新员工医保岗前培训课件

新员工医保岗前培训课件医保基础知识医保业务办理流程医保待遇享受与结算医保定点机构管理医保违规行为处理员工个人在医保中的责任与义务contents目录医保基础知识01CATALOGUE医疗保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。医保定义医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。医保作用医保定义及作用国家为了保障劳动者在患病时的基本医疗需求而建立的一项社会保险制度，通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。医保政策《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定了医疗保险的基本原则、覆盖范围、筹资方式、待遇支付等内容。医保法规医保政策与法规参保范围所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。参保对象与用人单位存在劳动关系的职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。医保参保范围及对象医保业务办理流程02CATALOGUE

参保登记与缴费参保登记新员工需在入职一个月内，携带身份证、社保卡等相关证件到所在单位或社保经办机构办理医保参保登记手续。缴费标准医保费用由个人和单位共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策而定。员工需按时足额缴纳医保费用，以确保个人医保权益。缴费方式医保费用可以通过银行代扣、网上缴费、现场缴费等多种方式进行缴纳。员工需选择合适的缴费方式，确保费用及时到账。转移条件员工在跨地区流动就业时，如需将原医保关系转移至新就业地，需满足一定的条件，如在新就业地参加医保并缴费满一定期限等。转移流程员工需向原参保地社保经办机构提出医保关系转移申请，并提供相关证明材料。经审核通过后，原参保地社保经办机构将出具《参保凭证》，员工持此凭证到新就业地社保经办机构办理医保关系转入手续。注意事项在医保关系转移过程中，员工需注意核对个人信息和缴费记录，确保数据准确无误。同时，员工还需了解新就业地的医保政策和待遇标准，以便更好地享受医保服务。医保关系转移接续备案条件员工在异地就医前，需满足一定的备案条件，如持有有效的社保卡、在异地居住或工作满一定期限等。备案流程员工需携带相关证件和资料到参保地社保经办机构办理异地就医备案手续。经审核通过后，员工将获得异地就医备案凭证，凭此凭证在异地定点医疗机构就医可享受医保待遇。报销流程员工在异地就医后，需妥善保管好医疗费用发票、处方等相关凭证，并在规定时间内到参保地社保经办机构办理医疗费用报销手续。经审核通过后，医保基金将按照规定的比例和标准支付医疗费用。异地就医备案与报销医保待遇享受与结算03CATALOGUE包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病等，报销比例和起付标准因地区和具体政策而异。门诊待遇住院待遇生育保险待遇包括基本医疗、大病保险等，报销比例和起付标准同样因地区和具体政策而异。保障女性在生育过程中的医疗费用，包括产前检查、分娩、计划生育手术等。030201医保待遇类型及标准参保人员在定点医疗机构就医时，只需支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与医疗机构直接结算。参保人员因急诊抢救、异地就医等原因未能直接结算的，可先由个人垫付医疗费用，再凭相关票据到医保经办机构办理报销手续。医疗费用结算方式垫付后报销直接结算参保人员可通过社保卡、医保电子凭证等渠道查询个人账户余额。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户实行专款专用，不得提取现金或挪作他用。参保人员应妥善保管社保卡和医保电子凭证，防止被盗刷或冒用。个人账户余额查询个人账户使用范围个人账户管理个人账户使用与管理医保定点机构管理04CATALOGUE具备相应资质和条件的医疗机构，遵守医保政策规定，自愿为参保人员提供医疗服务。申请条件包括机构基本情况、执业许可证、医护人员资质证明、医疗服务价格目录等。申请材料提交申请、材料审核、现场评估、审批结果公示等环节。审批流程定点机构申请与审批明确双方的权利和义务，包括服务范围、价格、质量、结算方式等。协议内容经过协商、起草、审核、签署等步骤，确保协议内容合法、合规。签订流程一般为一年，到期后可根据双方意愿续签。协议期限定点机构服务协议签订考核指标包括服务质量、价格合规性、参保人员满意度等，对定点机构进行全面评价。监督方式包括定期巡查、专项检查、投诉处理等多种方式，确保定点机构遵守医保政策规定。处理措施对违反医保政策规定的定点机构，采取警告、限期整改、取消定点资格等处理措施。定点机构监督与考核医保违规行为处理05CATALOGUE常见违规行为类型使用他人医保卡就医，骗取医保基金。伪造或变造医疗费用发票，骗取医保基金。提供不必要的医疗服务，增加医保基金支出。将医保购买的药品倒卖给非法渠道，牟取私利。冒名就医虚假发票过度医疗倒卖药品受理举报调查取证专家评审结果告知违规行为调查核实程序01020304接受来自社会各界的举报，对涉嫌违规的行为进行初步核实。对涉嫌违规的行为进行深入调查，收集相关证据。组织专家对调查结果进行评审，确定是否存在违规行为。将调查结果告知相关当事人，并听取其陈述和申辩。处理措施法律后果信用惩戒社会监督违规行为处理措施及后果对确认存在违规行为的个人或机构，采取警告、罚款、暂停医保服务、取消医保资格等处理措施。将违规行为纳入信用记录，对个人或机构进行信用惩戒。违规行为涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。加强社会监督，鼓励公众积极参与医保基金监管，共同维护医保基金安全。员工个人在医保中的责任与义务06CATALOGUE按时足额缴纳医疗保险费员工个人有责任按时足额缴纳医疗保险费，确保自己的医保权益得到保障。及时了解医保政策变化员工应关注医保政策的变化，了解最新的缴费标准和相关政策，以便及时调整自己的缴费行为。个人参保缴费责任员工在就医时应选择医保定点医疗机构，确保能够享受到医保政策的优惠。合理选择医疗机构员工在使用医保药品时应遵守相关规定，不得滥用或倒卖医保药品。遵守医保用药规定员工应妥善保管自己的医保卡，避免遗失或被盗用，确保自己的医保权益不受侵害。妥善保管医保卡个人就医行为规范投诉违规行为员工在就医过程中如发现医疗机