截瘫脊髓损伤患者的康复课件

脊髓损伤的康复滨湖医院康复医学科陈建军

一、

概述、

脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道，把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节。脊髓损伤的主要功能障碍1、瘫痪：胸和腰的损伤导致下肢瘫痪，颈可导致四肢瘫痪涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫四肢、躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫2、感觉障碍：瘫痪肢体通常伴有相应的感觉障碍/丧失。

3、大小便失禁：便秘/小便失禁十分常见，也常有排尿困难。4、疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。

5、肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛，疼痛6、压疮（褥疮）是最常见的脊髓损伤并发证，导致感染等7、心理障碍。有不同程度的心理障碍，加重病情8、其它：感染、自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难等。脊髓损伤（spinalcordinjurySCI）:是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动，感觉，自主功能的改变。

脊髓损伤根据病理变化:原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤；按损伤程度:完全性脊髓损伤和不完全性损伤；按脊柱骨折部位:上颈段脊柱骨折，下颈段脊柱骨折，胸腰段脊柱骨折和腰骶段脊柱骨折。第一节概述根据损伤平面不同，应用相应的功能训练、功能补偿的方法:包括肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、转移训练、步态训练、支具辅助器具矫形器等训练，使患者的生命功能明显提高。通过呼吸康复、膀胱功能训练、心理康复护理等，能使截瘫患者获得日常生活自理能力，逐渐部分回归家庭与回归社会。

1.截瘫的定义2.康复基本知识3.训练内容和方法一、截瘫的定义截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失

(包括感觉、运动、植物神经、二便控制等)

所致的综合征。现场急救的关键：1.平躺搬运2.制动稳定

1）受伤后体位：脊柱屈曲位，避免继发损伤

2）中立位体位3.密切观察生命体征，稳定病情4.移离现场，转运过程中防止继发损伤

现场急救

早期治疗注意事项

1、治疗时机：12h内大剂量激素冲击疗法，尽早治疗

2、确保急救与运送效果

1）保持生命体征稳定，排除致命性复合伤

2）保持脊柱相对稳定，避免继发损伤

3）防止早期并发症（炎症、肺不张、尿道感染、尿反流、肾盂积水、肾功能衰竭等）

早期死亡主要原因晚期死亡主要原因脊髓损伤的康复1.关于脊髓损伤后的康复最佳时间，下列叙述正确的是（）A.创伤后即可进行B.生命体征和病情基本平稳C.骨折愈合后D.卧硬板床1月后E.卧硬板床2月后B脊髓损伤的康复2.脊髓损伤急性期康复训练，错误的是（）A.防止卧床并发征B.定时变换体位，防止压疮C.具体情况而逐渐增加坐起时间和角度D.站立训练时，如有不良反应发生，应及时升高站立床的高度。E.2小时更换一次体位D二、康复分类与评定

分类1.按脊髓损伤平面分类（1）四肢瘫：颈段脊髓损伤（2）截瘫：胸段、腰段或骶段2.按损伤程度分类（1）脊髓震荡：脊髓实质无明显改变，

24小时以内开始恢复，3-6周恢复正常（2）不完全损伤：保留部分感觉或运动功能（3）完全损伤：感觉和运动功能完全丧失相关定义如下:

四肢瘫：指受损而造成四肢运动和感觉的损害和丧失。导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。

截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)损伤之后,造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。

神经平面：指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。感觉平面：身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面：身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。

脊髓损伤按严重程度分为以下5级：A：完全损伤，鞍区无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤，脊髓损伤平面以下至鞍区，无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，但一半以上关键肌的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。运动障碍特点：受损平面以下运动功能障碍在急性期呈弛缓性瘫痪，可持续6周以上或更长时间，然后进入痉挛期。但L1椎体下缘的损伤不会出现痉挛，表现为肌张力低下，肌肉萎缩。完全与不完全损伤的确定完全或不完全性损伤的确定，对于脊髓损伤患者的诊治及预后有着重要的意义。完全性损伤的患者不存在骶残留，如有部分保留区也不超过三个节段。所需注意的是，完全性损伤的确定，必须在脊髓休克期消逝后才可做出。至于脊髓休克的消逝，可依靠球海绵体肌反射的恢复来评定，此反射的重新出现就意味着脊髓休克期已过，此时如仍无肛黏膜皮肤反射和／或肛指诊反射，即可评定为完全性损伤。但必须指出，球海绵体肌反射在正常人中，有15％左右不出现。此时损伤平面以下肌肉痉挛的出现，也可以作为评定脊髓休克消失的指征。至于不完全性损伤，在脊髓休克消失后，有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。

躯体功能评定

1、肌张力评定改良的Ashworth痉挛评定级

2、关节活动度评定双臂式角度测量法

3、生理反射深、浅反射

1）深反射：肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射消失（-）减退（+）正常（++）活跃（+++）亢进（++++）

2）浅反射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射消失（-），减退（±），正常（+），增强（++）

二、康复基本知识（3）全身关节训练：良好的肢位摆放。

颈椎不稳定者肩关节外展不应超过9O。，胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过90。超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。当患者处于卧床期或颈椎牵引时，在医生未下处方前不得进行脊拄的旋转、屈曲、伸展等运动中后期至少每月进行一次肌力评价（4）肌力增强训练：原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当运动，使急性期不发生肌肉萎缩或肌力下降。（5）血液循环、自主神经功能适应性训练：包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练。活动训练中注意：活动训练中注意：（6）心理康复：应给伤员以温暖，鼓励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日达到康复的目标。鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来，让他们内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助他们很好地完成康复治疗。（7）预防深静脉血栓、压疮的训练和处理：2小时间隔轴向翻身等。2．急性稳定期（4～12周左右）

持续上述训练的基础上，增加以下内容:（1）四肢瘫

☆站立训练：通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助进行。☆体位变换与移动训练：☆日常生活能力训练：包括洗漱、进食等。☆活动时需要考虑使用颈围，避免颈部活动。☆膀胱训练：包括清洁导尿、定时定量饮水和定时排尿的制度、☆反射性膀胱的训练。（2）截瘫

在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和残存肌力训练；日常生活活动训练。对于脊柱稳定性良好，或者增加坚强的外固定，并在严密监护的情况下，由有经验的治疗师指导步行训练；借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等

3．慢性期（12周以后）各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上，加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练，加强心理康复，以及以回归家庭、社会为目的的各种教育培训另外，康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体评估下，由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊，评估疗效，微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的，强度、内容因人而异。（四）注意事项1．康复护理（1）皮肤护理①每日检查压疮（褥疮）的好发部位。②卧床患者2小时间隔轴向翻身。（2）泌尿系统护理①留置尿管时保持尿管通畅。注意定时夹闭和开放导尿管。②每日饮水量2000-2500毫升，24小时尿量控制在1000-1500毫升。重症抢救期间尿量可以有所增加。关节活动度训练腹式呼吸双上下肢肌力和耐力训练胸式呼吸肺功能心理康复膀胱功能（3）排便护理①一般保持1-2天排便一次。养成定时排便的习惯。②如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净，涂抹防护油。（4）高热护理由于体温调节障碍导致的体温升高，可使用物理降温的方法，减少盖被，温水擦浴（擦四肢、腋窝、腹股沟）、冰袋（前额、颈两侧）、风扇等降温，如高热不退应使用退热药。如果是感染性高热，则应该使用足量敏感抗菌素。（5）自主神经功能紊乱护理①颈髓损伤致四肢瘫痪的患者，可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现，称为自主神经反射亢进，可因损伤部位以下不良刺激（如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘）引起。②以上症状出现时，立即采取头高位，并尽快排除诱因。③检查膀胱是否充盈，有留置尿管检查尿管是否通畅。④如患者因为便秘不能排出大便，应立即协助排便。⑤如不能缓解，可酌情给患者使用降压药。（6）体位性低血压的处理①早期开展抬高床头训练，角度从小逐渐加大到900

坐900能坚持1小时后，可乘坐轮椅。②下床前戴好腰围，穿弹力袜。③患者乘坐轮椅时，如出现低血压症状，立即将轮椅前轮跷起，使患者处于半卧位或平卧位，待患者症状缓解后，将轮椅放平。如不能缓解，立即将患者平放床上。康复治疗的具体内容包括：

1、物理治疗：包括肌力训练、平衡和协调训练、站立和步行训练、轮椅训练、体位和转移训练、减重训练、理疗、肌电生物反馈治疗等。

2、作业治疗：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。

3、矫形器应用：包括踝足矫形器、膝踝足矫形器、交互式步行矫形器、上肢矫形器等。

4、心理治疗：包括心理疏导、生物反馈治疗等。1残损2

残疾3

残障1980年世界卫生组织（WTO)出版《国际残损、残疾、残障分类》将残疾发生发展过程分为三个阶段。社会活动参与能力评估

目前《国际功能、残疾和健康分类》(简称ICF)理论模式，从每个维度的积极与消极方面，对存在三个层面上功能障碍，进行说明,使用中性词,避免使用对残疾人带有贬义的消极词汇。“功能与结构”替代了“功能缺损”；“活动”替代了“残疾”；“参与”替代了“残障”；并且还考虑环境因素对参与社会生活的影响程度。三．截瘫患者康复治疗的主要方法中医传统康复康复工程营养治疗文体治疗临床康复物理治疗

作业治疗心理治疗翻身训练坐起训练坐位平衡训练支撑减压和移动训练转移训练三、训练内容和方法站立训练轮椅操作技巧训练步行训练增加肌力和关节活动范围的训练穿裤子和入厕训练三、训练内容和方法职业和文体训练颈髓损伤胸髓损伤腰髓损伤康复目标颈髓损伤

1．颈4完全性损伤的四肢瘫痪者

(1)用嘴咬住一根小棍能操作仪器(如电脑等)；

(2)维持呼吸功能并使呼吸功能得到加强；

(3)预防和减少并发症。

4．颈7完全性损伤的四肢瘫痪者

(1)自己独立使用轮椅；

(2)能够床上翻身、坐起及移动身体；

(3)能自己进食、穿脱衣服、处理个人卫生；

(4)独立完成上下床、上下轮椅等转移活动。

胸髓损伤

1．颈8—胸2完全性损伤的双下肢瘫痪者

(1)能完成日常生活所需要的基本活动；

(2)可从事坐位工作；

(3)配戴骨盆—长下肢矫形器在平行杠内

(也可以用手扶着栏杆等固定物)能站立。

2．胸3—胸12完全性损伤的双下肢瘫痪者

(1)能完成日常生活所需要的活动；

(2)可从事坐位工作；

(3)配戴长下肢矫形器、用拐及助行器进行有治疗价值的步行。

腰髓损伤

1．腰1—腰2完全性损伤的双下肢瘫痪者

(1)能独立完成日常生活所需要的活动；

(2)配戴短下肢矫形器或长下肢矫形器、用肘拐或手杖能够在室内行走，上下楼梯。

2．腰3及其以下完全性损伤的双下肢瘫痪者能在房间内或室外步行

(部分患者可能需用手杖或配戴矫形器)。

(一)翻身训练对脊髓完全性损伤的肢体瘫痪而上肢有功能的患者适用。目的是为了：①防止身体局部受压时间过长而造成压疮；②防治肺部感染；③提高患者在床上的活动能力。具体方法：1．患者仰卧，双上肢上举

(如果需要，应穿固定背心)；2．双上肢向左右甩摆数次，利用惯性向一侧翻身(见图)。(二)坐起训练适用对象同翻身训练。目的是为了：①提高日常独立生活的能力，在坐位下完成进食、穿脱衣物及学习等活动；②为进一步训练打好基础。具体方法：1．患者仰卧，一手拉住绑在床栏上的绳子，另一手撑床；2．双手用力，抬起上半身，支撑身体坐起(见图)。

(三)坐位平衡训练适用对象同翻身训练。目的同坐起训练。具体方法：

1．患者坐位，双腿伸直；

2．双手缓缓向上抬起，然后放下，反复进行抬放活动，并逐渐延长抬起的时间(见图)。(四)支撑减压和移动训练对颈7一胸2完全损伤、上肢功能正常或功能基本正常的患者适用。目的是为了：①增加两上肢的支撑力；②减少体重对身体局部的压迫，以免发生褥疮；③提高在床上移动身体的能力。

具体方法：

1．支撑训练患者取床上坐位，双腿伸直，双手扶支撑器；双手用力，将身体撑起，使臀部抬离床面

(见图)。2．减压训练患者坐在轮椅上，闸住轮椅，双手扶轮椅扶手；双手用力支撑，使臀部抬离轮椅并保持几秒钟；每隔半小时做一次(见图)。3．向前方移动训练患者坐于床上，双腿伸直，双手放在身后支撑床面；双手用力支撑臀部抬离床面并向前移动(见图)。4．向侧方移动训练患者坐于床上，双腿伸直，双手在身体两侧支撑床面；双手用力支撑，臀部抬离床面并向一侧移动(见图)。(五)转移训练对上肢有一定功能或功能正常的截瘫患者适用。目的是为了：①完成床与轮椅之间的转移，为使用轮椅创造条件；②提高独立生活的能力。具体方法：1．辅助转移训练(由轮椅转移到床上)

训练者面对患者，双膝抵住患者双膝；患者一手扶住训练者肩部，另一于自然下垂；训练者双手扶患者臀部，用力将患者托起；帮助患者缓慢转移到床上(见图)。2．向前方转移训练(由轮椅转移到床上)

轮椅正对床边，闸住轮椅；患者将双腿放到床上；患者双手扶轮椅扶手，用力支撑，将臀部从轮椅前方移到床上(见图)。3．向侧方转移训练轮椅斜对床，成45度角，闸住轮椅；患者一手撑床，另一手撑轮椅外侧扶手，使臀部离开轮椅而转移到床上(见图)。

4．面对轮椅由地面坐到轮椅上的训练放好轮椅，闸住轮椅，面对轮椅，一手扶轮椅；一手撑地，提起臀部；双手扶轮椅，跪在轮椅前；双手支撑轮椅，提起身体，放松一只手，转动身体坐到轮椅垫上(见图a,b,c)。图a图c图b5．背对轮椅由地面坐到轮椅上的训练摆好轮椅并闸住，背对轮椅，用双手扶住轮椅；双手支撑，提起臀部并靠向轮椅；低头抬臀坐到轮椅垫上(见图a,b,c)。图a图b图c6．侧对轮椅由地面坐到轮椅上的训练摆好轮椅并闸住，一侧靠近轮椅，一手撑在轮椅上，另一手撑地；双手用力支撑，将臀部抬起坐到椅垫上；一手扶在腿部并向上移动；坐直，并调整好身体姿势。待血压稳定后再开始站立训练(见图a,b,c,d)。图a图b图c图d

(六)站立训练对上肢有功能的截瘫患者适用。如果患者站立起来头晕、血压下降，可能是体位变化造成的低血压，不能进行站立训练。可以先逐步抬高床头，然后再慢慢坐起。待血压稳定后再开始站立训练。目的是为了：①改善患者的心肺功能；②预防骨质疏松，预防泌尿系统感染；③改善患者的心情；④为步行训练打好基础。具体方法：

1．站起训练训练者面对患者，双腿分开站立，双手扶在患者腋下，并用力向上托举；患者下肢配戴矫形器，身体前倾，用力支撑双拐站起(见图)。

2．平行杠内站立训练患者下肢配戴矫形器，双手握持平行杠站立；

(家庭中可用栏杆等其他牢固的固定物代替)

训练者一手扶住患者髋部，另一手扶住患者胸部；患者挺胸站直，站立时间逐渐延长，每次站立20-30分钟(见图)。

(七)轮椅操作技巧训练对上肢功能正常，将来主要依靠轮椅生活或有时候需要使用轮椅的截瘫患者适用。目的是为了：①掌握轮椅的操作技巧，学会跨越路面障碍，避免跌伤，从而扩大生活活动范围；②参加社会生活。具体方法：

1．用后轮保持平衡的训练训练者将患者及轮椅后轮放在平衡位；患者向前驱动轮椅时，身体向后倾(见图a,b)。图a图b后退时，轮椅回到平衡位；在上述训练基础上，训练者保持非接触性保护，让患者反复练习，掌握要领，保持平衡(见图a,b)。图a图b2．上马路镶边石的训练面对镶边石，轮椅前轮离镶边石数厘米；抬起前轮并向前置于镶边石上；调整轮椅，使前轮退至镶边石边缘；双手置于驱动手轮恰当位置；向前驱动轮椅，完成上镶边石动作(见图)。3.向后退下马路镶边石的训练背对马路，后轮退到镶边石边缘；双手控制驱动手轮，缓慢下降后轮；转动驱动手轮，将前轮从镶边石上下来(见图)。

4.向后跌倒时保证安全的训练用后轮维持平衡并驱动轮椅，轮椅有向后翻倒的危险。当轮椅即将翻倒时，为减少患者的损伤，头向一侧(右侧)扭转，用该侧(右侧)手迅速抓住驱动轮，另一侧手(左手)同时抓住右侧扶手或坐垫，这样，头部和背部不会着地，膝关节也不会撞击脸部，该训练必须在康复专业人员的指导下进行(见图)。(八)步行训练对上肢功能正常的截瘫患者适用，胸6—胸8损伤者适用摆至步训练，腰1—腰2损伤者适用四点步训练。需要者可以配戴下肢矫形器。目的是为了：①提高患者步行能力；②增强生活自信心；③预防和减少并发症。1．摆至步步行训练双拐同时向前伸出着地；双上肢用力支撑，两腿向前摆至拐杖着地点的同一水平线(见图)。2．四点步步行训练训练者站在患者身后，双手扶其髋部给予保护；患者一侧拐杖先前伸，对侧足迈出；继之，另一侧拐杖前伸，对侧足再迈出。如此循环，两侧交替进行而向前步行(见图)。(九)增加肌力和关节活动范围的训练对上肢功能基本正常的截瘫患者适用。目的是为了：①增加上肢肌力以满足驱动轮椅、支撑身体等动作的需要；②防止关节挛缩(即关节僵硬而难以活动)

及四肢肌肉萎缩。具体方法如下：

1．上肢肌力增强训练两手上举哑铃，可反复进行；也可以用沙袋、拉力器等器具训练(见图)。

2．髋膝关节屈伸训练患者仰卧，双手扶一侧膝关节；双手用力，使腿尽量屈曲贴近胸腹部，两腿交替训练(见图)。3．髋膝关节转动训练患者坐位，将一腿弯曲，脚放在另一侧腿上，两腿交替训练(见图)。

4．下肢肌肉牵拉训练患者坐位，双腿分开，一手按压膝盖以防弯曲；另一手握足底的前部，并用力牵拉(见图)。(十)穿裤子和入厕训练对上肢功能基本正常的截瘫患者适用。目的是为了提高患者的日常生活自理能力。具体方法：1．穿裤子训练患者坐位，一腿屈膝；将一条裤腿套住该侧下肢并拉提至膝部以上(见图)。以同样方法穿对侧，然后侧卧位，用一侧肘支撑身体；用另一侧手将裤腰提至腰部，系好裤子。2．入厕训练闸住轮椅；一手抓