非静脉曲张性上消化道出血治疗措施

关于非静脉曲张性上消化道出血治疗措施查房目的1、了解责任护士对病人的各项护理措施落实的情况。2、学习内镜下止血的相关知识第2页,共40页，2024年2月25日，星期天查房对象第3页,共40页，2024年2月25日，星期天护理问题第4页,共40页，2024年2月25日，星期天第5页,共40页，2024年2月25日，星期天第6页,共40页，2024年2月25日，星期天第7页,共40页，2024年2月25日，星期天第8页,共40页，2024年2月25日，星期天上消化出血非静脉曲张性出血食管-胃底静脉曲张出血第9页,共40页，2024年2月25日，星期天内镜下止血；药物止血；选择性血管造影及栓塞治疗；手术治疗。第10页,共40页，2024年2月25日，星期天内镜治疗内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率发展历程

注射或喷洒药物治疗热凝固治疗机械治疗第11页,共40页，2024年2月25日，星期天内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选；可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。第12页,共40页，2024年2月25日，星期天

内镜治疗方法

注射或喷洒药物治疗热凝固治疗机械治疗联合治疗第13页,共40页，2024年2月25日，星期天注射治疗简便、安全、经济-----应用最广泛

1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、硬化剂、组织粘合剂出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液,成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率，不良反应发生率较高，已很少应用。第14页,共40页，2024年2月25日，星期天

注射治疗原理

肾上腺素盐水----血管收缩、激活血小板及凝血系统 生理盐水----局部压迫无水酒精----组织脱水 硬化剂-----组织固定 组织胶 -----形成血凝块 第15页,共40页，2024年2月25日，星期天热凝固治疗

接触性单极电凝双极电凝热探头（Heaterprobe，HP）非接触性激光氩气血浆凝固术等第16页,共40页，2024年2月25日，星期天

热凝固治疗原理

压迫出血部位凝固出血血管内镜下热探头治疗示意图第17页,共40页，2024年2月25日，星期天激光及单极电凝:设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用双极电凝、热探头：目前多使用接触性热凝固治疗方法第18页,共40页，2024年2月25日，星期天机械治疗机械性闭合出血血管内镜下止血钳止血治疗第19页,共40页，2024年2月25日，星期天联合治疗

两种以上的方法联合使用协同作用随机对照临床试验较少注射+金属夹----临床使用最多的联合治疗方法注射治疗:视野清晰，以准确辨认出血血管金属夹：夹闭出血血管第20页,共40页，2024年2月25日，星期天内镜治疗方法选择喷射状、渗血性活动性出血血管裸露联合治疗附着血凝块溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗第21页,共40页，2024年2月25日，星期天药物治疗第22页,共40页，2024年2月25日，星期天药物治疗局部止血药全身止血药

去甲肾上腺素孟氏液硫糖铝凝血酶促凝血药和抗纤溶药抑酸药物氨甲环酸巴曲酶（立止血）止血芳酸止血敏H2受体拮抗剂质子泵抑制剂奥美拉唑潘托拉唑第23页,共40页，2024年2月25日，星期天

常用药物疗效评价第24页,共40页，2024年2月25日，星期天局部止血药去甲肾上腺素

去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少。由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。可口服或胃管灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml）第25页,共40页，2024年2月25日，星期天孟氏液

为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到止血目的。孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应用。第26页,共40页，2024年2月25日，星期天凝血酶

作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。

用药需同时应给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效。第27页,共40页，2024年2月25日，星期天硫糖铝：

它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃疡及胃粘膜出血。口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧化铝还可形成凝块不宜使用。第28页,共40页，2024年2月25日，星期天全身止血药促凝血药和抗纤溶药：临床上常用的安络血、维生素K、氨基己酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定，且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血机制障碍等疾病。第29页,共40页，2024年2月25日，星期天氨甲环酸（止血环酸）：

是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素溶解作用，因此被用于治疗上消化道出血。第30页,共40页，2024年2月25日，星期天

随机双盲安慰剂对照荟萃分析表明氨甲环酸可使再出血率下降20%-30%，手术治疗率下降30%-40%，死亡率减少40%。但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺梗死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎等几率较安慰剂高，且疗效不显著，限制了其临床应用。第31页,共40页，2024年2月25日，星期天巴曲酶（立止血）可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促进凝血和止血作用。在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸分泌的药物同时应用具有协同止血作用。第32页,共40页，2024年2月25日，星期天止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：

适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者慎用。

第33页,共40页，2024年2月25日，星期天止血敏（止血定，酚磺乙胺）：

适用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素Ｋ并用。毒性低，但有报道静注时可发生休克。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天抑酸药物提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；H2受体拮抗剂：包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。适用于低危、经济困难者。第35页,共40页，2024年2月25日，星期天

洛赛克：80mg＋8mg/h可以升高并维持24h胃内pH>6的时间达到20h左右

洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值

泮托拉唑：

80mg静脉推注后,以8mg/h静脉输注，pH>6时间>20hr。

15-30分钟起效，60分钟抑制86%胃酸分泌。第36页,共40页，2024年2月25日，星期天生长抑素及其类似物奥曲肽

适应症：食管静脉曲张破裂出血下消化道出血消化性溃疡出血、急性糜烂性和出血性胃炎所致严重出血。第37页,共40页，2024年2月25日，星期天血管造影及栓塞

选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管