颅内压增高处理指南

关于颅内压增高处理指南颅内压增高的处理阈值维持脑灌注压治疗目标颅内压增高的治疗措施颅内压增高的处理流程卒中患者ICH处理几个问题第2页,共43页，2024年2月25日，星期天ICP引起脑损害和死亡的机制由于脑CPP和血流量降低引起全脑缺血和缺氧。脑组织压迫和扭曲，脑疝。第3页,共43页，2024年2月25日，星期天颅内压增高的处理阈值？>20mmHg?>20cmH2O?第4页,共43页，2024年2月25日，星期天国内正常值:80-180mmH2O(0.784~1.76Kpa)(6-13.5mmHg)颅内压增高:>=20mmH2O(1.96Kpa;14.7mmHg)第5页,共43页，2024年2月25日，星期天国外正常值:5-20cmH2O;3-15mmHg1mmHg=1.36cmH2O颅内压增高的治疗阈值:>=20mmHg第6页,共43页，2024年2月25日，星期天没有前瞻性的随机双盲试验比较ICP的治疗阈值。Marmarou1991:1030例严重脑外伤病人，监测ICP，ICP从0-80mmHg，每5mmHg分组，观察6个月预后。结果：回归分析显示ICP=20mmHg预后最好。第7页,共43页，2024年2月25日，星期天SaulandDucker:将ICP处理阈值从25mmHg降至15mmHg，结果死亡率从46%降至28%。但两组病例治疗条件不同。第8页,共43页，2024年2月25日，星期天但ICP<20mmHg，也能导致脑疝。Marshall曾报道ICP低至18mmHg也能导致脑疝。除考虑ICP外，必须经常行临床检查和CT检查。第9页,共43页，2024年2月25日，星期天

第10页,共43页，2024年2月25日，星期天小结目前还不存在绝对的ICP阈值；在目前条件下ICP>20-25mmHg需要开始治疗；除考虑ICP值外，要结果临床和影像结果综合判断，脑疝风险大者可考虑治疗。第11页,共43页，2024年2月25日，星期天需解决关键问题更合适的ICP阈值及与CPP之间的关系。估计脑疝压力的方法（herniationpressure）?如何不通过MAP和ICP计算CPP。第12页,共43页，2024年2月25日，星期天维持足够的CPP第13页,共43页，2024年2月25日，星期天Maintenanceofcerebralperfusionpressure(CPP),thedifferencebetweenmeanarterialpressureandICP,atorabove70mmHgisaconstantgoal.BruceA.McKinley,1999CPP低，脑缺氧，加重颅高压及脑组织损害。第14页,共43页，2024年2月25日，星期天136脑外伤患者：总死亡率54%，回顾性研究。

CPP>80mmHg以上，死亡率35-40%;

低于80mmHg以下，每降低10mmHg，死亡率增加20%;CPP低于60mmHg时死亡率为95%。McGrawCP(1989)70-120mmHg第15页,共43页，2024年2月25日，星期天CPP维持在70mmHg以上（5篇文献）；脑外伤患者：GCS3-7，前瞻性研究死亡率为21%(5-35%):41%（TCDB）恢复良好率54%：37%（TCDB）70-120mmHg第16页,共43页，2024年2月25日，星期天RosnerMJ1995

：前瞻性，非随机双盲试验：158例，GCS<7脑外伤只对CPP进行控制（用升压药维持），不降颅压；CPP维持在70mmHg左右。结果：与TCDB（只处理ICP）比较，死亡率和致残率明显下降，且不引起颅压增高，除了CPP>113mmHg外。

70-120mmHg第17页,共43页，2024年2月25日，星期天KieningKL，1997前瞻性研究监测脑组织氧分压发现当CPP从32mmHg升至67mmHg时，tiPO2提高了62%，但CPP超过68mmHg时tiPO2不再上升。根据其他生理参数得出CPP>60mmHg时足以推持脑组织供氧。70-120mmHg第18页,共43页，2024年2月25日，星期天66例脑外伤患者前瞻性研究（CruzG,1995）：当CPP在60-130mmHg时CPP与CBF；CPP与AVdO2；CPP与CMRO2没有明显关系。CPP大于120mmHg将引起颅高压和脑水肿。70-120mmHg第19页,共43页，2024年2月25日，星期天Robertsonetal,1999:

随机对照前瞻性研究，189名成人脑外伤患者GCS<5；随机分为ICP控制组和CPP控制组。ICP控制组：CPP>50mmHg（72mmHg）

CPP控制组：CPP>70mmHg(76mmHg)结果：3，6月预后无差异60mmHg第20页,共43页，2024年2月25日，星期天大量研究表明：BP升高30mmHg,很少引起ICP的升高，不论脑血管的自动调节功能有无损害。第21页,共43页，2024年2月25日，星期天Contantetal对以上资料进行分析，使用升压药组致ARDS的风险是未使用组的3倍。CPP控制组ARDS的分险是ICP组的5倍。分析：主要原因是使用肾上腺素和多巴胺，引起交感神经兴奋有关。60mmHg第22页,共43页，2024年2月25日，星期天患ARDS者发展成为难治性颅高压的风险提高2.5倍；成为植物人的风险提高3倍。60mmHg第23页,共43页，2024年2月25日，星期天Juuletal:2000;前瞻性随机对照研究427例脑外伤，观察NMDA拮抗剂的疗效，ICP和CPP。结果：CPP<60mmHg,预后不良，有显著差异；CPP>=60mmHg,预后无显著差异60mmHg第24页,共43页，2024年2月25日，星期天小结大量资料表明：CPP应该维持在60mmHg以上，CPP低于60mmHg可引起脑组织氧分压下降，死亡率和致残率增高。没有研究表明CPP>60mmHg可以引起ICP，增加死亡率和致残率。但有研究表明CPP>70mmHg有致ARDS的风险。第25页,共43页，2024年2月25日，星期天需解决的关键问题需要进一步研究CPP或ICP控制处理的差异，是否CPP控制组更有效。最优的CPP控制范围。第26页,共43页，2024年2月25日，星期天ICH治疗目标第27页,共43页，2024年2月25日，星期天使颅内压降至20mmHg以下；脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP)控制在70-120mmHg的范围内（60mmHg以上）预防脑疝。

第28页,共43页，2024年2月25日，星期天颅高压的处理措施第29页,共43页，2024年2月25日，星期天一般处理-抬高头位头位抬高:15-30度，抬高头位可以降低脑静脉压力和脑血流量，因而可以稳定的降低颅内压。但抬高头位有降低CPP的危险。15度：MAP↓7.3mmHg,CPP↓7mmHg；ICP↓1.0mmHg;30度：MAP↓14mmHg,CPP↓12mmHgICP↓1.6mmHg部分学者认为在CPP<70mmHg时应将头置于水平位置。在CPP>70mmHg的情况下是安全的。应避免头颈部位置过于扭曲以免影响静脉回流。第30页,共43页，2024年2月25日，星期天一般处理-液体的管理液体的管理：过去主张限制液体量，以避免增加脑组织的水份。目前发现低血容量可以导致CPP的下降，因而导致脑组织的缺血缺氧。另外，没有证据显示限制液体可以改善脑水肿，因此应尽可能避免低血容量。避免静脉和肠道的低渗溶液，如0.45%的盐水、5%葡萄糖或自由水。只可以使用等渗溶液没有证据证明胶体有助于维持脑的CPP。应及时纠正血清的低渗状态（渗透压小于280mOsm/Kg），轻微的高渗状态（渗透压300-315mOsm/Kg）有利于减轻脑水肿。

第31页,共43页，2024年2月25日，星期天一般处理-体温的管理体温的管理：应积极处理发热，发热可以增加血流量，而升高ICP，在动物实验中表明可以加重脑组织的缺血缺氧损害。持续性高热的患者应使用扑热息痛和低温毯。也可以使用消炎痛，消炎痛可能具有直接的降颅内作用。

第32页,共43页，2024年2月25日，星期天预防癫痫：癫痫可以引起脑血流量的增加，在脑血管自动调节功能降低的情况下脑血容量的增加可以引起颅压增高，因此主张积极预防癫痫。

类固醇激素：不主张常规使用类固醇激素，类固醇激素对肿瘤和脓肿引起的血管源性脑水肿有效，但对细胞毒性脑水肿、脑梗塞引起的占位、脑出血和脑外伤无效。由于副作用大，临床研究显示并不比高渗性药物更为有效，中风患者应避免使用皮质类固醇激素（I级证据，A级推荐）

第33页,共43页，2024年2月25日，星期天一般处理-镇静镇静是控制ICP的关键因素，经常被忽视。患者由各种原因引起的紧张、挣扎等，可以通过升高胸内压、颈静脉压使颅内压升高。交感神经兴奋引起的高血压和心动过速亦可以引起颅高压，除外焦虑和恐惧也可以引起脑代谢率升高和血流速度增快。在进行其他治疗之前，激惹的患者应首先进行镇静治疗使患者安静下来。部分肠道外的镇静剂可以引起呼吸暂停和低血压，因此必须进行气管插管和监测血压。异丙酚是一种理想的用药，它半衰期短，具有抗癫痫和清除自由基的作用。第34页,共43页，2024年2月25日，星期天一般处理-肌松剂结合适当的镇静剂，能够预防与咳嗽、用力、吸痰和上呼吸机有关的胸腔内压和静脉压力增高引起的ICP升高(III级证据，C级推荐)。非极性剂，如维库溴胺（0.05mg/h），具有轻微的组织胺释放和神经节阻滞作用，在这种状态下优先使用（III级证据，C级推荐）。ICP显著升高的患者，在吸痰前应使用肌松剂,利多卡因是一种可以选择的药物。极性神经肌肉阻滞剂因可以升高颅内压和降低脑灌注压应避免使用。

第35页,共43页，2024年2月25日，星期天一般处理-血压的管理镇静后如果MAP和ICP仍然较高，降低血压可以降低ICP。这在脑的自动调节功能紊乱时尤其有效。如果CPP>120mmHg，ICP>20mmHg，应该使用短效的降血压药物，使CPP接近100mmHg左右。当CPP<70mmHg,ICP>20mmHg时，合理的策略是利用升压药物提高MAP，如多巴胺。通过提高MAP，由缺氧引起的脑血管扩张可以得到控制，脑血管收缩后引起脑组织容量和ICP的降低。

第36页,共43页，2024年2月25日，星期天渗透性利尿甘露醇的用量：0.25-0.5-1.0/kg/,4-6次/日。即时作用：扩张血容量，降低血粘度，改善脑灌注和脑供氧；15-30分钟产生渗透透压递度，脱水。不预防性使用。渗透压：310-320mosm/L血钠<148-150mmol/L。第37页,共43页，2024年2月25日，星期天过度换气

低二氧化碳血症引起脑血管收缩，几乎可以立即引起脑血流量的下降，但其ICP降低的高峰是在二氧化碳分压改变30分钟后。将潮气量提高到12-14ml/Kg，使二氧化碳分压降低至30-35mmHg，大部分患者ICP能降低25-30%(III级证据，C级推荐)。过度换气不能降低ICP是预后不良的表现。第38页,共43页，2024年2