医疗质量项核心制度样本

十七项医疗质量安全核心制度.中华人民共和国国家卫生和筹划生育委员会于5月8日在《医疗质量管理办法（征求意见稿）》第七章第53条中，明确提出了“十七项医疗质量安全核心制度”，是指医疗机构及其医务人员在诊断活动中应当严格遵守有关制度，重要涉及：1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、术前讨论制度5、疑难危重病例讨论制度6、死亡病例讨论制度7、急危重患者急救制度8、手术分级管理制度9、核对制度10、病历书写与管理制度11、值班与交接班制度12、临床用血审核制度13、会诊制度14、新技术和新项目准入制度15、危急值报告制度16、抗菌药物分级管理制度17、手术安全核查制度一、首诊负责制度（一）第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、急救、转院等工作负责。（二）首诊医师必要详细询问病史，进行体格检查、必要辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确患者应积极治疗或提浮现解决意见；对诊断尚未明确患者应在对症治疗同步，应及时请上级医师或关于科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采用积极办法负责实行急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）暂时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者诊断、治疗、解决提出指引意见。（五）查房前要做好充分准备工作，如病历、X光片、各项关于检查报告及所需要检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、当前病情、检查化验成果及提出需要解决问题。上级医师可依照状况做必要检查，提出诊治意见，并做出明确批示。（六）查房内容：1、住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，同步巡视普通患者；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；予以必要暂时医嘱、次晨特殊检查医嘱；询问、检查患者饮食状况；积极征求患者对医疗、饮食等方面意见。2、主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈述；检查病历；理解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审核对新入院、重危患者诊断、诊断筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊断护理意见；进行必要教学工作；决定患者出院、转院等。三、分级护理制度（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力，拟定实行不同级别护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医院临床护士依照患者护理级别和医师制定诊断筹划，为患者提供基本护理服务和护理专业技术服务。（三）医院应当依照本指引原则，结合实际制定并贯彻医院分级护理规章制度、护理规范和工作为原则，保障患者安全，提高护理质量。（四）拟定患者护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为根据，并依照患者状况变化进行动态调节。具备如下状况之一患者，可以拟定为特级护理：1、病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术患者；4、严重创伤或大面积烧伤患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；6、实行持续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；7、其她有生命危险，需要严密监护生命体征患者。具备如下状况之一患者，可以拟定为一级护理：1、病情趋向稳定重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定患者；4、生活某些自理，病情随时也许发生变化患者。具备如下状况之一患者，可以拟定为二级护理：1、病情稳定，仍需要卧床患者；2、生活某些自理患者。具备如下状况之一患者，可以拟定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定患者；2、生活完全自理且处在康复期患者。（五）对特级护理患者护理涉及如下要点：1、严密观测患者病情变化，监测生命体征；2、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；3、依照医嘱，精确测量出入量；4、依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5、保持患者舒服和功能体位；6、实行床旁交接班。（六）对一级护理患者护理涉及如下要点：1、每小时巡视患者，观测患者病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4、依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5、提供护理有关健康指引。（七）对二级护理患者护理涉及如下要点：1、每2小时巡视患者，观测患者病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4、依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；5、提供护理有关健康指引。（八）对三级护理患者护理涉及如下要点：1、每3小时巡视患者，观测患者病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4、提供护理有关健康指引。四、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术，必要进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士参加。（三）讨论内容涉及：诊断及其根据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生危险、意外、并发症及其防止办法；与否履行了手术批准书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选取，手术室配合规定；术后注意事项，患者思想状况与规定等；检查术前各项准备工作完毕状况。讨论状况记入病历。（四）对于疑难病例、复杂、重大手术，病情复杂需有关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及关于科室人员会诊，并做好充分术前准备。五、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将关于材料整顿完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应做好书面记录，并将讨论成果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情报告及讨论目、参加人员发言、讨论意见书等，拟定性或结论性意见记录于病程记录中。六、死亡病例讨论制度（一）病人死亡后，必要在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件死亡病例必要在6小时内完毕死亡病例讨论。需尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。（三）参加死亡病例讨论人员由科室负责人依照状况决定。（四）死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必要完毕死亡记录。2、讨论时经治医师报告病情摘要、治疗通过、死亡因素。3、讨论内容应涉及：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡因素；（4）应吸取经验教训。（五）死亡讨论记录：1、各科建立专用死亡讨论本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按规定进行记录。2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科批准，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、经治医师依照讨论发言内容进行综合整顿，经科主任或主持人审视签字后，附在病历上。七、急危重患者急救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常用危重患者急救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大急救事件应由科主任、医务处或院领导参加组织。（三）主管医师应依照患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（急救时）或书面告知病危并签字。（四）在急救危重症时，必要严格执行急救规程和预案，保证急救工作及时、迅速、精确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱规定精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必要复述一遍。在急救过程中要做到边急救边记录，记录时间应详细到分钟。未能及时记录，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。（五）急救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必要实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、手术分级管理制度（一）手术分类依照手术过程复杂性和手术技术规定，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简朴，手术技术难度低普普通见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大各种中档手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度各种重大手术刀；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法获得执业医师资格，且执业地点在本院。依照其获得卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）各级医师手术范畴1、住院医师：在上级医师指引下，逐渐开展并纯熟掌握四类手术。2、主治医师：纯熟掌握三、四类手术，并在上级医师指引下，逐渐开展二类手术。3、低年资副主任医师：纯熟完毕二、三、四类手术，在上级医师参加指引下，逐渐开展一类手术。4、高年资副主任医师：纯熟完毕二、三、四类手术，在主任医师指引下，开展一类手术。亦可依照实际状况单独完毕某些一类手术、开展新手术。5、主任医师：纯熟完毕各类手术，特别是完毕开展新手术或引进新手术，或重大摸索性科研项目手术。（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务处备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急状况下，为急救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极急救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误急救时机。（1）手术也许导致毁容或致残；（2）同一患者因并发症需再次手术；（3）高风险手术；（4）本单位新开展手术；（5）无主患者、也许引起或涉及医疗纠纷手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必要按《中华人民共和国执业医师法》关于规定办理有关手续。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指引手术，必要按关于规定办理有关审批手续。外出手术医生所主持手术不得超过其按本规范规定相应手术级别。九、核对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给各种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、核对制度）保证输血安全。（二）手术室1、接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验成果、麻醉办法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检。（三）药房1、配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签（药袋）与处方内容与否相符；核对药物有无变质，与否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验成果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（五）检查科1、采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目。2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符。4、检查后，核对目、成果。5、发报告时，核对科别、病房。（六）病理科1、收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，核对单位。（七）放射线科1、检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。2、治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，核对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1、各种治疗时，核对科别、病房、姓名、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）（心电图、脑电图、超声波、基本代谢等）1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。2、诊断时，核对科别、编号、临床诊断、检查成果。3、发报告时核对科别、病房。其她科室亦应依照上述规定，制定本科室工作核对制度。十、病历书写与管理制度病历书写基本规范第一章基本规定第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录行为。第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存规定。第五条病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。第八条病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当通过本医疗机构注册医务人员审视、修改并签名。进修医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需获得患者书面批准方可进行医疗活动，应当由患者本人订立知情批准书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字状况下，可由医疗机构负责人或者授权负责人签字。因实行保护性医疗办法不适当向患者阐明状况，应当将关于状况告知患者近亲属，由患者近亲属订立知情批准书，并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属无法订立批准书，由患者法定代理人或者关系人订立批准书。第二章门(急)诊病历书写内容及规定第十一条门(急)诊病历内容涉及门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检查报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗解决意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间记录，重点记录观测期间病情变化和诊断办法，记录简要扼要，并注明患者去向。急救危重患者时，应当书写急救记录。门(急)诊急救记录书写内容及规定按照住院病历急救记录书写内容及规定执行。第三章住院病历书写内容及规定第十六条住院病历内容涉及住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查(特殊治疗)批准书、病危(重)告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得关于资料，并对这些资料归纳分析书写而成记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。第十八条入院记录规定及内容。(一)患者普通状况涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊重要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊断等方面详细状况，应当准时间顺序书写。内容涉及发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、随着症状、发病后诊断通过及成果、睡眠和饮食等普通状况变化，以及与鉴别诊断关于阳性或阴性资料等。1.发病状况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许因素或诱因。2.重要症状特点及其发展变化状况：按发生先后顺序描述重要症状部位、性质、持续时间、限度、缓和或加剧因素，以及演变发展状况。3.随着症状：记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间互有关系。4.发病以来诊治通过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗详细通过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来普通状况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。（五项）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其她疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去健康和疾病状况。内容涉及既往普通健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等状况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，普通状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科状况应当依照专科需要记录专科特殊状况。(八)辅助检查指入院前所作与本次疾病有关重要检查及其成果。应分类按检查时间顺序记录检查成果，如系在其她医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师依照患者入院时状况，综合分析所作出诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出也许性较大诊断。(十)书写入院记录医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写记录。规定及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院重要症状(或体征)及持续时间；现病史中规定一方面对本次住院前历次关于住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院现病史。第二十条患者入院局限性24小时出院，可以书写24小时内入出院记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院局限性24小时死亡，可以书写24小时内入院死亡记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过(急救通过)、死亡因素、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所进行持续性记录。内容涉及患者病情变化状况、重要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用诊断办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知重要事项等。病程记录规定及内容：(一)初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录内容涉及病例特点、拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)、诊断筹划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后写出本病例特性,涉及阳性发现和具备鉴别诊断意义阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)：依照病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。3.诊断筹划：提出详细检查及治疗办法安排。(二)寻常病程记录是指对患者住院期间诊断过程经常性、持续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写寻常病程记录时，一方面标明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗办法疗效分析及下一步诊断意见等记录。主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等。主治医师寻常查房记录间隔时间视病情和诊断状况拟定，内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具备副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集关于医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论记录。内容涉及讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。交(接)班记录内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、交班注意事项或接班诊断筹划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并批准接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写记录。涉及转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕(紧急状况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转科记录内容涉及入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、转科目及注意事项或转入诊断筹划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断状况总结。阶段小结内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、诊断筹划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)急救记录是指患者病情危重，采用急救办法时作记录。因急救急危患者，未能及时书写病历，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化状况、急救时间及办法、参加急救医务人员姓名及专业技术职称等。记录急救时间应当详细到分钟。(九)有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)记录。应当在操作完毕后即刻书写。内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者普通状况，记录过程与否顺利、有无不良反映，术后注意事项及与否向患者阐明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其她科室或者其她医疗机构协助诊断时，分别由申请医师和会诊医师书写记录。会诊记录应另页书写。内容涉及申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。会诊记录内容涉及会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者有关状况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许浮现问题及应对办法所作讨论。讨论内容涉及术前准备状况、手术指征、手术方案、也许浮现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通状况、简要病史、与麻醉有关辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实行中书写麻醉通过及解决办法记录。麻醉记录应当另页书写，内容涉及患者普通状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及解决、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写反映手术普通状况、手术通过、术中发现及解决等状况特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容涉及普通项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中浮现状况及解决等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等记录，应当在手术结束后即时完毕。手术清点记录应当另页书写，内容涉及患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后初次病程记录是指参加手术医师在患者术后即时完毕病程记录。内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决办法、术后应当特别注意观测事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况进行访视记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通状况、麻醉恢复状况、苏醒时间、术后医嘱、与否拔除气管插管等，如有特殊状况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者本次住院期间诊断状况总结，应当在患者出院后24小时内完毕。内容重要涉及入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和急救通过记录，应当在患者死亡后24小时内完毕。内容涉及入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊断通过(重点记录病情演变、急救通过)、死亡因素、死亡诊断等。记录死亡时间应当详细到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程客观记录。病重(病危)患者护理记录应当依照相应专科护理特点书写。内容涉及患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测、护理办法和效果、护士签名等。记录时间应当详细到分钟。第二十三条手术批准书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术有关状况，并由患者订立与否批准手术医学文书。内容涉及术前诊断、手术名称、术中或术后也许浮现并发症、手术风险、患者订立意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉批准书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉有关状况,并由患者订立与否批准麻醉意见医学文书。内容涉及患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基本疾病及也许对麻醉产生影响特殊状况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、也许发生并发症及意外状况，患者订立意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情批准书是指输血前，经治医师向患者告知输血有关状况，并由患者订立与否批准输血医学文书。输血治疗知情批准书内容涉及患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前关于检查成果、输血风险及也许产生不良后果、患者订立意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗批准书是指在实行特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗有关状况，并由患者订立与否批准检查、治疗医学文书。内容涉及特殊检查、特殊治疗项目名称、目、也许浮现并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条病危(重)告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名医疗文书。内容涉及患者姓名、性别、年龄、科别，当前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单。长期医嘱单内容涉及患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。暂时医嘱单内容涉及医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包括一种内容，并注明下达时间，应当详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。普通状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。急救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查成果记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查成果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容涉及患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及规定第三十一条打印病历是指应用字解决软件编辑生成并打印病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印笔迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印规定。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限规定进行修改，已完毕录入打印并签名病历不得修改。第五章其她第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页告知》(卫医发〔〕286号)规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实行细则》(1994年卫生部令第35号)关于规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自3月1日起施行。我部于颁布《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔〕190号)同步废止。十一、值班与交接班制度（一）病区值班需要有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为获得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指引下进行医疗工作。（二）病区均实行24小时值班制。值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班状况简介，接受交班医师交办医疗工作。（三）对于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和所有应解决事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（四）值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时状况解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗办法记录。一线值班人员在诊断活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指引解决。二线班医师不能解决困难，应请三线班医师指引解决。遇有需经主管医师协同解决特殊问题时，主管医师必要积极配合。遇有需要行政领导解决问题时，应及时报告医院总值班或医务处。（五）一、二线值班医师夜间必要在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要解决状况应及时前去诊治。如有急诊急救、会诊等需要离开病区时，必要向值班护士阐明去向及联系办法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到祈求电话时应及时前去。（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应由备班进行及时解决。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待解决问题。十二、临床用血审核制度依照《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。（一）血液资源必要加以保护、合理应用，避免挥霍，杜绝不必要输血。（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应征，对的应用成熟临床输血技术和血液保护技术，涉及成分输血和自体输血等。（三）输血科负责临床用血技术指引和技术实行，保证贮血、配血和其她科学、合理用血办法执行。（四）输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。（五）如果因病情需要，同一患者一天申请备血量少于800毫升，由具备中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升，由具备中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升，由具备中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。急诊用血事后应当按照以上规定补办手续。（六）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属阐明输同种异体血不良反映和经血传播疾病也许性，征得患者或家属批准，并在《输血治疗批准书》上签字。《输血治疗批准书》入病历。无家属签字无自主意识患者紧急输血，应报医务部或主管院长批准备案并记入病历。危重急救患者紧急状况下需要用血时，正常值班时间内报医务部审批，正常值班时间外报总值班，必要由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。（七）配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血双方必要共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验成果，以及保存血外观等，精确无误时，双方共同签字后方可发出。（八）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常。精确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合原则输血器进行输血。取回血尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋同成分轻轻混匀，避免激烈震荡。血液内不得加入其她药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。持续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（九）疑为溶血性或细菌污染输血反映，应及时停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗急救同步，做如下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中受血者与供血者血样、新采集受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血实验（涉及盐水相和非盐水相实验）；3、及时抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观测血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、及时抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验并检测有关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反映，抽取血袋中血液细菌学检查；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反映发生后5—7小时测血清胆红素含量。（十）输血完毕，医护人员对有输血反映应及时告知输血科，并逐项填写患者输血不良反映回报单，并返还输血科保存。输血科每月记录上报医务部备案。（十一）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。十三、会诊制度（一）医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式告知有关科室，有关科室在接到会诊告知后，应在15分钟内到位。会诊医师在订立会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举办一次，全科人员参加。重要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、浮现严重并发症病例或具备科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及规定会诊目。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平。（四）科间会诊：患者病情超过本科专业范畴，需要其她专科协助诊断者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，简介病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处批准或医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目和拟邀请人员报医政（务）科，由其告知关于科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处处长原则上应当参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选取性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借签性总结分析和讨论，原则一年举办≥2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和有关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）关于规定执行。十四、新技术和新项目准入制度一、新业务、新技术概念凡是近年来在国内外医学领域具备发展趋势新项目（即通过新手段获得新成果），在本院尚未开展项目和尚未使用临床医疗、护理新手段，称为新业务、新技术。二、新业务、新技术分级对开展新项目实行分级管理，按项目科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。1、国家级具备国际先进水平新成果，在国内医学领域里尚未开展项目和尚未使用医疗、护理新业务。2、省级具备国内先进水平新成果，在省内尚未开展新项目和尚未使用医疗、护理新业务。3、院级具备省内先进水平，在我市及本院尚未开展新项目和尚未使用医疗、护理新业务。三、新业务、新技术准入必备条件1、拟开展新技术、新项目应符合国家有关法律法规以及各项规章制度。2、拟开展新项目应具备科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展新业务、新技术所使用医疗仪器需有《医疗仪器生产公司允许证》、《医疗仪器经营公司允许证》、《医疗仪器产品注射证》和产品合格证，并提供加盖本公司印章复印件备查；使用资质证件不齐医疗仪器开展新项目，一律不准进入。4、拟开展新项目所使用药物需有《药物生产允许证》、《药物经营允许证》和产品合格证，进口药物需有《进口允许证》，并提供加盖本公司印章复印件备查；使用资质证件不齐药物开展新项目，一律不准进入。四、新业务、新技术准入程序1、申报申报者应具备副主任医师或相称副主任医师及以上专业技术职称本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新业务、新技术申报表》，经本科讨论审核，科主任订立意见后报送医务部。2、审核医务部对《新业务、新技术申报表》进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并批准准入后，报请院长审批。3、审批拟开展新业务、新技术报院长和上级关于部门审批后，由经管部门向市物价部门申报收费原则，批准后方可实行；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。五、可行性论证重要内容涉及新业务、新技术来源，国内外开展本项目现状，开展目、内容、办法、质量指标，保障条件及经费，预期成果与效益等。六、监察办法1、新业务、新技术经审批后必要按筹划实行，凡增长或撤除项目需经学术委员会审核批准，报院领导批准后方可进行。2、医务部每季度对开展新项目例行检查一次，项目负责人每季度向医务部书面报告新项目实行状况。3、新业务、新技术开展初期，请上级医院会诊不超过3例医院予以扶持，3例后来该“二新”项目应成为我院能独立操作项目。请上级医院专家会诊规定为本科室本专业湖北省内专家。4、对不能按期完毕新项目，项目申请人须向学术委员会详细阐明因素，学术委员会有权依照详细状况，对项目申请人提出质疑批语或惩罚意见。超过一年半仍不能独立操作项目，取消“二新”项目资格。5、新业务、新技术一经审核、准入，无论何种因素导致项目终结，项目申请人后来不能再次申报并进入“二新”项目实行程序。6、新业务、新技术准入实行后，应将关于技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务部存档备案。新业务、新技术管理制度新业务、新技术是医学科学发展产物。为更好、更安全地应用于临床，制定如下规章制度。一、集体讨论制度1、新业务、新技术提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展之前，关于医师应广泛查阅国内外有关著作、文献，收集整顿后写出书面综述或报告（附有关资料），制定各种突发意外状况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。2、全科讨论由科主任主持，参加人员应涉及科室大某些正（副）主任医师、主治医师、住院医师，充分刊登意见，进行认真讨论，对讨论内容应有详细书面记录，其成果由开展项目负责人写出书面报告，讨论成果以书面形式提交医务部。二、报批程序经全科人员讨论批准后，应详细填写《新业务、新技术申请书》，并附报告及有关资料送医务部，由医务部进行审核，审核合格后报请院长审批。院长审批后由经管部门负责向市物价部门申报收费原则，批准后方可实行。三、知情批准程序为对患者生命安全负责，尊重患者知情批准权，实行新业务、新技术开展患者（家属）知情批准制度。在开展新业务、新技术前，医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来好处和也许存在问题。尊重患者及其委托人意见，并在《新业务、新技术知情批准书》上签字承认后方可实行。四、疗效分析评价程序对于新业务、新技术，一经开展即应完善对疗效评价分析，不断总结经验，改正局限性，使其更加完善。1、认真记录病历资料，随访观测疗效；2、定期总结病例，与常规操作进行比较；3、检索文献、查阅资料，与其她医院进行比较。五、开展新业务、新技术患者安全应急办法拟开展新业务、新技术，因技术复杂、操作难度大等因素，开展过程中也许浮现事先难以预料状况，一旦发生紧急意外状况，应及时启动应急预案，经现场经治医师采用补救办法，仍难以解决时，应及时向上级医师报告，若上级医师解决不了时，则迅速上报科主任，必要时上报医务部或医院有关领导。得到批示后，还应向患者或家属告知状况，征得患者或家属批准并订立知情批准书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外状况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊断规定。经治医师对紧急意外状况后浮现病情变化、诊断方案、上级医师意见及诊断状况应及时记录，同步必要坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。附：“二新”项目申报表丹江口市第一医院二新项目申报表完毕科室主持题目完毕日期填报日期年月日

项目主持人：完毕日期：项目参加人(按所肩负工作任务大小排列)项目的题：项目附标题：申报类别：()类“二新”项目项目来源：项目研究经费：项目综合效益(不少于200字)科主任评价科主任签名：年月日学术委员会专业组初评意见专业负责人签名：年月日学术委员会评审意见学术委员会盖章年月日学术委员会主任意见学术委员会主任年月日结论院长审批意见院长年月日注：1、本表一式两份填写后由科主任写出评价意见报医教科。2、开展“二新”项目规定另纸提供病例及经济效益证明。3、本表截止日期为每年11月15十五、危急值报告制度一、“危急值”定义“危急值”（CriticalValues）是指当这种检查、检查成果浮现时，表白患者也许正处在有生命危险边沿状态，临床医生需要及时得到检查、检查信息，迅速予以患者有效干预办法或治疗，就也许挽救患者生命，否则就有也许浮现严重后果，失去最佳急救机会。二、“危急值”报告制度目（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处在危险边沿状态患者采用及时、有效治疗，避免病人意外发生，浮现严重后果。（二）“危急值”报告制度制定与实行，能有效增强医技工作人员积极性和责任心，提高医技工作人员理论水平，增强医技人员积极参加临床诊断服务意识，增进临床、医技科室之间有效沟通与合伙。（三）医技科室及时、精确检查检查报告可为临床医生诊断和治疗提供可靠根据，能更好地为患者提供安全、有效、及时诊断服务。三、“危急值”报告项目及参照值维护在实际诊断工作，如发现“危急值”项目及其参照值范畴需要增减或更改，请及时与医教部联系，以便及时完毕“危急值”报告维护。1)临床科室如有修改或申请新增“危急值”项目、参照值，请将规定书面成文，检查科主任签字后交医教部主任签字确认，信息科配合检查科在系统内完毕修改。2)检查科将临床科室书面申请保存备查。3)如遇科室间原则、规定不统一，提交院学术委员会协商解决。四、“危急值”项目及报告范畴（一）心电检查“危急值”报告范畴：1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：①心室扑动、颤抖；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴迅速心室率心房颤抖；⑥心室率不不大于180次/分心动过速；⑦二度II型及二度II型以上房室传导阻滞；⑧心室率不大于40次/分心动过缓；⑨不不大于3秒停搏⑩低钾u波增高。（二）医学影像检查“危急值”报告范畴：1、中枢神经系统：①严重颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、中线构造移位超过1cm、急性重度脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范畴达到一种脑叶或全脑干范畴或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞限度加重，与近期片对比超过15％以上。⑥耳源性脑脓肿2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②肺压缩90%以上液气胸，特别是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性积极脉夹层动脉瘤。5、消化系统：①急性出血坏死性胰腺炎；②肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6、颌面五官急症：①颅底骨折。（三）检查“危急值”报告项目和警戒值检查项目<生命警戒低值>生命警戒高值Cr血清肌酐----880μmol/L成人空腹血糖2.5mmol/L27.8mmol/L新生儿空腹血糖1.7mmol/L----K血清钾2.5mmol/L6.0mmol/LNa血清钠120mmol/L160mmol/LCa血清钙1.5mmol/L3.5mmol/L血气：pH:7.0pH：7.6pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHg----Hg血红蛋白60g/L----WBC（血液病、放化疗患者）白血球0.5×109/L100.0×109/LWBC（其她患者）白血球1×109/L100.0×109/LPlatelets（血液病、放化疗患者）血小板10×109/L----Platelets（其她患者）血小板30×109/L1000×109/LProthrombinTime(PT)血凝时间---->21秒INR（口服华法令）---->3.5APTT----48秒肌钙蛋白阳性纤维蛋白原<0.7g/L>6.5g/L二氧化碳结合力<10mmol/L----（酮症）D-3H---->1.5mmol/L无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药鲍曼不动杆菌(四)、超声“危急值”报告项目和警戒值：①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤晚期妊娠浮现羊水过少≤5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（＞160bpm）或过慢（＜120bpm）；⑥心脏普大并合并急性心衰；⑦大面积心肌坏死；⑧大量心包积液合并心包填塞。五、“危急值”报告程序和登记制度（一）患者“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”状况时，检查（验）者一方面要确认检查仪器、设备和检查过程与否正常，核查标本与否有错，操作与否对的，仪器传播与否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常状况下，重复检测标本（有必要时须重新采样）属实，才可以将检查（验）成果发出，详细、规范登记后，及时电话告知病区医护人员“危急值”成果。检查科按危急值登记规定详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检查成果(涉及记录重复检测成果)、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查人员姓名等。2、有关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，及时派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应及时结合临床状况迅速采用相应办法，需讨论、会诊者，及时告知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3、管床医生需6小时内在病程中记录接受到“危急值”报告成果和诊治办法。六、登记制度“危急值”报告与接受遵循“谁报告，谁登记。谁接受，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”解决过程和有关信息做详细记录。七、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范畴和报告程序。科室指定专人负责本科室“危急值”报告制度实行状况督察，保证制度贯彻到位。“危急值”报告制度贯彻执行状况，将纳入科室质量考核内容，实行“一票否决”。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度执行状况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进详细办法。丹江口市第一医院危急值解决流程图信息系统预警信息系统预警医技科室人员发现危急值电话告知临床科室并在《医技科室危急值成果登记本》登记接电话医护人员及时记录有关内容报告主管或值班医生临床医师分析病情，报告上级医师，并及时治疗解决、详记于病程中治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录医技科室报告人员随访临床科室“危急值”解决状况职能部门督查，定期进行“危急值”有效性评估十六、抗菌药物分级管理制度为进一步规范抗菌药物使用，有效控制感染，减少药物不良反映和细菌耐药性，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物目，依照卫生部《抗菌药物应用指引原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理关于问题告知》规定，结合我院实际，特制定本规定。一、抗菌药物分级原则（一）非限制使用抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药物。（二）限制使用抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药物价格等方面存在局限性，不适当作为非限制药物使用抗菌药物。（三）特殊使用抗菌药物：涉及不良反映明显，不适当随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果抗菌药物；新上市抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药物价格昂贵。二、抗菌药物临床选用原则（一）非限制使用：对轻度及局部感染患者应一方面选用非限制使用抗菌药物进行治疗。（二）限制使用：对中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。（三）特殊使用：应严格控制。对危重、紧急状况或病原菌只对特殊使用使用抗菌药物敏感时，可选用特殊使用抗菌药物。（四）氟喹诺酮类药物：应严格掌握临床应用指征，加强管理。1、除泌尿系统外，不得作为其她系统外科围手术期防止用药。2、经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染。3、其她感染性疾病应参照药敏实验成果或医院细菌耐药监测成果。（五）围手术期：严格按照《抗菌药物临床应用指引原则》关于规定，加强围手术期抗菌药物防止应用管理，纠合法前过度依赖抗菌药物防止手术感染现象。1、对具备防止使用抗菌药物指征常用手术，须参照《常用手术防止用抗菌药物表》选取抗菌药物。若选用其她抗菌药物，病历中应做好记录。2、I类切口手术普通不防止使用抗菌药物，确需使用时应于术前0.5-2小时内，或麻醉开始时初次给药；手术时间超过3小时或失血量不不大于1500ml，术中可予以第二剂；总防止用药时间普通不超过24小时，个别状况可延长至48小时。三、抗菌药物分级管理办法（一）临床医师可依照诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物。（二）主治医师及以上专业技术人员可依照患者详细病情需要，开具限制使用抗菌药物，并在病历中予以详细记录。（三）患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应严格掌握适应证。对拟使用病例需组织科室和抗感染专家及临床药师集体讨论批准后，填写《特殊使用抗菌药物申请单》。主诊医师（或医疗组长）、会诊专家、申请科室主任分别在申请单上签字，报医务处审批后方可开具处方使用。处方应由具备高档专业技术职务任职资格医师开具（不得使用摆药单），并应在病历中做详细记录。紧急状况下临床医师可以越权使用高一级抗菌药物，但仅限于暂时医嘱或一次用量，并应做好病历记录。（四）科室间会诊需应用特殊使用抗菌药物时，需经有相应资质医师会诊批准后，按审批流程执行。（五）下级医师无权随意更改上级医师医嘱；特殊状况（如急救、大会诊、药物不良反映等）需更改医嘱时，必要征得上级医师批准，并在病程记录中如实记录。（六）普通门（急）诊只能使用非限制使用和限制使用抗菌药物，原则上门诊处方不得开具特殊使用抗菌药物。（七）药师对抗菌药物处方要严格进行审核，对不符合规定者，有权规定有关医生进行整治。（八）各级医护人员、药学人员必要严格执行本规定及三级医师负责制，所有抗菌药物使用、更换、联合必要有指征、因素分析和记录。（九）细菌耐药监测：1、医院感染管理科要定期发布本院细菌耐药监测状况。2、临床对目的细菌耐药率超过50%抗菌药物，应参照药敏实验成果选用。对目的细菌耐药率超过75%抗菌药物，应暂停使用。四、其他（一）本规定附件所列药物均为通用名，各级医师应选取同类药物中较为惯用、安全、价格低廉者，不得借故选取价格昂贵同类药物。（二）凡特殊使用抗菌药物需要所有或某些自费，使用前必要与患者及家属进行沟通，并规定其履行签字手续。五、本规定由医务部负责解释。附件1抗菌药物分级目录分类非限制使用药物限制使用药物特殊使用药物青霉素类青霉素钠氟氯西林阿莫西林磺苄西林苄星青霉素美洛西林钠、阿洛西林头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄头孢孟多酯头孢吡肟头孢拉定、头孢西丁、头孢唑林头孢泊肟酯、头孢地尼头孢硫脒、头孢噻吩头孢克肟、头孢妥仑匹酯头孢丙烯头孢米诺、头孢哌酮头孢呋辛、头孢美唑头孢唑肟、头孢匹胺头孢噻利头孢替安、头孢克洛头孢她定、头孢地嗪头孢匹罗头孢噻肟钠、头孢曲松其她β-内酰胺类阿莫西林/克拉维酸美洛西林钠/舒巴坦钠、哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/西司她丁美罗培南比阿培南法罗培南帕尼培南/倍她米隆阿莫西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟钠/舒巴坦氨苄西林/丙磺舒头孢曲松/她唑巴坦、头孢哌酮/她唑巴坦头孢羟氨苄/甲氧苄定替卡西林/克拉维酸氨曲南、拉氧头孢氨基糖苷类庆大霉素、链霉素依替米星阿米卡星、妥布霉素氯霉素类氯霉素多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁大环内酯类红霉素、阿奇霉素罗红霉素、克拉霉素分类非限制使用药物限制使用药物特殊使用药物四环素类四环素米诺环素喹诺酮类环丙沙星氟罗沙星诺氟沙星加替沙星氧氟沙星、左氧氟沙星帕珠沙星、莫西沙星、洛美沙星司帕沙星、甲磺酸培氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类复方新诺明、柳氮磺吡啶抗真菌类特比萘芬氟康唑伏立康唑、两性霉素B制霉菌素、克霉唑、咪康唑、酮康唑多粘菌素