《传染病学》见习教学大纲

《传染病学》见习教学大纲课程编号：15070011适用专业：临床医学课程类别：专业必修课开课学期：第六学期学时：12学时学分：3学分一、临床见习要求1、掌握传染病消毒隔离制度及熟悉常用的消毒、隔离措施。熟悉常见传染病的临床诊断、鉴别诊断和治疗原则。了解各种传染病分子生物学等检测技术。

2、掌握黄疸病人的诊断要点及鉴别诊断；掌握各型肝炎的临床特点、病原学及治疗原则。

3、掌握发热病人诊断要点，正确的临床分析方法；掌握常见发热疾病的鉴别诊断及治疗原则。

4、掌握中枢神经系统感染的诊断方法和鉴别诊断，了解乙脑及流脑的诊断及治疗原则。

5、了解肝脏肿大常见原因，培养学生对肝肿大进行正确诊断的临床思维方法。

6、熟悉感染性腹泻的临床诊断思维方法，掌握细菌性痢疾、霍乱、阿米巴痢疾的诊断、鉴别诊断及治疗原则。二、临床见习方法强调床边教学，增加学生接触病人的机会。互动式教学（PBL教学、CBL教学）。通过学生对病人进行详细的病史询问及体格检查，由带教老师给出适当的实验室资料，然后进行讨论；带教老师进行重点、难点问题解答和辅导；布置适当的课后思考问题；进行部分典型病例的临床讨论。三、临床见习内容消毒与隔离一、传染病医院隔离区的划分为了更好地执行消毒隔离的各项规定，便于消毒隔离顺利进行，保证消毒隔离效果，要做好隔离区的划分。在隔离区应划分清洁区、半污染区及污染区，并规定人们在此区域活动的规则。隔离病区应划分为：三区（清洁区、半污染区、污染区）、两缓冲（带）、两端（清洁端、污染端）、两走廊（内走廊、外走廊）。各区域应有明显的标识和界线，如用醒目的颜色区别或用文字图标，以时刻提醒工作人员严格遵守隔离规范。清洁区——没有被病原微生物污染的区域，如传染病医院的办公区、职工生活区等。综合医院感染疾病科工作人员更衣室、配餐间、防护用品储物间等。半污染区——可能被病原微生物污染的区域如传染病隔离区内的办公室、治疗室、护士站、内走廊、通过间、缓冲间等。污染区——已被病原微生物污染的区域，如感染疾病科门诊病人候诊检查区、诊室污物处置室、患者检查室、标本存放室、X拍片室。病房中病人的病室、洗漱间、外走廊、污染端等。隔离区——所有房间均有良好的通风条件，方向从洁到污。并保证空气在清洁区、半污染区及污染区之间不能对流。各区之间的缓冲区域均要设置非手触式流动水洗手设备或快速手消毒剂，并应备有盛放使用过的防护用品的带盖容器，如隔离衣、口罩、帽子、防护目镜、手套、鞋套、防护服等按规定的容器放置并处理。二、隔离区行为要求在传染病医院和综合医院的感染疾病科，除严格地划分隔离区外，并应该严格规范在隔离区的行为，要求每个进入隔离区的人员严格遵守，并有领导和医院感染管理组织检查，大家互相提醒、互相检查、互相督促，使每个人在不同的隔离区域都能严格执行消毒隔离的各项规则。（一）隔离区工作要求在标准预防的基础上，根据选择传染病传播途径的不同而选择不同的隔离种类（接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。医务人员进入隔离区必须严格执行个人防护要求方可进入。医务人员需加强工作计划性，集中治疗护理，尽量减少进出病室次数。医务人员在进入和离开病区时应注意呼吸道、口腔粘膜、眼结膜及外耳道的防护，下班前必须进行卫生处置（清洁消毒并经沐浴后更衣）后方可离开病区。1、隔离区管理要点各类人员严格分清“三区、二线”（三区：清洁区、污染区、半污染区；二线：清洁路线、污染路线），并落实各项消毒措施以保证三区功能。物品设置合理有序，标志清晰，相对固定，用后按规定分类处置。抢救物品要做到班班交接、清点、及时检查补充，随时处于应急状态。2、人员流动方向工作人员进入病区和穿戴个人防护流程：医务人员上班进入更衣室，将所有清洁衣物脱掉，更换刷手衣（上班专用内衣），穿工作鞋→在相对清洁区与半污染区之间的缓冲区穿防护服、戴帽子、口罩、手套→进半污染区医生、护士办公室→进病房前在半污染与污染区之间缓冲区加穿隔离衣，第二层口罩、防护镜、帽子、手套、鞋套→进入病房。工作人员出病区和脱卸个人防护流程：在病房门外缓冲区脱鞋套，解隔离衣袖带，腰带，摘第一层手套→解隔离衣领带，轻脱隔离衣，将外面卷起放入带盖容器中，摘防护镜，脱第二层帽子，摘第二层口罩、手套，分别放置在不同功能的容器中，洗手、消毒→进入半污染区医护办公室→下班前在半污染区与相对清洁区之间缓冲区脱防护服、帽子、口罩、手套，分别放置在相应的容器中，洗手、清洁消毒口、鼻、耳道后脱刷手服→沐浴更衣离开病区。（二）隔离区病人的管理甲类及乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和肺炭疽等严密隔离的传染病疑似患者、临床诊断患者需置单人病房，并与确诊患者隔离收治，重症患者与一般患者分室收治，必要时重症患者应收治在有负压病房条件的重症监护病房或具备监护抢救条件的病室。呼吸道传染病要求患者戴好口罩，并不得随意离开所住的病室，更不能串病室。各房间门均应保持关闭状态。严格探视制度，不设陪护，谢绝探视，如有患者特殊需要时探视者需与医务人员一样做好严密的个人防护。患者所需的生活用品需经外勤及医务人员经清洁端传递进病室，做好交接。家属需询问病情，可设热线专人负责电话解答。病室要24小时开窗通风，但不得与医务人员办公室对流。病人入院流程：门诊、污染通道、病室。病人出院流程：消毒、沐浴更衣、清洁通道、出院。（三）隔离区物流方向清洁物流均需经清洁路线送入病区清洁端，并由病区专人负责清点接收，如送餐、送防护用品、一次性医疗用品、送办公用品、日常用品、送药品、送清洁被服、送消毒灭菌后物品等。1、洗衣房取污染被服路线洗衣房→病区污染端→洗衣房工作人员用清洁双层布制污衣袋不经清点与病房清洁工一起将病房的污衣袋放入洗衣房的双层清洁污衣袋中，扎紧袋口，保持污衣袋外清洁由污染路线运回→直接进入洗衣房的高压锅先消毒（或先用消毒液浸泡）再正常洗涤。2、供应室回收流程

用封闭污染车从污染出口→进入各区污染端→将初步消毒处理后医疗器械经污染路线回科→再消毒后洗涤包装→高压灭菌→分类存放、备用。3、医用垃圾处置流程医用垃圾均需由隔离区外的清洁工用专用垃圾袋与病区清洁工两人配合将污染垃圾袋放入双层垃圾袋中，扎紧袋口，注意保持双层垃圾袋外面清洁→用专用垃圾贮存箱密闭贮存，后送焚烧。4、检验科取病区血、尿、便标本流程检验科工作人员用专用容器→经污染路线→各病区污染端→回检验科。三、医护人员的防护传染病院和感染疾病科医务人员在诊治传染病病人中，不可避免要近距离接触患者，受感染的危险性大，必须采用隔离防护措施，才能减少医务人员职业暴露造成感染的危险。但防护并不是越多越好，科学有效的防护是防止医务人员感染的有力保证。一般可分区分级防护。（一）基本防护（一级防护）防护对象——在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。着装要求——工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染病人时要加穿隔离衣。（二）加强防护（二级防护）防护对象——进行体液或可疑污染物操作的医务人员；传染病流行期的发热门诊，隔离病区的工作人员；转运诊断或疑似为传染病患者的医务人员和司机。着装要求——在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品。隔离衣（防护服）、外科口罩（N95医用防护口罩）、鞋套、乳胶手套、防护眼罩、面罩等。（三）严密防护防护对象——进行有创操作，如给SARS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。防护要求——在加强防护的基础上，应使用面罩，密闭式呼吸保护装置等。传染病隔离病区内划分为三个区域，原则上穿着隔离防护服装不超过三层即可。隔离防护关键不在多，而在每个隔离区内，都要有相应的一层隔离防护服装，并按顺序穿脱，保证隔离防护到位。注意穿隔离防护服时要按要求穿戴，里外层顺序不乱，脱隔离防护服时也要按要求顺序脱，并慢脱轻放。配备的隔离防护服装要保证质量，既要保证有效的厚度又要保证使用有效的材质。同时要尽量保证医务人员穿着舒适，穿脱方便，利于操作。四、传染病隔离常规措施及标志（一）严密隔离：适用于鼠疫、肺炭疽、霍乱、咽白喉、狂犬病等及一切传播途径不明的传染病。1、单间隔离、关闭门窗，病原体相同者可同住一室，病室空气、地面、物体表面消毒1～2每天。2、进入病室者应穿隔离衣、鞋、戴口罩、帽子及手套。离开病室时应消毒双手，脱去隔离衣、鞋。3、患者不能离开隔离室，如必须移出，应妥善覆盖，以防在转移过程中污染环境和他人。4、有呼吸道感染或手指皮肤破损者，应停止接触此类患者（霍乱例外）。5、室内物品固定使用，未经消毒或隔离包装不得移出病室。所用物品需消毒后方可转用。分泌物、排泄物消毒后废弃。污染物品应装双层污物袋，标记、消毒后送出销毁或洗消处理。6、患者出院或死亡后，病室及一切用具均须严格执行终末消毒l～3次，经检测合格后方可使用。7、采用黄色隔离标志。（二）呼吸道隔离：适用于流行性感冒、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、猩红热、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎及支原体肺炎等。1、同一病种患者，可同住一室。2、进入病室者应戴口罩，必要时穿隔离衣。3、接触患者或可能污染物品、护理下一名患者前应洗手。4、患者所用食具、痰杯等应予隔离。食具每餐消毒，痰杯每天消毒。呼吸道分泌物应予消毒后废弃。5、病室空气消毒1～2次／d。6、患者有必要离开病室时，必须戴口罩。7、采用蓝色隔离标志。（三）消化道隔离：适用于菌痢、甲型肝炎、戊型肝炎、伤寒、副伤寒、脊髓灰质炎等。1、不同病种的患者最好分室收治。病室内应无蝇、无蟑螂。病室地面、物体表面消毒1～2每天。2、密切接触患者时，应穿隔离衣、戴口罩，接触污物时需戴手套，不同病种应更换隔离衣。3、接触患者、污物、护理下一名患者前应严格洗手。4、患者的用品、食具、便器、排泄物、呕吐物等，均须消毒。指导患者饭前便后洗手。5、采用棕色隔离标志。（四）接触隔离：适用于婴幼儿急性呼吸道感染、咽炎或肺炎、新生儿淋球菌眼结膜炎、狂犬病、皮肤炭疽病等。1、同种病原体感染可同住一室。2、密切接触患者应戴口罩，穿隔离衣，接触传染性物质时戴手套。手上有破损者，应停止接触此类患者。3、接触患者、污染物、护理下一名患者前，应洗手。4、患者用品不得转交他人应用。一切污染用品，须严密消毒后方可使用。5、污染物应装袋、标记、送出销毁或洗消处理。6、采用橙色隔离标志。（五）昆虫隔离：适用于流行性乙型脑炎、丝虫病、斑疹伤寒、回归热、肾综合征出血热、黑热病、疟疾等。1、病室应有防蚊、灭蚊措施。2、患者入院后卫生整顿，灭虱、灭蚤。（六）血液／体液隔离：适用于乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、钩端螺旋体病、登革热、艾滋病等。1、同种病原体感染可同住一室。个人卫生不能自理或出血不易控制易污染者单间隔离。2、血液、体液可能污染工作服时，应穿隔离衣。接触血液、体液时，应戴手套，必要时戴口罩、护目镜。3、手被血液、体液污染或可能污染后，应立即洗手；必要时用消毒液洗手。4、工作中严防被注射针头等利器刺伤，患者用过的针头和注射器，应放入防水、耐刺并有标记的容器内，送出焚烧或灭菌等无害化处理。5、被血液、体液污染的敷料应装袋标记，送出消毒或焚毁。被血液、体液污染之处，应立即以5.25％次氯酸钠消毒。6、采用红色隔离标志。（七）结核病隔离：

适用于痰菌阳性或胸片显示活动性阴影的肺及喉结核患者。1、同病种患者，可同住一室。关闭门窗要有特殊的通风装置。2、密切接触患者应戴口罩，穿隔离衣。3、接触患者、污物、护理下一名患者应洗手。4、污染物应彻底清洗、消毒后销毁。5、采用灰色隔离标志。（八）感染暴发时的隔离：1、应将患者分类于不同病室。2、如果病原微生物仍有继续扩散的迹象，将患者分为已感染组、可能感染组、未感染组分组护理。必要时各组的护理人员固定。3、如上述措施仍不能有效地控制感染的扩散，应停止收容，并报上级部门处理。五、基本隔离技术（一）穿、脱工作服注意事项

1、穿工作服时，应注意勿使工作服拖在地上，也不要使其外面部分碰在头上或自己的衣服上。工作服袖口应扣好，且勿使自己衣袖外露。2、穿工作服顺序为裤、鞋、衣。脱工作服顺序为衣、鞋、裤。穿脱隔离鞋时，脚不可踩鞋面上，亦不可拖着隔离鞋行走。3、工作服、隔离裤分排挂置，帽子挂衣领钉上或清洁面朝外折叠放入衣袋。4、每周更换工作服1～2次，污染时，应及时更换。（二）戴帽子口罩1、须以清洁的手戴上或取下，以保持帽子、口罩的清洁，勿使污染。帽子、口罩被污染后，应及时更换，口罩潮湿时须立即更换，护目镜每次用后应清洗消毒。2、戴帽子不应露出头发，口罩应盖过口鼻。口罩不应挂在颈上，不用时应即取下，将清洁面向内折叠放入工作服袋内。下班时应将口罩放入规定容器内，下次上班另取清洁口罩。（三）肥皂流水洗手法1、用品：手刷、肥皂、擦手小毛巾、润肤油（冬天备用）。2、刷手方法：（1）用刷子蘸肥皂水刷洗双手1～2min。（2）应以刷子按前臂、腕部、手背、手掌、指甲、指甲缝等处顺序仔细刷洗，并用清水从臂往手冲洗1min。（3）刷洗完毕后，冲净手刷（用自动开关、足踏式开关或开关安装在水龙头下面）。（4）用小毛巾擦干双手，冬天宜涂润肤油。3、注意事项：刷洗应彻底，不得短于1min；避免弄湿隔离衣的任何部分，取毛巾时勿使水流入衣袖内。4、过氧乙酸洗手法（1）用品：0.1％过氧乙酸液（以20％原液15ml加水2985ml稀释即为0.1％溶液。某些地区以20％原液作为100％进行稀释，则其0.5％溶液实际浓度为0.1％。）、擦手小毛巾、润肤油（冬天备用）。（2）洗手方法：①双手浸泡于过氧乙酸液中1～2min。②用水冲净手上药物(不用肥皂)。③取小毛巾擦干双手，冬天宜涂润肤油。（3）注意事项：①浸泡时间不得少于1min，药液应泡至手腕部。②避免弄湿隔离衣的任何部分，勿使水流入衣袖内。5、隔离衣（重复使用）穿脱法（1）穿隔离衣法：先将帽子、口罩整理戴好。①一手小心自衣架取下隔离衣（手持衣领）。②右手持领边，左手伸入袖内，举手使袖轻轻抖至臂上（防止触及面部）。③以左手持领外面，右手伸入袖内，轻轻将袖抖上。④将领部短带打结扣紧或扣好领扣，注意勿使污染。⑤、⑥系好袖带或扣好袖扣。⑦～⑩双手将隔离衣背后边缘对齐，向左折叠多余部分，以一手压着，将腰带在背后打活结。（2）脱隔离衣法：需重复穿用的隔离衣脱法：①解开腰带，在前面打一活结，解开袖带，并挽到肘部袖袢处以免下垂。或将袖带挽入袖上小袢内。将隔离衣袖从外面轻轻往上拉，以露出腕部（不得露出工作服）。②双手浸入0.1％过氧乙酸液中1～2min，并用清水冲净擦干。③解开领带或领扣，将两袖轻轻抖下过手，右手从左袖内面将左袖拉下，使领过肩下。④左手在袖内拉下右袖。右手持领，左手脱出衣袖。⑤将领边里面向外对齐，一手持衣领，另一手将隔离衣后缘对齐，并对折一次，使衣服清洁面向外。⑥将领扣挂上衣钩，以备下次应用。须送洗消毒的隔离衣脱法：①第l～2项及4～5项同上法。免除第3项（手消毒）。②将隔离衣清洁面向外，后缘向中间对齐。③自领向下卷紧，放入污衣袋内。④按规定洗手。（3）注意事项：①隔离衣里面及领部应防止污染。②隔离衣潮湿，或被呕吐物或大小便等所污染时，应即更换。③挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。④隔离衣外面部分，避免接触清洁物。⑤穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区。⑥系领带时勿使衣袖及袖带触及面部、衣领或工作帽等。⑦隔离衣应每天更换1次。接触不同病种患者，应更换隔离衣。⑧有条件单位，隔离衣应避免重复穿用，每穿用1次后消毒、清洗再使用。

6、一般常用隔离技术（1）病室门口悬挂疾病标志，设立专用隔离衣、听诊器或其他常用诊察用品。（2）在进入病房进行各种操作时，须先备好所需用具，然后穿隔离衣。一切物品接触传染病患者或落在地上均应消毒。（3）巡诊时，每查完1名患者，用0.5％过氧乙酸浸润的小毛巾擦拭双手。不同病种诊疗器械必须严格分开使用，定期消毒。病历牌、医嘱本不得带入病室，医生巡诊后洗净双手，脱隔离衣后再翻阅病历或开医嘱。（4）测体温、脉搏。严密隔离患者的体温计应固定使用。手表可装入透明玻璃容器或塑料袋内，以免污染。非严密隔离的患者，体温计可集中使用，但体温盘不得携入病室内。（5）测血压：按病种设专用血压计及听诊器。用于严密隔离患者的血压计、听诊器应固定使用，最后作终末消毒。测血压时，血压计袖带外套一塑料套，用后将塑料套消毒。（6）服药：将准备好的药品、服药单及水壶放在治疗车上，车下层放一盛消毒液的盆，推车至病室外，先给轻病人发药，每发一名患者即用消毒液毛巾将药杯取回，浸泡于消毒液内，然后帮助重病人服药。协助一患者服药后，用消毒毛巾擦拭双手后，再给下一患者服药。（7）注射：将所需物品放在治疗车上层，车下层放盛消毒液的盆，给不同病种患者注射时，必须更换隔离衣，推车至病室外，为患者注射完毕将注射器套上针帽，消毒双手后，再为同病种另一患者注射。（8）灌肠：一律穿隔离衣，灌肠毕将灌肠筒洗净，高压蒸气灭菌。肛管放入消毒液内浸泡30min，洗净后再煮沸消毒。（9）搬运病人：送患者去医技科室诊治时，应在推车和诊疗台上铺一清洁大单，用毕后进行消毒处理。（10）开饭：饮食由工作人员分发，患者不可接触餐车和饭勺；接触过患者及患者用过的餐具，须在病区消毒后，再送回营养室清洗、消毒后再用。（11）直肠插管：须穿隔离衣、戴口罩，查完一人后，须洗手消毒，方可再查第二人。（12）送验标本：将检验单与标本放指定盘内，定时或及时送检验科。送验标本盘子用后煮沸或浸泡消毒，检验报告单消毒后送回病区办公室。（13）灌热水袋、热水瓶时，注意保持水壶清洁，如手已污染，需用浸湿消毒液的毛巾擦拭或用其包好壶柄再灌水，灌冲水后用消毒液擦拭壶柄。7、穿脱隔离衣：包括清洁和污染隔离衣的穿着（放在最后示教）六、常用消毒方法（一）物理消毒法：煮沸法；高压蒸汽灭菌；紫外线消毒。（二）化学消毒法：过氧乙酸（0.5%～1%）；含氯消毒剂：漂白粉，84消毒剂（0.5%～1%）；碘制剂（0.5%碘伏和2.5%碘酊）；醇类：75%乙醇常用，但对HBV无效；新洁尔灭：0.1%目前较少用。七、学习《传染病防治法》及填写传染病报告卡（一）中华人民共和国传染病防治法1989年制订了中华人民共和国传染病防治法，国家对传染病实行预防为主，防治结合，分类管理的总方针。将规定管理的传染病分为甲类（2）、乙类（22）和丙类（11）共计35种。2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议对传染病防治法进行了修订。修订后将传染性非典型肺炎

，人感染高致病性禽流感及丙类中的新生儿破伤风列入了乙类传染病管理。这样甲类传染病有2种，乙类传染病有25种，丙类传染病有10种，共计37种。另外对传染病的报告时限也作了新的规定：甲类：城镇2小时；农村6小时（包括乙类中的AIDS、肺炭疽、脊髓灰质炎）。乙类：城镇6小时；农村12小时内（包括新生儿破伤风、（二）传染病报告卡的填写：1、填写前尽可能作出诊断，发出诊断报告卡；2、地址明确，按卡上的地址能找到患者或发病地点（3）报告卡登记并及时将卡片送到指定处或及时寄出。发热原因待查一、教师布置询问病史、体格检查的要求及注意事项：二、病史采集、体格检查：要详细、系统、全面。每组推荐二位同学询问病史及体格检查。(一)病史：从发病的第一个症状开始到就诊为止的一段时间内，按时间顺序将发热的特点，可能的诱因，各种伴随症状，对治疗的反应等询问清楚。起病缓急，病程长短，发热时间，程度和热型，畏寒、寒战、发热、出汗时间和相互关系，汗量多少，各主要症状的演变过程。系统和局部症状，与鉴别诊断有关症状，全身中毒症状，有关治疗过程（特别注意抗生素及激素使用的情况），劳动能力，体重改变，大便次数、性状、尿色、尿量及频度，以往患过的疾病，流行病学史，预防接种史，既往传染病史。1、有无明确原因或诱因，如不洁饮食史、皮肤化脓感染、其他病灶感染史等。2、了解发热的规律和特点，也就是了解热型，如稽留热、弛张热、间歇热或周期热等，对于诊断和鉴别诊断有帮助。了解起病急缓。3、发热伴随的症状：(1)寒战：除疟疾、输血、输液反应外，有明显寒战提示严重感染或化脓性感染如败血症、肺炎、化脓性胆管炎等。而结核、伤寒、立克次体病、病毒疾病、风湿热很少寒战。(2)出汗：布氏杆菌病，风湿热，疟疾，阿米巴肝脓肿等出汗较多。伤寒出汗少。乙脑、中暑等高热而无汗。(3)发热是否伴有某系统症状：如发热伴有明显呼系统症状多考虑呼吸系统疾病；发热伴腹痛、腹泻、脓血便多考虑肠道感染；发热伴心悸、气急、心前区痛，提示心血管疾病；发热伴尿频、尿急、尿痛，提示尿路感染；发热伴头痛、呕吐、抽搐、昏迷，提示中枢神经系统感染。如发热症状很明显，而其它系统症状不明显或症状不局限于某一系统，应考虑肺外结核、败血症、伤寒、血液病、结缔组织病、恶性肿瘤的可能。(二)系统体格检查：除全面系统进行体查外，特别注意阳性体征，注意寻找局部病灶。T，P，R，BP，一般情况、皮疹、出血点、各组淋巴结、头颈部、心肺（望、触、叩、听）；腹部：压痛及肿块，反跳痛，肝浊音界，肝脾（大小，压痛及质地），移动性浊音、肠鸣音，肛门、外生殖器，脊柱，四肢，肌腱反射，脑膜刺激征，病理征。三、回教室，同学汇报病史、体征，提出必要的辅助检查项目。教师可以补充提示，报检查结果。了解相应检查的临床意义。1、白细胞计数、分类和血片观察2、血沉3、尿液检查4、粪便检查5、肥达反应6、血培养7、骨髓培养、涂片8、血清学检查9、结核菌素试验10、血清生化检查11、免疫功能检查12、脑脊液检查13、其他：X线检查胸透、摄片对原因不明发热，即使无呼吸症状或体征也不能忽视。腹部平片、胃肠道X线检查、静脉肾盂造影、胆囊造影、胰腺造影、淋巴管造影、超声波检查，同位素扫描，CT、MRI、组织活检等对长期不明原因发热有重要价值，可酌情选用。对每一个病人应根据临床怀疑的可能性，优先选择损伤性较少的检查项目。三、分组讨论：准备发言提纲，提出诊断依据，必须与哪些疾病相鉴别，提出治疗措施。四、教师提问，总结诊断依据、鉴别诊断及治疗措施。梳理出诊断思路。(一)是否发热：发热是由致热原作用于体温调节中枢或由体温中枢本身功能紊乱等原因，致体温超出正常范围，称为发热。一般认为体温超过37.4℃和/或一日间体温有波动大于1传统观念所谓正常体温37℃，这是一个笼统的数值，一日间、人体体温有波动，不同个体的正常体温也略有差异。据国内资料统计，大部分人(95%)为36-37.4℃，其中37℃以上者占按照发热的高低，可区分为低热(37.4℃-38℃)、中等发热(38.1℃-39℃)、高热(39.1℃-41（二）区分短程发热和长程发热。1、短程发热：指热程二周内的发热。绝大多数属于感染性发热（细菌、病毒感染多见），少数为非感染性发热如药物热、血清病等。2、长程发热：指热程二周以上的发热。（1）长期低热：口腔温度在37.4℃-①感染性原因：结核病是低热的主要原因，其次为慢性感染和局部病灶感染，如慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染、口咽部慢性局灶性感染，慢性活动型肝炎与进行性肝硬化患者在病程中可伴有低热。②非感染性原因：例如甲状腺机能亢进，严重贫血，嗜铬细胞瘤，脂膜炎，风湿热，恶性肿瘤等。③功能性原因：常见夏季低热、感染后低热、神经性低热等。特点：①经反复详细的检查及长期观察仍未能找出低热的原因。②一般情况良好，不影响正常学习和工作。③经抗感染、抗结核、抗风湿等治疗无效。（2）长期高热：发热39℃①感染性发热：1）全身感染：伤寒、败血症、感染性心内膜炎、肺外结核、波浪热、疟疾、等。2）局灶感染：胆道感染、肝脓肿、膈下脓肿、肾周脓肿、尿路感染、盆腔感染、深部脓肿、霉菌感染等。2）非感染性发热：如风湿热、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、变应性亚败血症、药物热等。3、未明热（Feverofunknownorigin简称FUO），原因不明的长期发热是指：（1）发热持续2周以上；（2）体温在38.1℃以上；（3常见原因：发热待查病例中感染占40%，肿瘤类疾病占20%，胶原血管疾病占20%，其他占10－15%，最后未能查明病因的占5-10%。（三）处理原则1、支持疗法：发热消耗能量，病人常呈负性营养。应积极给予支持疗法，补充营养和水分，给予易消化高营养的饮食或静脉输液，以增强机体抵抗力。维持水、电解质及酸碱平衡。2、对症治疗：一般性发热不用退热治疗，病情较重而体温高于39℃（1）物理退热用温水擦浴，加强散热来退热。用冰袋冷敷头部、颈部、腋下或腹股沟大血管处，或静脉输入降温的液体，也可用冰水灌肠来降温。（2）解热药的应用必要时口服小剂量复方阿司匹林，或应用安乃近针剂稀释成50%的溶液滴鼻。对体质差、循环不良或失水的发热病人禁用退热药，防止大量出汗导致虚脱或休克。（3）肾上腺皮质激素对高热伴有较重中毒症状者，可在静脉输液中短期内加用氢化考的松或地塞米松静脉滴注。（4）中药退热柴胡、防风等均有退热作用。柴胡注射液可作肌肉注射。病情危重者亦可用至宝丹等药物退热。3、诊断性治疗对疑为疟疾、结核及阿米巴病者，可以考虑进行诊断性治疗。4、病因治疗（1）抗生素的应用对发热待查病人，除病情特别危重外，一般应经过3－5天的体温观察并作必要的检查。在临床拟诊为感染后，方可根据病情应用相应的抗生素。一般在应用抗生素3－5天后体温才逐渐下降，故不能用药1－2天见体温未下降，便更换抗生素。但危重病人情况例外，可根据病情需要及时调整。（2）肿瘤所致发热者肿瘤切除后体温可以恢复正常，所以确诊后应迟早作根治术，或进行放疗、化疗及免疫治疗。白血病者应排除感染并给予化疗或皮质激素。（3）结缔组织和变态反应性疾病主要应用肾上腺皮质激素或免疫抑制治疗。（4）药物热停药后3天体温一般恢复正常病毒性乙型肝炎一、询问病史（一）采取病史时，应询问当地近期有无肝炎流行，有否与急性、慢性肝炎病人密切接触史、家庭内有无HBsAg聚集现象，近半年内曾否接受输血及血制品、手术、注射、预防接种、修牙纹身，有否接触过肝炎病毒污染物。既往是否HBsAg阳性。最近是否饮酒，是否应用损害肝细胞药物。平素饮食及卫生习惯等。（二）注意起病情况，有无乏力、食欲不振、厌油、左上腹部胀痛或上腹部不适、腹胀，是否伴有发热、恶心、呕吐、腹泻或便秘、关节痛、皮肤搔痒、荨麻疹等。尿色是否加深，有无黄疸出现，并注意黄疸加深速度，以及黄疸出现后，发热、胃肠道症状、乏力等是否改善。（三）若为慢性病例，应注意每次病情发作的情况。（四）若为抗病毒治疗的病例，应问清用药的品种、疗程及病毒学指标动态的检测情况。二、体格检查检查时，注意皮肤、巩膜有无黄疸。有无肝病面容、面部毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、皮疹、瘀点、瘀斑。有无嗜睡、烦燥不安、精神错乱、昏迷、抽搐、肝臭等。肝脏是否肿大，质地如何，有无触痛及叩击痛。脾肿大否。有无腹水，浮肿。三、向教师了解实验室检查资料（包括血象、肝功能试验、特异性免疫学检查等），准备发言提纲。然后分组讨论，提出诊断依据和鉴别诊断，初步拟定治疗措施。四、教师提问，总结诊断依据与治疗原则中枢神经系统感染

一、病史采集，体格检查，辅助检查（一）病史1、注意发病的季节。冬末春初发病多见流脑，夏季发病多见乙脑。化脑季节性不明显。2、可能的诱因，从发病到就诊为止一段时间内，各种症状的性质以及伴随的现象应加以询问。注意询问近期有无感染史，手术史。若近期有上呼吸道感染，化脓性病灶或颅脑外伤史，神经外科手术史，腰椎穿刺史，多考虑化脓性脑膜炎的可能。既往有结核病史或现患各型肺结核，其它器官结核均有导致结核性脑膜炎的可能。部分隐球菌性脑膜炎者病前有严重的基础疾病，如艾滋病，淋巴瘤，白血病，结节病接受免疫抑制剂治疗。肺隐球菌感染也可能为隐球菌脑膜炎的原发灶。3、注意起病情况。起病急骤，发热伴畏寒、寒颤、肌痛多考虑流行性脑脊髓膜炎，其他化性脑膜炎或病毒性脑膜炎。亚急性起病或慢性起病，以低热为主多考虑隐球菌性脑膜炎或结核脑膜炎。4、伴随症状，病情经过。剧烈的头痛，喷射状呕吐等明显的脑膜刺激表现多考虑流脑，化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎。轻到中等度的脑膜刺激症状多提示病毒性脑膜炎。隐球菌性脑膜炎。病情急骤发展伴头痛、呕吐、食欲不振，烦燥不安多考虑流脑。病程呈慢性进行性加重伴持续性食欲减退，神情淡漠；记忆力减退，失眠多提示隐球菌脑膜炎。嗜睡、谵妄，惊厥，肢体瘫痪多提示脑实质炎症。（二）检格检查应进行系统的体格检查，特别注意以下几个方面。1、皮疹瘀点、瘀斑多见于流脑，可呈进行性发展，重者可一日内瘀斑大片融合，出血甚至坏死；荨麻疹，猩红热样皮疹可见于金葡菌脑膜炎；口唇疱疹常见于肺炎双球菌脑膜炎及部分结核性脑膜炎；斑丘疹可见于病毒性脑膜炎。2、心肺体征肺部罗音存在可能与肺炎双球菌脑膜炎有关，心脏病理性杂音应注意是否有各种引起细菌性心内膜炎的细菌感染。3、外周循环面色苍白，四肢厥冷，口唇发绀，皮肤花纹，脉膊细速，血压下降，少尿或无尿多见于流脑休克型。4、脑膜刺激征脑膜炎累及脊神经根部脊膜时，可出现颈项强直、克氏征阳性。（三）针对具体病人，提出必要的辅助检查项目。1、血白细胞计数及分类2、尿液检查3、血培养4、脑脊液检查，包括常规、细菌培养。二、诊断与鉴别诊断中枢神经系统感染的原体多种多样，可引起不同的临床表现。一般将中枢感染分为脑膜及脑实质感染两部分，实际上两部分的病变往往相互影响。（一）脑膜炎1、化脓性脑膜炎常由肺炎双球菌，流感杆菌，金葡菌等化脓性细菌所引起。临床表现为起病急，全身毒血症状明显，部分患者可有呕吐，腹泻等胃肠道症状及颈项强直，克氏征阳性等脑膜刺激征。脑膜炎双球菌引起的流脑病理改变为化脓性脑膜炎。2、非化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎常起病急伴发热，肌痛等毒血症状和表情淡漠、嗜睡以及脑膜刺激症；结核性脑膜炎大多起病缓慢伴结核中毒症状；隐球菌脑膜炎起病以亚急性及慢性为多，低热为主，常进行性加重。（二）脑实质损害细菌、病毒和寄生虫的异位可引起脑脓肿或脑炎。脑实质炎症常表现为：大脑皮质病变出现意识障碍。运动通路的改变表现为惊厥、瘫痪。神经反射的改变；因反射通路障碍，腹壁及提睾反射等浅皮反射消失；由于大脑皮层的抑制减弱，下运动神经元释放，出现膝反射亢进、踝阵挛等。三、脑脊液在中枢神经感染中的诊断作用（一）常规检查1、压力侧卧位腰椎穿刺时测压，压力>1.96kPa即为颅内压增高，其最常见的原因为化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎。2、外观正常为无色、透明，变色的脑脊液几乎都为病理性的。米汤样或黄白色脓样混浊常见于脑膜炎双球菌或金葡菌性脑膜炎；黄绿色的脑脊液可见于绿脓杆菌或急性肺炎球菌性脑膜炎。3、细胞数正常人脑脊液中细胞数为0-8×105/L。化脓性脑膜炎多超过500×106/L，其中流脑患者的细胞可达1000-2000×106/L，多核细胞常超过80%；结核性及脑膜炎的细胞数多在200-300×106/L，以单核白细胞升高为主，病毒性脑膜炎的细胞数多在20-300×106/L。（二）生化检查1、糖正常成人脑脊液的糖含量为2.5-4.5mmol/L，与血糖有恒定的比率，约为0.6。糖降低最常见于化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎，其中流脑病人几乎全部低于正常，常极低；病毒性感染可正常。2、蛋白成人的正常值为0.25-0.45g/L，化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎常显著增高，可达1-5g/L，其它中枢神经系统感染也可使蛋白含量增加，多在0.45-3、氯化物成人的正常值为119-129mmol/L。各种细菌及隐球菌脑膜炎是引起脑脊液氯化物降低的常见原因，其中，结核性脑膜炎的氯化物降低比糖降低出现的早而明显，可达98mmol/L以下。（三）病原学检查1、涂片检查脑脊液的沉淀物涂片作革兰氏染色镜检是快速初步诊断的主要手段之一。若发现成对的革兰氏阴性豆形细菌，提示为脑膜炎双球菌；革兰氏阳性双球菌可能为肺炎双球菌；隐球菌脑膜炎时，脑脊液墨汁涂片染色在镜下找到病原菌。2、培养将脑脊液沉淀物立即接种培养，常需5-7日后方能得出结论。3、可同时采用血培养。瘀点涂片和培养也可作病原体检查。（四）免疫学检测采用酶联免疫吸附试验或免疫荧光方法快速检测脑脊液中的病毒、细菌的抗原、抗体。腹泻原因待查腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。可分为急性和慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。一、采集病史询问发病原因，起病缓急，发病时间，大便的性状、量及次数，是否伴有畏寒、寒战、发热、恶心呕吐。有无腹痛，其性质、部位与腹泻的关系。有无里急后重。病前有无不洁饮食史，与腹泻病人接触史，是否近期去过腹泻流行的地区，病后作过何种治疗，疗效如何。既往有无腹泻病史，是否明确诊断，治疗是否彻底。做过何种预防接种。有无全身性慢性疾病如肝硬化、糖尿病等。个人的卫生习惯，饮食或排便习惯。家中有无同时发病者；有无肿瘤、内分泌代谢性疾病等家族史。二、体格检查要求全面系统检查。重点注意患者的营养发育状况，有无脱水、贫血及中毒症状。注意血压及腹部体征：有无腹胀、舟状腹，腹部包块的位置、大小、质地、触痛及活动度，肠管有无增粗。腹部压痛的部位，肠鸣音。慢性腹泻病例应做肛门指诊。同时要注意观察病人的意识、精神状态，有无黄疸，心肺功能，有无肝、脾或淋巴结肿大。三、教师提供必要的辅助检查资料，群体性腹泻事件的资料。四、诊断与鉴别诊断（一）结合见习病例经综合分析，首先判定是否为腹泻，属急性还是慢性，感染性还是非感染性腹泻，诊断的依据是什么，经小组讨论后，推选代表重点讨论。（二）感染性腹泻常见的病因1、病毒：诺沃克病毒、轮状病毒、星状病毒、类轮状病毒、埃可病毒等。2、细菌：志贺氏痢疾杆菌、霍乱和副霍乱弧菌、沙门氏菌、致腹泻性大肠杆菌、变形杆菌、耶尔森氏菌、空肠-结肠弯曲菌、结核杆菌、难辨梭状芽孢菌等。3、真菌：白色念珠菌等。4、寄生虫：阿米巴、梨形鞭毛虫、隐孢子虫、血吸虫、中华睾枝吸虫、肠道滴虫、恶性疟原虫及结肠小袋纤毛虫等。5、全身性感染性疾病：属症状性腹泻，其常见的原发病有麻疹、流行性出血热、爱滋病、伤寒副伤寒、中毒性肺炎、军团病、败血症、抗菌素相关性肠炎、血吸虫病、肝吸虫病、疟疾、钩体病等。（三）非感染性腹泻的常见病因1、胃源性腹泻：基本病因是胃酸缺乏，低胃酸导致蛋白质消化障碍，肠道吸收不全，出现腹泻，以水样便为主，每日3-5次。见于萎缩性胃炎、晚期胃癌、胃酸缺乏症、恶性贫血等。2、胰源性腹泻：由于胰液分泌不足或缺乏引起肠道消化和吸收不良所致。以脂肪泻为特点。见于慢性胰腺炎、晚期胰腺癌肿。3、肝胆源性腹泻：慢性肝病、重症肝炎及伴有长期阻塞性黄疸的胆囊、胆道疾病，因胆汁排泌障碍，胆盐缺乏，致使脂肪吸收障碍，出现腹泻。至于肝硬化并门静脉高压时，因胃肠道黏膜淤血，引起消化不良，也会出现腹泻。4、心源性腹泻：见于严重心脏病伴顽固性心衰时，因胃肠道淤血，引起消化、吸收功能障碍所致。5、肾源性腹泻：见于慢性肾功能不全而出现恶心、呕吐、厌食和顽固性腹泻。主要是因尿素过多分解为氨，铵盐对肠黏膜的刺激所引起了尿毒症性结肠炎。6、内分泌代谢性疾病：常见者为慢性肾上腺皮质功能减退症之危象、甲亢、甲状腺癌、甲状腺机功减退及重症糖尿病等。7、神经、精神性腹泻：（1）神经反射性腹泻：具有炎症的邻近组织刺激肠道后引起的腹泻。如急性阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。以稀便、水样便为主。（2）精神性腹泻：因精神因素或情绪波动而出现的腹泻，可有便秘与腹泻交替出现。粪便多次检查始终阴性。但仍需排除肠道的器质性病变。8、变态反应性疾病：见于荨麻疹、过敏性紫癜，对禽蛋、虾蟹过敏者。因变态反应致使肠黏膜充血、水肿，过量渗出后肠液增多，肠蠕动增快而出现腹泻。9、自身免疫性疾病与结缔组织疾病：见于溃疡性结肠炎、甲亢、克隆氏病等。系统性红斑狼疮所致顽固性腹泻也不少见。10、肠道肿瘤：见于结肠癌、直肠癌及小肠淋巴瘤等。11、急性中毒及药物源性腹泻：见于有机磷农药中毒，砷、汞和锌中毒。中草药如巴豆、大黄、芒硝等。五、常见感染性腹泻的临床特点(一)病毒性肠炎常见病毒为轮状病毒、类轮状病毒、诺沃克病毒、星状病毒、埃可病毒等。是婴幼儿或成人流行性腹泻的主要原因。临床特征是：多发于夏秋季节，偶有冬季流行，表现为腹痛、腹泻、黄色水样便，可夹带少量黏液，每日4-10次，重者可达10-20次。部分病人有发热。病初可有咳嗽、恶心、呕吐。严重者可出现脱水、电解质紊乱、酸中毒、肌痉挛等。大便常规仅有少量白细胞。电镜可从粪便中检到病毒，免疫血清学有助诊断。抗生素治疗无效。病程自限，5-7天，预后良好。（二）细菌性痢疾由痢疾杆菌感染所致。临床特征是：多发于夏秋季节，可累及个年龄组，表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便，量少，每日10-20次，伴里急后重。可有发热、恶心、呕吐。慢性者可呈腹泻与便秘交替。严重者可出现高热、脱水、血压下降、意识障碍等。大便镜检可见少量红细胞、多量脓细胞；大便培养有助于明确诊断。（三）霍乱霍乱弧菌感染所致的一种烈性肠道传染病，多为无痛性腹泻，大便初为稀便，很快转为黄水或清水样，少数为米泔样，每日十余次甚几十次，量多，可伴喷射性呕吐，可出现脱水、电解质紊乱、酸中毒、肌痉挛、肾功能衰竭等。粪便直接涂片及培养可发现致病菌。（四）细菌性食物中毒由于食入被细菌或细菌毒素污染了的食物引起的腹泻。常见的致病菌有沙门氏菌、葡萄球菌、变形杆菌、嗜盐杆菌及肉毒杆菌等。胃肠炎型细菌性食物中毒较为常见，特点是：发病前有进食被细菌污染的食物史；潜伏期短；有共同的感染源，共餐者多集体发病，其严重程度与进食量有关；先有上腹部不适，恶心呕吐，继之腹痛、