物类别、偏食食物选择不当和/或不良的膳食行为生化数据、临床检验维生素C：血浆浓度<0.2mg/dL（11.4μmmol/L）维生素C缺乏症（坏血病）的判断要点营养评价判断要点（必须包括一个或更多）个人史*吸收不良

*其他代谢疾病或消化疾病*服用影响维生素C吸收的药物或食物体检结果*疲劳、困倦

*牙龈肿胀出血、皮下出血、瘀斑*关节液渗出，关节疼痛食物/营养史报告或观察*长期富含维生素C的食物摄入不足*喂养不当*节食和/或限制食物类别、偏食*食物选择不当和/或不良的膳食行为生化数据，临床检验维生素C：血浆浓度<0.2mg/dL(11.4µmol/L)单元6维生素C缺乏的判断与评价第五章营养缺乏病的临床检查单元7维生素B2缺乏的判断与评价知识要求:VB2缺乏在中医称为“口疮”“肾囊风”或“绣球风”等.1.维生素B2缺乏的基本特征:(1)早期：“口腔生殖综合症”(2)舌炎：舌紫红、舌裂、舌乳头肥大，“地图舌”，若累及咽部黏膜，则有咽痛、咽部充血水肿。(3)唇炎和口角炎.脂溢性皮炎和阴囊炎及阴唇皮炎。(4)

眼部症状：畏光,角膜充血，维生素B2与视黄醇一起

参与感光作用，缺乏可以使暗适应能力降低。单元7维生素B2缺乏的判断与评价

单元7维生素B2缺乏的判断与评价维生素B2缺乏时的口角炎和舌炎

能力要求:维生素B2缺乏的判断与评价

【工作准备】:掌握评价的方法和标准

临床表现包括：阴囊炎、舌炎、唇炎、脂溢性皮炎、眼部

症状、贫血。

实验室检测包括：红细胞核黄素测定、尿核黄素测定、核黄素负荷实验、全血谷胱甘肽还原酶活力系数测定。单元7维生素B2缺乏的判断与评价【工作程序】:(1)询问个人情况,膳食史，最近饮食是否规律，食欲如何，既往和最近常摄取的食物种类，是否偏食、挑食。(2)询问个人健康状况基本资料，包括既往病史。(3)询问相关症状:是否虚弱,疲倦,口痛,触痛,眼部发烧,眼痒,生殖器症状。

单元7维生素B2缺乏的判断与评价【工作程序】:(4)进行相关体格检查：包括身高,体重,牙齿,皮肤黏膜等.主要检查结膜、黏膜是否有充血；观察口腔、唇舌是否有炎症；观察面部和其他部位的皮肤是否存在脂溢性皮炎。(5)建议进行相关实验室指标的检测：如测量核黄素尿负荷试验等。(6)根据结果做出判断:单元7维生素B2缺乏的判断与评价维生素B2缺乏的判断要点营养评价判断要点（必须包括一个或更多）个人史*摄入不足，吸收障碍

*其他代谢疾病或消化疾病*服用影响维生素B2吸收的药物或食物体检结果*眼球结膜充血*喉咙疼痛，咽、口腔黏膜水肿充血，口角炎，舌炎，唇炎*脂溢性皮炎

*贫血食物/营养史报告或观察*长期富含维生素B2的食物摄入不足

*喂养不当(婴幼儿及儿童)*节食和/或限制食物类别、偏食*食物选择不当和/或不良的膳食行为生化数据，临床检验 *红细胞核黄素测定：<270µmol/L(100µg)*尿核黄素测定：24h排出量<320µmol/L(120µg)单元7维生素B2缺乏的判断与评价第五章营养缺乏病的临床检查单元8锌缺乏的判断与评价知识要求：易缺乏人群：婴幼儿、儿童、孕妇及育龄妇女，运动员1.原因:(1).原发性因素1)膳食原因2)锌的生理需要量增加.摄入量不够生物利用率低膳食中不利于吸收的因素多

单元8锌缺乏的判断与评价(2)继发性因素:1)肠吸收障碍(糖尿病,肝病,透析,胰液分泌不足….)2)其他疾病状态，如：肾病伴有大量尿蛋白时使锌的丢失增加,烧伤,手术,感染…..增加机体代谢,使锌的消耗增加及尿液中锌的排泄增加。单元8锌缺乏的判断与评价贫血样面容，口角溃烂、口角炎、萎缩性舌炎、舌面光滑发红，反复发作的口腔溃疡,伤口不易愈合。在眼,口,肛门,肢端,肘膝,前臂等处有对称性糜烂、水疱等皮炎的症状,还有皮肤干燥、过度角化。锌缺乏患者还会出现指甲变脆