重症监护室护理管理制度样本

重症监护室护理管理制度1.工作制度(1)病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师予以必要协助。(2)保持监护室整洁、舒服、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。(3)保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班晨、上午、下午各一次。(4)医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。(5)患者住院期间必要穿病号服，除必须生活用品外，不得存储过多物品。(6)病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理关于仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药物及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。(7)急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。(8)报警信号就是呼救，医护人员听到报警必要及时检查，迅速采用办法，消除报警信号。(9)医护人员每日查房两次。(10)护士工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不容许离开患者。(11)值班医生24小时不容许离开病房。(12)做各种操作先后要注意洗手，患者使用仪器及物品要专人专用。(13)遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其她患者隔离，有条件应安顿在单间隔离病房，专人护理。(14)护士交接班必要在患者床旁，接班护士拟定无问题后，交班护士方可离开病房。(15)与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。(16)全科医护人员均有以便快捷通讯联系方式以应付紧急状况，任何时候都要以监护室工作为先。(17)对床位较多及住院患者流量较大病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室寻常运营，监护室护士应相对固定。2.急救制度紧急急救时，二线医生必要及时到监护室组织急救。参加急救人员必要全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到此前，护士不能离开患者，应依照患者病情及时予以相应解决，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。严密观测病情，记录要详细，用药处置要精确、迅速。执行急救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保存，急救工作结束时二人核对后方可弃之。对危急患者应就地急救，待病情稳定后方可移动。严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、急救通过、各种用药等要详细交班。及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。急救完毕后，除做好急救记录外，还需做好急救小结，以便总结经验，改进工作。3.消毒隔离制度工作人员进入监护室按规定着装。清洁及污染工作区域划分明确。医务人员无菌操作时，必要严格执行无菌操作规程。接触病人或操作先后都要洗手。接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后及时摘除手套，禁止戴手套接触非污染区域和用品。监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期消毒办法，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。每日清洁床单位，换下脏被服不随处乱丢，禁止在病室内清点被服。每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。专人专用物品涉及下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。医用垃圾与生活垃圾必要应用不同颜色垃圾袋严格分开。呼吸机管道每48小时更换1次，消毒解决后备用。氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内蒸馏水每日更换1次。吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同细菌培养做出相应隔离办法。传染病病人消毒隔离应做到：穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口对的悬挂。戴双层橡胶手套。正规操作，特别抽血、静脉输液等有创操作。单位隔离，一切物品要放在病人室内解决：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧解决，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。附：ICU护士技术能力规定和工作原则技能规定掌握基本心电监护技能，能判断异常心电图。掌握基本血液动力学监测技术，能初步判断血液动力学异常变化。掌握基本急救技术，涉及心肺复苏，电击除颤，急救药物使用等。纯熟使用各种输液泵、微量泵、空肠泵，正的确施输液治疗、微量药物治疗和肠外营养治疗。掌握气道护理技术，熟悉呼吸机操作技术，正的确施呼吸机治疗。掌握各种创伤性操作配合技术，如深静脉穿刺术、气管切开术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术配合技术。熟悉多脏器支持技术，如血液净化技术、体外起搏技术等。具备各专科专科护理知识和技能。工作原则通过ICU知识和技能有关培训、考核。纯熟掌握ICU基本、专科知识和技能。严格遵守各项护理制度、ICU制度和操作常规。具备良好慎独精神和敏锐观测能力。具备良好沟通能力、心理疏导能力和富有爱伤观。具备良好团队协作精神和奉献精神。重症监护室（ICU）病房管理制度一、病房要保持安静、整洁、舒服、安全，定期做空气消毒(每日一次)，定期通风，保持室内空气清新，定期行空气细菌监测(每月一次)。

二、危重病人入科时，要及时对病人进行相应安排解决，使病人得到迅速、精确急救、治疗及监护。

三、加强以病人为中心整体护理保护性医疗制度，避免医误性损害。四、对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并恰当约束以防跌伤、自伤。

五、病情危重或浮现精神症状，有自杀念头患者及时告知家属和医生，并向院方报告。

六、特级护理要按级别护理规定完毕，各种治疗要遵医嘱及时精确无误执行。

七、各种护理文献书写要及时、精确、客观、真实、工整，笔迹清晰，无涂改。

八、病房内毒麻、精神药物，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。

九、病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。

十、病房内物品及床单摆放整洁，急救物品、器材，定人管理，做到"五定一及时"(定品种数量、定点放置、定人管理、定期检查、定期消毒灭菌，及时维修补充)。

十一、工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。

十二、病人家属未经容许不得探视，特殊状况须入室者，应换鞋、穿戴隔离衣帽及口罩。

十三、护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药物应指派专人进行管理，建立帐目，定期清点。

十四、对转出(死亡)病人床单以及用物，进行消毒解决。

十五、避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯应注意安全，以防烫伤、冻伤。

十六、实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。十七、参观学习者要经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守关于规章制度。ICU护士准入管理制度1、护理部负责监督重症监护室护士准入管理工作，对符合准入原则人员进行备案，定期组织培训、考核。2、科室护士长对符合准入基本条件人员制定培训筹划，安排具备带教资质人员进行带教，进行有关理论与技能考核并备案，护理部督促培训筹划贯彻与改进。3、符合重症监护室护士准入原则，须经护理部审核批准后，方可独立上岗。4、勉励参加全军或省级以上单位组织各类重症监护专科护士培训，获得重症专科护士资质人员可直接获得重症监护室上岗资质。ICU护士准入原则

1、须具备卫生行政和教诲部门认定医学院校护理大专以上毕业文凭。2、必要通过全国护士执业资格考试获得护士执业证书。

3、须通过医院组织岗前培训并考核合格，获得新护士独立上岗资质。4、热爱ICU护理工作，具备高度工作责任心。5、通过医院、军队或省级以上单位组织重症监护有关内容培训，考核合格。6、通过本专科至少6个月理论和技能培训，经科室考核合格。ICU护士岗位职责1.在科主任、护士长领导下进行护理工作。2.自觉遵守医院和科室各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，严防护理差错和事故发生。3.严格执行分级护理制度，密切观测病情，发现异常及时报告并解决。4、熟悉患者病情，涉及患者姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗、用药、饮食、心理状况等。5、负责患者所有治疗、护理和用药，对的执行医嘱，做到及时、精确、无误。6、全面掌握监护仪器用法及异常状况解决，认真做好各种急救物品准备、保管工作。7、掌握专科危重症急救预案，预见性地做好危重患者急救、配合和护理。8、严格执行无菌操作规程，做好消毒隔离工作，保证患者医疗护理安全。积极采用办法，防止护理并发症。9、认真交接班，做到“四清晰”（1）患者病情交接清晰。（2）各种登记、表格、文书笔迹精确清晰。（3）药物、器械使用状况交接清晰。（4）医疗器械运转状况交接清晰。10、及时理解患者需求，认真解答患者及家属提出问题。11、参加护理教学和科研工作，工作中不断总结经验，积极想办法解决护理中疑难问题。ICU设备仪器使用保管制度1、提高护理人员业务素质ICU设备仪器使用和管理，其重要目是保证医护人员对的操作和使用设备,最大也许地减少设备人为故障,充分发挥设备各项功能。因此应定期对护士进行技能培训，特别是新入科护士要重点培训。应使护士全面理解设备构造、性能、原理，做到对的操作。避免操作不当给病人带来负面影响和对仪器设备导致损坏，减少设备使用效率，影响ICU急救、治疗效果。2、增强护理人员安全意识应着力培养ICU护理人员安全意识，增强她们工作责任心。指引护士在使用设备时不能只看仪器设备显示数值，还要注意设备声音和观测病人各种反映。若发现问题，应及时报告解决，必要时更换设备，并及时联系工程师检查维护。同步，护士长还应配合关于科室定期做好设备计量检测，保证设备数据精确，运营安全。3、健全设备档案、操作规程和使用登记手册设备科购进设备验收交付后，需及时建立科室设备登记册，做到帐物相符。同步制作仪器设备操作规程铭牌，贴附在机器醒目位置，保证医护人员对的使用，禁止违章操作。ICU科室应配备责任心强、熟悉仪器性能和维护规程兼职设备护士，以便定期对科室医护人员操作与否符合规程规定进行督促检查。此外，ICU室护士长还应依照设备科规定建立大型设备使用登记手册，及时记录设备运转时间、状态和工程师维护内容，并每年对建档设备性能进行评估。4、规范设备保管存储科室设专门设备柜，按功能进行布局划分，各小型仪器定点分类存储。护士长应指引科室所有医护人员自觉做到仪器使用后及时放回原位。同步建立急救设备外借准出登记制度，仪器外借必要通过护士长批准，并及时收回，避免急救病人时仪器设备不知去向，耽误急救时间。大型贵重设备应定床定点放置并由专人负责,若设备布局重新调节，应及时告知科室人员。5、加强设备保养建立设备三级保养制度：①寻常保养：科室人员应做好寻常防尘、防湿、清洁工作，完善消毒制度，保证使用后及时清洁和消毒解决，并放回原处，以保证使用及时安全；②一级保养：科室设备护士和医院设备工程师定期对设备各项技术指标进行检查和测试，重要是对内部性能保养，检查有无异常状况，填写保养记录；③以专业工程师为主，通过设备科与仪器生产厂家技术人员保持良好联系和沟通，定期检查仪器设备主体某些和重要部件，调节精度，必要时更换易损部件，为编制修理筹划提出根据。6、加强学习和培训科室每月召开一次专项设备管理睬议，总结分析设备管理运营过程中浮现问题，提出整治办法；建立学习筹划，定期对急救设备操作规程、注意事项、故障排除、保养程序、消毒办法等进行解说；每月进行理论考试，每季进行操作考试；以提高护理人员对急救设备管理重要性结识。ICU特殊事件报告解决制度1、对于各科室进行重大急救活动及特殊病例急救，治疗应及时向医院关于部门及院领导报告，以便使医院能掌握状况，协调各方面工作，更好组织力量进行及时有效急救和治疗。2、需报告重大急救及特殊病例涉及：（1）涉及灾害事故，突发事件所致死亡三人及以上或同步伤亡6人及以上急救（2）知名人士，保健对象，外籍及境外人士急救（3）本院职工住院及急救（4）涉及医疗纠纷，或严重并发症患者医疗及急救（5）特殊及危重病例医疗及急救（6）大型活动和其她特殊状况中浮现患者

3、应报告内容（1）灾害事故突发事件发生时间，地点，伤亡人数，及分类，伤亡人员姓名，年龄，性别，致伤，病亡因素，伤病员病情，预后，采用急救办法等（2）大型活动和特殊状况中浮现患者姓名，性别，年龄，诊断，病情，预后及采用医疗办法等（3）特殊病例患者姓名，性别，年龄，诊断，治疗急救办法，当前状况，预后等4、报告程序及时限（1）参加急救医务人员应及时向科室领导及院关于部门报告，参加院前，急诊，及在住院患者急救医务人员向医务科，护理部报告，参加门诊急救医务人员向门诊报告，节假日，夜间向院总值班报告。在口头或电话报告同步，科室填报书面报告单在24小时内报医务处。（2）医务科，护理部，门诊部，院前总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。ICU应用保护性约束告知制度1、依照病情对患者实行保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。2、告知家属，阐明目和必要性，获得家属理解和配合。3、对苏醒患者需实行保护性约束时，应向患者讲清保护性约束必要性，获得患者配合。4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，获得家属理解和配合后实行强制性约束，以保证患者医疗安全。5、注意做好约束处皮肤护理，防止不必要损伤。6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不批准保护性约束则需要签字注明，由此发生意外后果自负医学教,育网收集整顿。安全用药管理制度一、遵医嘱及时精确用药。二、用药要严格执行“三查七对”，精确掌握给药剂量、浓度办法和时间。必要时病人参加确认。三、口服药准时发放给病人，看服到口。四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由此外一名护士核对并签名后方可应用于病人。护理安全管理制度1、认真贯彻各级护理人员岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科状况，制定切实可行防范办法。2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时解决。3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，准时巡视病房，认真观测病情变化。4、严格执行核对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，防止院内交叉感染。5、每天进行安全评估，做好标记。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定期翻身，防止褥疮发生。6、剧、毒、麻、贵重药物专人保管，加锁，账物相符。7、急救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，急救器械做好应急准备，普通不准外借。8、急救器材及用物保持性能良好，准时清点交接，严防损坏和遗失。9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。11、内服药和外用药标签清晰，分别放置，以免误用。护理员工作制度1、在护士长领导下和护士指引下工作。2、早上应提前30-40分钟上班。3、负责病区所有地面、墙面、脚垫随时保洁。4、负责病室窗台、暖气、门窗、灯盒开关、手池擦拭，污物桶倾倒；冲洗浴室地面，擦拭衣、鞋架，擦洗手盆、灯罩；清洗厕所地面，大小便池消毒，赃物桶刷洗消毒，手盆、门、窗、镜、灯伞、隔板擦拭消毒，每日1~2次。5、负责楼道及阳台地面清扫、拖洗、保洁。6、负责大厅及候诊休息座椅擦拭消毒。7、负责垃圾、厕所间清洁、消毒，每日2次。8、每月1~2次擦拭窗户、玻璃。9、协助护士给患者做晨、晚间护理，喂饭、擦澡、洗头及更换被褥。10、遵守劳动纪律，不迟到、早退。11、对待病人家属要耐心、细致。12、尽职尽责，创造整洁、卫生、舒服病区环境。患者身份辨认管理制度（1）住院患者必要建立床头卡。（2）对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治伤员（≥2人时）必要使用手足标带，作为患者身份辨认信息载体。（3）患者身份辨认办法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手足标带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊断活动前，必要严格执行核对制度，并至少同步使用2种患者身份辨认办法（禁止仅以房间或床号作为辨认根据）。（4）转送、接受患者，必要认真辨认患者身份。详细办法如下：转运、接受患者时患者辨认办法转送、接受流程项目患者辨认办法辨认途径辨认内容门急诊患者至病房、手术室、ICU手标带（双向式核对），病历卡姓名、年龄（性别）手术室患者至病房、成人手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、床号或年龄（性别）新生儿足标带（脚圈）、小吊牌、婴儿记录单妈妈姓名、床号、新生儿性别病房、ICU患者至手术室手标带（双向式核对），床尾（头）卡床号、姓名产房患者至病房、成人手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、床号或年龄（性别）新生儿足标带（脚圈）、小吊牌、婴儿记录单妈妈姓名、床号、新生儿性别病房、ICU患者至产房手标带（双向式核对），病历牌（卡）床号、姓名病房（ICU）患者至ICU（病房）手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、住院号（5）转床、转科时，必要及时更新手标带信息，并做到二人核对，保证患者身份辨认信息与手标带信息一致，并贯彻有关记录与交接。2.患者手腕带佩戴规范（1）

按指征严格执行佩戴工作，因故未佩戴者须在病区备注栏内注明。（2）

用深蓝色圆珠笔逐个填写手标带各项栏目，笔迹端正、清晰，禁止涂（修）改。（3）

手标带填写后，佩戴时必要2名护士到床边核对后，签名。（4）

手标带原则上佩戴于右手，若有特殊状况可佩戴于左手，手标带松紧应适当，以能放入食指为准，多余长度剪去，尤以水肿病人应注意及时观测手标带松紧度，发现不适及时更换。若双上肢约束病人，可佩戴于脚上，便于核对。（5）

各种因素致手标带破损时，重新更换时按此规范操作。（6）

一旦病人不能配合有效核对因素去除时应及时移去手标带。3.药物不良反映防范预案及流程（1）危险因素1）未对的录入医嘱。2）未规范使用药物。3）

未认真贯彻护理缺陷管理有关制度。4）

病人自身因素对所用药物产生不良反映。（2）防范预案1）加强护理安全教诲和培训。2）严格执行药物治疗规程。3）严格执行核对制度及无菌操作技术。4）认真执行护理缺陷管理有关制度。（3）解决流程临床科室毒麻药物、精神药物管理规定为严格严格医院毒麻药物、第一类精神药物管理，保证正常医疗工作需要，依照《毒麻药物、精神药物管理规定》制定本规定。1.临床科室应当配备工作责任心强业务熟悉专业技术人员专人负责毒麻药物、第一类精神药物领用、贮存保管及管理工作。2.临床科室毒麻药物、第一类精神药物管理人员应当掌握与毒麻药物、精神药物有关法律、法规，熟悉毒麻药物、第一类精神药物使用和安全管理工作。3.临床科室对毒麻药物、第一类精神药物领用、贮存、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或追回。4.贮存毒麻药物、第一类精神药物实行专人负责、专柜加锁。对进出专柜毒麻药物第一类精神药物建立专用账册，进出逐笔记录，内容涉及：日期、药物名称、规格、单位、数量、批号、经手人和复核人签字，做到帐、物、批号相符。5.各临床科室设立毒麻药物、第一类精神药物周转柜，配备一定基数，从住院药房毒麻药物专柜领取时开具药物领用单。补充基数时应交回开具专用处方和空安。6.手术室医生凭开具毒麻药物、第一类精神药物处方从手术室周转柜领取借用，周转柜负责人按照毒麻药物、第一类精神药物品种、规格对其消耗量进行专柜登记，登记内容涉及发药日期、用药数量、批号。专册保存期限为3年。周转柜应当每天盘点结算记录。7.为住院患者开具毒麻药物、第一类精神药物处方应当逐日开具、每张处方为1日惯用量。盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，盐酸哌替啶处方为一次惯用量。8.各临床科室发现下列状况，应及时向保卫科、医疗科和药剂科报告;（1）在贮存、保管过程中发生毒麻药物、第一类精神药物丢失、损毁或者被盗、被抢；（2）发现骗取或者冒领毒麻药物、第一类精神药物。皮肤压疮登记报告制度1.发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来，均要及时上报登记。

2.24小时内告知护理部，由质控员到科室核查。

3.填写皮肤压伤观测表。

3.1在“压伤来源”一栏中，科外发生要填清科室，院外发生要注明。

3.2在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清晰皮肤状况。

3.3依照皮肤压伤危险性评分表及分期,按规定填写。

4.积极采用办法密切观测皮肤变化,并及时精确记录。

5.当患者转科时，请将观测表或记录交由所转科室继续填写。

6.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

7.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

8.对也许发生皮肤压力伤高危患者实行评估，并予以防止办法。输血核对制度1、输血前病人核对：须由2名医护人员严格执行三查八对制度，三查：查血有效期、血质量、输血装置与否完好；八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验成果、血液种类、剂量。2、输血前用物核对：检查袋血采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用输血器及针头与否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不适当过长。3、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者，核对无误后在血袋上双签名。4、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，持续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，生理盐水冲洗后再继续输注此外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反映。5、完毕输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签血型、血编号、献血者姓名、采血日期，并将血袋送回输血科（血库）至少保存24小时。输血管理制度（1）护士必要遵医嘱实行配血与输血工作。（2）护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写输血申请单和配血单正、副联，将填写对的、完整输血配血单副联标签粘帖于配血管上。（3）护士抽取病人血标本行配血实验时，应2人一起到病人床边进行核对（涉及：姓名、性别、年龄、病室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后2人分别在配血单上签全名。有2个以上病人需同步配血时，应做到一次配血一人一单一管。（4）抽取配血后由专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交血库。（5）配血合格后，由专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血双方必要共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验成果，以及保存血外观等，核对有关信息无误时，双方共同签字后方可发血，领血护士在取血审核栏中签全名。（6）血液一旦从血库发出后不得退回血库。（7）凡血袋有下列情形之一，一律不得发出或接受：1）标签破损、笔迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块；4）血浆呈乳糜状或灰暗色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上浮现溶血；7）红细胞层呈紫红色；8）过期或其她须查证状况。（8）护士收到病人血型鉴定单时应2人认真核对（姓名、床号、住院号），核对对的无误后将病人血型告知病人或其家属，并将血型鉴定单单独粘贴于检查报告粘贴纸上，核对者2人分别在血型鉴定单右上角签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型鉴定单，重病人血型要写在手标带上。手术室护士除常规核对外，术前还必要与苏醒病人核对血型。（9）从血库领回护理单元血应尽快输注，不得自行贮血。输血前应将血袋内成分轻轻混匀，避免激烈震荡。血液内不得加入其她药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（10）护士执行输血医嘱时，先2人对的执行输血“三查十一对”制度，核对有关信息无误后，再2人同步携病历牌、输血单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均在相应输血单栏内签全名。1）三查：查血液有效期；查输血装置与否符合原则、完整，在有效期之内；查血液质量。2）

十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血实验单。3）

血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查十一对。（11）输血先后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。持续输用不同供血者血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。（12）输血过程中应先慢后快，再依照病情和年龄调节输注速度，并严密观测受血者有无输血反映，如浮现异常状况应及时解决：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。2）及时告知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和急救，并查找因素，做好记录。3）疑为溶血性或细菌污染性输血反映，应及时停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗急救同步，做如下核对检查：①用血申请单，血袋标签、交叉配血实验记录；②受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。4）输血过程中发生不良反映，应及时停止血液输注，剩余血制品及输血用品均需交血库进一步检查。5）

极配合医师或血库进行输血不良反映各项检测。（13）护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收血袋放入黄色塑料袋，集中存储在冰箱冷藏室内，24小时内由工勤人员签收并送回血库，至少保存一天后集中解决。危急值报告制度

一、危急值定义：“危急值”普通指某种检查、检查成果浮现时，表白患者也许已处在危险边沿。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速予以有效干预办法或治疗，也许挽救患者生命；否则就有也许浮现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有也许危及患者安全或生命检查成果数值称为“危急值”。

二、检查科检查出成果为“危急值”，及时复查并检查室内质控与否在控，操作与否对的，仪器传播与否有误，确认标本采集与否符合规定；询问申请医师该成果与否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，及时电话报告临床科室检查成果，并在《危急值成果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、复查成果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。医学影像科、B超、心电图等科室检查出成果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，及时电话报告临床科室，并在《危急值成果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

三、临床科室仅医务人员能接关于“危急值”报告电话，并按规定复述一遍成果后，认真记录报告时间、检查成果、报告者。

四、医师接获“危急值”报告后，应依照该患者病情，结合“危急值”报告成果，对该患者病情做进一步理解，对“危急值”报告进行分析和评估并报告上级医师或科主任。做出进一步急救治疗办法（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告成果、分析、解决状况，解决时间（记录届时与分）。

五、护士在接获“危急值”电话时，除按规定记录外，还应及时将检查成果报告主管医师或当班医师，同步记录报告时间、报告医师姓名。

六、各科“危急值”成果见附表。

附：

一、检查科“危急值”报告范畴：

1、临床实验室“危急值”项目名称

低

值

高

值

白细胞

<2.5×109/L

>30×109/L

血红蛋白含量（成人）<50g/L

>200g/L

血红蛋白含量(新生儿)<95g/L

>223g/L

血小板计数

<50×109/L

>1000×109/L

凝血酶原时间（PT）

>20秒

INR（抗凝治疗者）

>5.0

激活某些凝血活酶时间（APTT）

>70秒

纤维蛋白原定量（Fg）

<1g/L

>10g/L

酸碱度

<7.25

>7.55

二氧化碳分压

<20mmHg

>60mmHg

氧分压

<40mmHg

血钾

≤2.8mmol/L

≥6.0mmol/L

血钠

<120mmol/L

>160mmol/L

血氯

<75mmol/L

>120mmol/L

血钙

<1.6mmol/L

>3.5mmol/L

血磷

<0.3mmol/L

>2.5mmol/L

血镁

<0.5mmol/L

>3mmol/L

葡萄糖（血）：女性及婴儿<2.2mmol/L

>22.2mmol/L

男性

<2.7mmol/L

>22.2mmol/L

新生儿

<1.7mmol/L

>16.6mmol/L

血尿素

>28mmol/L

血肌酐

>654umol/L

血尿酸

>750umol/L

血淀粉酶

>300U/L

尿淀粉酶

>600U/L

总胆红素（新生儿）

>340μmol/L

乳酸脱氢酶

>1000U/L

肌酸激酶

>1000U/L

脂肪酶

>700U/L

危重患者急救配合制度一、对危重病员急救，必要明确分工，紧密配合，积极救治，严密观测，详细记录。急救结束后，要认真总结经验。二、各临床科室应设急救室或监护室，药物、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。三、急救室或监护室内应有常用危重急症急救预案，医务人员应纯熟掌握急救技术和仪器使用。四、严密观测病情，记录要及时、详细，用药处置要精确，对危重病人应就地急救，待病情稳定后方可搬动。五、日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和核对制度。对病情变化、急救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药物空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。六、及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷病人，在积极救治同步，应及胸外ICU病房仪器检修制度呼吸机检修制度1、氧气输入压力为3.5公斤/cm2-4公升/cm22、加温湿化器使用液体为蒸馏水（切勿用生理盐水）。3、呼吸机管道及接头由撤机者取下用凉开水冲洗后晾干，送供应室环氧乙烷消毒。4、每周一由监护班以清水擦洗呼吸机表面，并洗净呼吸机灰尘过滤海绵，装于原处，并登记于记录本上。二、监护仪检修制度1、检查电源接头与否对的连接到电源插座上。2、接电源开关，打开监护仪。在监护仪自检过程中，不要对监护仪进行任何操作，待自检完毕后再进行常规操作。3、检查心电电极、指夹、探头及袖带等与否连接到病人身上对的部位及连接可靠性。4、检查监护仪自动设立报警界限等各项当前设定与否符合规定，如有需要，可进行适量调节。5、注意保持清洁，切勿将药物或液体及花卉放置在仪器上面。6、定期清洁触摸屏，保持触摸屏敏捷。可用酒精棉签进行清洁。时向关于部门报告。医疗废物管理条例《医疗废物管理条例》已经２００３年６月４日国务院第十次常务会议通过，现予发布，自发布之日起施行。总理温家宝二００三年六月十六日医疗废物管理条例第一章总则第一条为了加强医疗废物安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，依照《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》，制定本条例。第二条本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、防止、保健以及其她有关活动中产生具备直接或者间接感染性、毒性以及其她危害性废物。医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环保行政主管部门共同制定、发布。第三条本条例合用于医疗废物收集、运送、贮存、处置以及监督管理等活动。医疗卫生机构收治传染病病人或者疑似传染病病人产生生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。医疗卫生机构废弃麻醉、精神、放射性、毒性等药物及其有关废物管理，依照关于法律、行政法规和国家关于规定、原则执行。第四条国家履行医疗废物集中无害化处置，勉励关于医疗废物安全处置技术研究与开发。县级以上地方人民政府负责组织建设医疗废物集中处置设施。国家对边远贫困地区建设医疗废物集中处置设施予以恰当支持。第五条县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中疾病防治工作实行统一监督管理；环保行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中环境污染防治工作实行统一监督管理。县级以上各级人民政府其她关于部门在各自职责范畴内负责与医疗废物处置关于监督管理工作。第六条任何单位和个人有权对医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位和监督管理部门及其工作人员违法行为进行举报、投诉、检举和控告。第二章医疗废物管理普通规定第七条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一负责人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。第八条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当制定与医疗废物安全处置关于规章制度和在发生意外事故时应急方案；设立监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、贯彻本单位医疗废物管理工作，防止违背本条例行为发生。第九条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，进行有关法律和专业技术、安全防护以及紧急解决等知识培训。第十条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采用有效职业卫生防护办法，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，配备必要防护用品，定期进行健康检查；必要时，对关于人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。第十一条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》规定，执行危险废物转移联单管理制度。第十二条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当涉及医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置办法、最后去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。第十三条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采用有效办法，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当采用减少危害紧急解决办法，对致病人员提供医疗救护和现场救援；同步向所在地县级人民政府卫生行政主管部门、环保行政主管部门报告，并向也许受到危害单位和居民通报。第十四条禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其她废物和生活垃圾。第十五条禁止邮寄医疗废物。禁止通过铁路、航空运送医疗废物。有陆路通道，禁止通过水路运送医疗废物；没有陆路通道必须经水路运送医疗废物，应当经设区市级以上人民政府环保行政主管部门批准，并采用严格环保办法后，方可通过水路运送。禁止将医疗废物与旅客在同一运送工具上载运。禁止在饮用水源保护区水体上运送医疗废物。第三章医疗卫生机构对医疗废物管理第十六条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透专用包装物或者密闭容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显警示标记和警示阐明。医疗废物专用包装物、容器原则和警示标记规定，由国务院卫生行政主管部门和环保行政主管部门共同制定。第十七条医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存储医疗废物；医疗废物暂时贮存时间不得超过２天。医疗废物暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存储场合，并设立明显警示标记和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防止小朋友接触等安全办法。医疗废物暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。第十八条医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒专用运送工具，按照本单位拟定内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定地点及时消毒和清洁。第十九条医疗卫生机构应当依照就近集中处置原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。第二十条医疗卫生机构产生污水、传染病病人或者疑似传染病病人排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定排放原则后，方可排入污水解决系统。第二十一条不具备集中处置医疗废物条件农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环保行政主管部门规定，自行就地处置其产生医疗废物。自行处置医疗废物，应当符合下列基本规定：（一）使用后一次性医疗器具和容易致人损伤医疗废物，应当消毒并作毁形解决；（二）可以焚烧，应当及时焚烧；（三）不能焚烧，消毒后集中填埋。第四章医疗废物集中处置第二十二条从事医疗废物集中处置活动单位，应当向县级以上人民政府环保行政主管部门申请领取经营允许证；未获得经营允许证单位，不得从事关于医疗废物集中处置活动。第二十三条医疗废物集中处置单位，应当符合下列条件：（一）具备符合环保和卫生规定医疗废物贮存、处置设施或者设备；（二）具备通过培训技术人员以及相应技术工人；（三）具备负责医疗废物处置效果检测、评价工作机构和人员；（四）具备保证医疗废物安全处置规章制度。第二十四条医疗废物集中处置单位贮存、处置设施，应当远离居（村）民居住区、水源保护区和交通干道，与工厂、公司等工作场合有恰当安全防护距离，并符合国务院环保行政主管部门规定。第二十五条医疗废物集中处置单位应当至少每２天到医疗卫生机构收集、运送一次医疗废物，并负责医疗废物贮存、处置。第二十六条医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家关于危险货品运送管理规定，使用有明显医疗废物标记专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其她环保和卫生规定。运送医疗废物专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场合内及时进行消毒和清洁。运送医疗废物专用车辆不得运送其她物品。第二十七条医疗废物集中处置单位在运送医疗废物过程中应当保证安全，不得丢弃、遗撒医疗废物。第二十八条医疗废物集中处置单位应当安装污染物排放在线监控装置，并保证监控装置经常处在正常运营状态。第二十九条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，应当符合国家规定环保、卫生原则、规范。第三十条医疗废物集中处置单位应当按照环保行政主管部门和卫生行政主管部门规定，定期对医疗废物处置设施环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价成果存入医疗废物集中处置单位档案，每半年向所在地环保行政主管部门和卫生行政主管部门报告一次。第三十一条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，按照国家关于规定向医疗卫生机构收取医疗废物处置费用。医疗卫生机构按照规定支付医疗废物处置费用，可以纳入医疗成本。第三十二条各地区应当运用和改造既有固体废物处置设施和其她设施，对医疗废物集中处置，并达到基本环保和卫生规定。第三十三条尚无集中处置设施或者处置能力局限性都市，自本条例施行之日起，设区市级以上都市应当在１年内建成医疗废物集中处置设施；县级市应当在２年内建成医疗废物集中处置设施。县（旗）医疗废物集中处置设施建设，由省、自治区、直辖市人民政府规定。在尚未建成医疗废物集中处置设施期间，关于地方人民政府应当组织制定符合环保和卫生规定医疗废物过渡性处置方案，拟定医疗废物收集、运送、处置方式和处置单位。第五章监督管理第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政主管部门、环保行政主管部门，应当依照本条例规定，按照职责分工，对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位进行监督检查。第三十五条县级以上地方人民政府卫生行政主管部门，应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置中疾病防治工作，以及工作人员卫生防护等状况进行定期监督检查或者不定期抽查。第三十六条县级以上地方人民政府环保行政主管部门，应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置中环境污染防治工作进行定期监督检查或者不定期抽查。第三十七条卫生行政主管部门、环保行政主管部门应当定期互换监督检查和抽查成果。在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位存在隐患时，应当责令及时消除隐患。第三十八条卫生行政主管部门、环保行政主管部门接到对医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位和监督管理部门及其工作人员违背本条例行为举报、投诉、检举和控告后，应当及时核算，依法作出解决，并将解决成果予以发布。第三十九条卫生行政主管部门、环保行政主管部门履行监督检查职责时，有权采用下列办法：（一）对关于单位进行实地检查，理解状况，现场监测，调查取证；（二）查阅或者复制医疗废物管理关于资料，采集样品；（三）责令违背本条例规定单位和个人停止违法行为；（四）查封或者暂扣涉嫌违背本条例规定场合、设备、运送工具和物品；（五）对违背本条例规定行为进行查处。第四十条发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或者环境污染事故，或者有证据证明传染病传播或者环境污染事故有也许发生时，卫生行政主管部门、环保行政主管部门应当采用暂时控制办法，疏散人员，控制现场，并依照需要责令暂停导致或者也许导致传染病传播或者环境污染事故作业。第四十一条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，对关于部门检查、监测、调查取证，应当予以配合，不得回绝和阻碍，不得提供虚假材料。第六章法律责任第四十二条县级以上地方人民政府未依照本条例规定，组织建设医疗废物集中处置设施或者组织制定医疗废物过渡性处置方案，由上级人民政府通报批评，责令限期建成医疗废物集中处置设施或者组织制定医疗废物过渡性处置方案；并可以对政府重要领导人、负有责任主管人员，依法予以行政处分。第四十三条县级以上各级人民政府卫生行政主管部门、环保行政主管部门或者其她关于部门，未按照本条例规定履行监督检查职责，发现医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位违法行为不及时解决，发生或者也许发生传染病传播或者环境污染事故时未及时采用减少危害办法，以及有其她玩忽职守、失职、失职行为，由本级人民政府或者上级人民政府关于部门责令改正，通报批评；导致传染病传播或者环境污染事故，对重要负责人、负有责任主管人员和其她直接负责人员依法予以降级、罢免、开除行政处分；构成犯罪，依法追究刑事责任。第四十四条县级以上人民政府环保行政主管部门，违背本条例规定发给医疗废物集中处置单位经营允许证，由本级人民政府或者上级人民政府环保行政主管部门通报批评，责令收回违法发给证书；并可以对重要负责人、负有责任主管人员和其她直接负责人员依法予以行政处分。第四十五条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违背本条例规定，有下列情形之一，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环保行政主管部门按照各自职责责令限期改正，予以警告；逾期不改正，处２０００元以上５０００元如下罚款：（一）未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设立监控部门或者专（兼）职人员；（二）未对关于人员进行有关法律和专业技术、安全防护以及紧急解决等知识培训；（三）未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员采用职业卫生防护办法；（四）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料；（五）对使用后医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁；（六）未及时收集、运送医疗废物；（七）未定期对医疗废物处置设施环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告。第四十六条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违背本条例规定，有下列情形之一，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环保行政主管部门按照各自职责责令限期改正，予以警告，可以并处５０００元如下罚款；逾期不改正，处５０００元以上３万元如下罚款：（一）贮存设施或者设备不符合环保、卫生规定；（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器；（三）未使用符合原则专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物车辆运送其她物品；（四）未安装污染物排放在线监控装置或者监控装置未经常处在正常运营状态。第四十七条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位有下列情形之一，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环保行政主管部门按照各自职责责令限期改正，予以警告，并处５０００元以上１万元如下罚款；逾期不改正，处１万元以上３万元如下罚款；导致传染病传播或者环境污染事故，由原发证部门暂扣或者吊销执业允许证件或者经营允许证件；构成犯罪，依法追究刑事责任：（一）在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其她废物和生活垃圾；（二）未执行危险废物转移联单管理制度；（三）将医疗废物交给未获得经营允许证单位或者个人收集、运送、贮存、处置；（四）对医疗废物处置不符合国家规定环保、卫生原则、规范；（五）未按照本条例规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人排泄物，进行严格消毒，或者未达到国家规定排放原则，排入污水解决系统；（六）对收治传染病病人或者疑似传染病病人产生生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置。第四十八条医疗卫生机构违背本条例规定，将未达到国家规定原则污水、传染病病人或者疑似传染病病人排泄物排入都市排水管网，由县级以上地方人民政府建设行政主管部门责令限期改正，予以警告，并处５０００元以上１万元如下罚款；逾期不改正，处１万元以上３万元如下罚款；导致传染病传播或者环境污染事故，由原发证部门暂扣或者吊销执业允许证件；构成犯罪，依法追究刑事责任。第四十九条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采用紧急解决办法，或者未及时向卫生行政主管部门和环保行政主管部门报告，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环保行政主管部门按照各自职责责令改正，予以警告，并处１万元以上３万元如下罚款；导致传染病传播或者环境污染事故，由原发证部门暂扣或者吊销执业允许证件或者经营允许证件；构成犯罪，依法追究刑事责任。第五十条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位，无合法理由，阻碍卫生行政主管部门或者环保行政主管部门执法人员执行职务，回绝执法人员进入现场，或者不配合执法部门检查、监测、调查取证，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环保行政主管部门按照各自职责责令改正，予以警告；拒不改正，由原发证部门暂扣或者吊销执业允许证件或者经营允许证件；触犯《中华人民共和国治安管理惩罚条例》，构成违背治安管理行为，由公安机关依法予以惩罚；构成犯罪，依法追究刑事责任。第五十一条不具备集中处置医疗废物条件农村，医疗卫生机构未按照本条例规定处置医疗废物，由县级人民政府卫生行政主管部门或者环保行政主管部门按照各自职责责令限期改正，予以警告；逾期不改正，处１０００元以上５０００元如下罚款；导致传染病传播或者环境污染事故，由原发证部门暂扣或者吊销执业允许证件；构成犯罪，依法追究刑事责任。第五十二条未获得经营允许证从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等活动，由县级以上地方人民政府环保行政主管部门责令及时停止违法行为，没收违法所得，可以并处违法所得１倍如下罚款。第五十三条转让、买卖医疗废物，邮寄或者通过铁路、航空运送医疗废物，或者违背本条例规定通过水路运送医疗废物，由县级以上地方人民政府环保行政主管部门责令转让、买卖双方、邮寄人、托运人及时停止违法行为，予以警告，没收违法所得；违法所得５０００元以上，并处违法所得２倍以上５倍如下罚款；没有违法所得或者违法所得局限性５０００元，并处５０００元以上２万元如下罚款。承运人明知托运人违背本条例规定运送医疗废物，仍予以运送，或者承运人将医疗废物与旅客在同一工具上载运，按照前款规定予以惩罚。第五十四条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违背本条例规定，导致传染病传播或者发生环境污染事故，给她人导致损害，依法承担民事补偿责任。第七章附则第五十五条筹划生育技术服务、医学科研、教学、尸体检查和其她有关活动中产生具备直接或者间接感染性、毒性以及其她危害性废物管理，依照本条例执行。第五十六条军队医疗卫生机构医疗废物管理由中华人民共和国人民解放军卫生主管部门参照本条例制定管理办法。第五十七条本条例自发布之日起施行。医疗废物管理制度

一、依照《医疗废物分类目录》，对医疗废物实行分类管理。1、依照医疗废物类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器原则和警示标记规定》包装物或者容器内；2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，保证无破损、渗漏和其他缺陷；3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；4、废弃麻醉、精神、放射性、毒性等药物及其有关废物管理，依照关于法律、行政法规和国家关于规定、原则执行；5、化学性废物中批量废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；6、批量具有汞体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；7、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当一方面在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒解决，然后按感染性废物收集解决；8、隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生具备传染性排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定排放原则后方可排入污水解决系统；9、隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；10、放入包装物或者容器内感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。二、盛装医疗废物达到包装物或者容器3/4时，应当使用有效封口方式，使包装物或者容器封口紧实、严密。三、包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒解决或者增长一层包装。四、盛装医疗废物每个包装物、容器外表面应当有警示标记，在每个包装物、容器上注明医疗废物产生单位、产生日期、类别等。五、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装医疗废物按照规定期间和路线运送至内部指定暂时贮存地点。六、在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器标记、标签及封口与否符合规定，不得将不符合规定医疗废物运送至暂时贮存地点。七、在运送医疗废物时，应当防止导致包装物或容器破损和医疗废物流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。八、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。九、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存储医疗废物；医疗废物暂时贮存时间不得超过2天。十、医疗废物暂存处设施、设备应严格按照卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》，达到如下规定：1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存储场合，以便医疗废物运送人员及运送工具、车辆出入；2、有严密封闭办法，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂安全办法；4、防止渗漏和雨水冲刷；5、易于清洁和消毒；6、避免阳光直射；7、设有明显医疗废物警示标记和“禁止吸烟、饮食”警示标记。十一、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。十二、对医疗废物进行登记，登记内容应当涉及医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、最后去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。十三、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒解决。十四、禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。十五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照《协和医院医疗废物发生意外事故时应急预案》解决。

医疗废物发生意外事故时应急预案

医疗废物属于危险废物，具备感染性、毒性及其他危害性，若处置不当，会对医院环境和人体健康安全导致具大威胁，为了加强医疗废物安全管理，防止疾病传播，保护医院环境和人体健康，特制定我院医疗废物发生意外事故时应急预案。医疗废物若在运送过程中发生翻车、撞车导致医疗废物大量溢出、散落时，运送人员应及时向后勤处及应急事故小组获得联系，祈求公安交警、环保或都市应急联动中心支持。同步运送人员应采用下述办法：1、及时祈求公安交通警察在受污染地区设立隔离区，禁止其她车辆和行人穿过，避免污染物扩散和对行人导致伤害。2、对溢出、散落医疗废物迅速进行收集、清理和消毒解决。对于液体溢出物采用吸附材料吸取解决。3、清理人员在进行清理工作时须穿戴防护服、手套、口罩、靴等防护用品，清理工作结束后，用品和防护用品均须进行消毒解决。4、如果在操作中，清理人员身体（皮肤）不慎受到伤害时，应及时采用解决办法并接受医疗救治。5、对污染现场必要进行清洁解决和消毒。6、若医院发生因医疗废物管理不当导致一人以上死亡或三人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援重大事故时，应当在24小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门、环保行政主管部门报告，并依照《医疗废物管理条例》规定，采用相应紧急解决办法。7、若发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播事故有也许发生时，应当按照《传染病防治法》及关于规定报告，并采用相应办法。

医疗废物分类目录

类别特

征常用组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物，具备引起感染性疾病传播危险医疗废物1．被病人血液、体液、排泄物污染物品，涉及：◆棉球、棉签、引流棉条、纱布及其她各种敷料；◆一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；◆废弃被服；◆其她被病人血液、体液、排泄物污染物品。2．医疗机构收治隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生生活垃圾。3．病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液。4．各种废弃医学标本。5．废弃血液、血清。6．使用后一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊断过程中产生人体废弃物和医学实验动物尸体等1．手术及其她诊断过程中产生废弃人体组织、器官等。2．医学实验动物组织、尸体。3．病理切片后废弃人体组织、病理腊块等。损伤性废物可以刺伤或者割伤人体废弃医用锐器1．医用针头、缝合针。2．各类医用锐器，涉及：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3．载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、裁减、变质或者被污染废弃药物1．废弃普通性药物，如：抗生素、非处方类药物等。2．废弃细胞毒性药物和遗传毒性药物，涉及：◆致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；◆可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；◆免疫抑制剂。3．废弃疫苗、血液制品等。化学性废物具备毒性、腐蚀性、易燃易爆性废弃化学物品1．医学影像室、实验室废弃化学试剂。2．废弃过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3．废弃汞血压计、汞温度计。阐明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃，与人体直接或者间接接触，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目而使用各种寻常生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整黏膜、皮肤各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及有关配套文献所规定用于人体一次性仪器、设备、器具、材料等物品。医疗卫生机构废弃麻醉、精神、放射性、毒性等药物及其有关废物管理，依照关于法律、行政法规和国家关于规定、原则执行。

医疗废物流程

各科室（病区）、门诊、实验室按医疗废物种类（五大类），分别收集到防渗露、防锐器穿透锐器盒中和黄色有标记专用垃圾袋内。收取后封紧袋口，清点数量、重量，使用后一次性医疗用品，派专人送到医院专门存储处，其他医疗废物均由专收人员集中收取后送到医疗垃圾转运处，并规定双签字，留存备查。

1、收集医疗废物运送车（容器）不得超过3/4，由专用电梯送出。2、医疗垃圾专收员每天应准时下临床科室（病区）、门诊、实验室等收取医疗废物，不容许医疗废物在病区久存储（时间<2天）。3、医疗废物转运时，要做到防止流失、泄露、扩散。4、医疗废物暂存处应每天清洁消毒。5、医疗废物在转运过程中，不慎倾倒，必要就地清扫消毒，同步启动紧急预案。医务人员手卫生制度：为加强全院医务人员手卫生工作，防止和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全，规定如下：

1、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并贯彻医务人员手卫生管理制度。

2、对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和防止医院感染意识，掌握必要手卫生知识及办法，保证洗手与手消毒效果。

3、不同环境下工作医务人员，手卫生应达到如下规定：

（一）Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员手卫生规定应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域涉及：普通手术室、产房、供应室干净区、重症监护病房等。

（二）Ⅲ类区域医务人员手卫生规定应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域涉及母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

（三）Ⅳ类区域医务人员手卫生规定应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域涉及感染性病科、传染病科及病房。

4、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇门人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。

5、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。

6、手卫生办法：医务人员应掌握对的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人诊断过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

7、洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾容器应当干燥、灭菌。

8、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果监测，怀疑流行爆发与医务人员手关于时，及时进重点药物观测制度

1、重点药物涉及：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇定催眠药等。

2、医师处方前询问病人此前与否用过该种药物,有过何种不良反映,并告辞知病人和家属将要使用药物名称,用法用量,也许存在不良反映,注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，与否浮现不良反映。

3、病人和家属向医师反映用药后不适和不良反映时，医师应高度注重，认真检查，采用有效处置办法，注意与病人和家属沟通方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。

4、护士用药前也应询问病人用药状况，并告辞知病人和家属将要使用药物名称,用法用量,也许存在不良反映,注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，与否浮现不良反映。静脉给药者用药后护士必要按药物阐明书规定调节好滴速并留守20分种方可离开。一组输注后更换下一组输液后同样应观测20分种,方可离开。其她方式注射给药，在注射完毕后，护士也应观测20分钟，在确认病人无方可离开。口服用药应由护士在场指引病人服用，并交待注意事项后方可离开。当班护士30分种巡视病房一次,询问病人用药后状况。

5、护士交班时，交班护士应向接班护士简介病房内使用重点药物患者状况，以利于接班护士继续执行用药后观测。

6、浮现不良反映及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。

7、当班医生接不良反映报告，应及时对病人进行检查，妥善解决，并填写不良反映报告表上报。

8、各临床科室根据本科状况，制定本科重点药物清单，用药后观测制度，及用药后观测程序。重点药物观测程序

1、给药前评估：给药前应明确用药目，评估患者身体状况及患者和家属对药物治疗认知状况，拟定有无用药禁忌证存在，并收集用药前各项检查资料。

2、形成与用药关于护理诊断：护理诊断重要是针对患者因药物治疗而产生反映及问题。

3、严格核对患者与用药相符状况，并核对药物名称、剂型、剂量、用法以及注意事项。

4、告知病人和家属将要使用药物名称,用法用量,也许存在不良反映,注意事项。

5、静脉给药者用药后护士必要按药物阐明书规定调节好滴速并留守20分种方可离开。一组输注后更换下一组输液后同样应观测20分种,方可离开。其她方式注射给药，在注射完毕后，护士也应观测20分钟，在确认病人无药物反映后方可离开。口服用药应由护士在场指引病人服用，并交待注意事项后方可离开。

6、当班护士30分种巡视病房一次,观测、询问患者用药后状况。

7、浮现药物不良反映时，应当暂停予以药物，及时测量生命体征并及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。

8、浮现药物不良反映时，应及时上报。用药后观测制度一、护士应纯熟掌握惯用药物疗效和不良反映。二、对易发生过敏药物或特殊用药应密切观测，如有过敏、中毒反映及时停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检查等工作。三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观测用药效果和不良反映，及时解决，保证用药安全。四、定期巡视病房，依照病情和药物性质调节输液滴速，观测有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反映，发现异常及时告知医生进行解决。五、做好患者用药指引，使其理解药物普通作用和不良反映，指引对的用药和应注意问题。六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时解决。安全用药管理制度一、遵医嘱及时精确用药。二、用药要严格执行“三查七对”，精确掌握给药剂量、浓度办法和时间。必要时病人（或家属）参加确认。三、口服药准时发放给病人，看服到口。四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明