老年患者术后谵妄课件

近年大量研究集中在：老年患者术后谵妄

(PostoperativeDelirium,POD)原因：a.老年患者手术比例持续增长。b.老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。c.术后谵妄引起严重不良后果老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。前言前言术后谵妄（POD）不良后果坠床、房颤、心梗、压疮、尿道感染、呼吸困难发生率增加。引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重，容易发生医疗纠纷。持续48h的谵妄可使死亡率至少增加10%~20%。住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍。JAMA,2010，304(4):443前言死亡率痴呆再次入院JAMA,2010，304(4):443目录一、概念二、分类和临床表现三、诊断四、鉴别诊断五、病因和高危因素六、病理生理七、预防八、治疗概念

谵妄（Delirium）２０００年前希波克拉底将谵妄定义为急性的精神混乱状态，明显的认知与注意的全面损害。１９９４年出版的美国《精神疾病诊断与统计手册》第４版（ＤＳＭ－Ⅳ）将谵妄定义为短暂的急性波动的意识紊乱状态，伴随着注意力、认知功能和对外界感知能力的下降。《国际疾病分类》第１０版（ＩＣＤ－１０）将其精炼为精神运动紊乱、睡眠觉醒周期紊乱以及情感障碍。定义：谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。临床表现和分类时间：术后当天到第5天。术后谵妄的分类高活动性（hyperactive）：占25%，引起重视被及时发现。

表现为躁动、焦虑不安、幻觉、妄想等低活动性（hypoactive）：占50%，不引起重视常不能及时发现。表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被误认为抑郁。“低活动性”型谵妄相关的死亡率更高。混合性：占25%。

表现为前面两种状态交替出现。诊断谵妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。4.其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变化症状等。诊断谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)是目前国内外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可靠性；尤其是1998年的修订版——即谵妄分级量表-98修订版(DRS-R-98)弥补了原有量表的部分不足，可以帮助临床区分认知功能缺损与运动亚型(如精神运动性激越或迟滞)，更适用于临床。量表共分为两部分：a、13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容。b、3个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等

DRS-R-98量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义，而且从言语、思维过程、行为运动及认知等不同角度进行了评估，使得研究者能够更为详尽地描述谵妄症状的演变过程，以及对药物治疗的反应；同时还能有效地与其它精神障碍，特别是痴呆等进行鉴别。谵妄分级量表-98修订版病人姓名：_________________；日期________/________/________；时间：_________评估者：___________________；严重程度得分：量表总分：症状严重程度项目 项目得分 可选信息1睡眠-觉醒周期紊乱

0 1 2 3 打盹仅有夜间睡眠紊乱日夜颠倒2感知障碍

0 1 2 3 错觉或幻觉的类型：听觉视觉嗅觉触觉错觉或幻觉的形式：简单复杂3妄想 0 1 2 3 妄想的类型：被害妄想其他形式：结构松散系统化4情感易变性

0 1 2 3 类型：愤怒焦虑烦躁不安情绪高涨易激惹5言语

1 2 3 因插管、缄默或其他而无法检查是否6思维过程

0 1 2 3 因插管、缄默或其他而无法检查是否7精神运动性激越

0 1 2 3 因受到限制而无法检查是否限制类型：8精神运动性迟滞

0 1 2 3 因受到限制而无法检查是否限制类型：9定向障碍

0 1 2 3 时间：地点：人物：10注意力

0 1 2 3 11短时记忆

0 1 2 3 测定的编号：提示的类型：12长时记忆

0 1 2 3 提示的类型：13视觉空间能力 0 1 2 3 是否无法运用双手是否诊断项目 项目得分 可选信息14症状发生时间

0 1 2 3 症状是否出现在其他精神疾病基础上是否15症状波动性

0 1 2 症状是否只出现在夜间是否16躯体疾病

0 1 2 可导致症状的生理、医学或药物因素对术后谵妄（POD）目前没有确定的实验室检查结果检查排除引起意识状态改变的因素:如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或CO2蓄积等导致的意识改变重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病等中枢神经系统病变导致的意识改变，如颅内血肿、脑脊液漏等诊断鉴别诊断

术后躁动、术后谵妄、术后认知功能障碍均为围术期的认知功能障碍，三者在病因、临床表现等方面存在交叉，且目前无明确的定义加以区分，临床上很容易混淆概念。术后躁动多指在麻醉苏醒期出现的躁动或兴奋，与麻醉苏醒不完全相关，可以通过镇静、镇痛等纠正，持续时间较短，发生率为８％～２０％，见于各年龄人群，尤其是年轻人、小儿最受关注。术后认知功能障碍主要为术后记忆及思维方面的损害，持续时间较长，可通过一系列的神经心理测验来诊断。包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍”病理生理老年患者术后谵妄的病因不明，可能相关机制胆碱能缺陷假说机制神经递质学说炎性机制胰岛素样生长因子１（ＩＧＦ－１）减少病理生理胆碱能缺陷假说目前认为中枢胆碱能缺陷是术后谵妄的主要机制。中枢的乙酰胆碱在意识、注意、感知觉传入的调节中起重要作用。尽管有关谵妄病理变化的大脑影像资料有限，但谵妄患者的结构与功能神经影像提示：其异常区域与胆碱能通路重合箭头所示为胆碱能通路，灰红区域为异常神经影像区域（PET或SPECT）病理生理胆碱能缺陷假说该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物或毒物的患者易发生谵妄，且症状较严重。实验室检查示:血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与谵妄明显相关，相反，SAA水平下降则谵妄缓解。血清抗胆碱能活性升高与谵妄的严重度正相关，其存在剂量-反应关系。尽管有许多研究结果支持胆碱能机制，然而其也存在缺陷，临床上促胆碱能药物或抗胆碱酯酶药物并不能改善术后谵妄的症状。JGerontolABiolSciMedSci.2008;63(7):764–772.病理生理神经递质学说

多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等单胺类神经递质在觉醒-睡眠周期、生理反应调节中起重要作用，其也通过胆碱能神经调节多巴胺和去甲肾上腺素的过度表达与高活动性谵妄明显相关CritCareMed.2007;35(1):112-7病理生理炎性机制

炎性介质如Ｃ－反应蛋白以及促炎细胞因子白细胞介素、肿瘤坏死因子等的释放，会破坏血脑屏障，使其易于穿过血脑屏障进入脑内刺激星型胶质细胞及小胶质细胞使其激活，进一步释放促炎因子，进而产生神经毒性反应，引起谵妄。胰岛素样生长因子１（ＩＧＦ－１）减少调节机体生长与代谢的肽类家族之一，具有广泛的脑功能调节作用。为大脑与躯体间协调联系的主要调节剂。胰岛素样生长因子１随着年龄的增加而减少，其与认知功能损伤存在相关性

病因和高危因素麻醉与术后谵妄研究结果表明，麻醉方式的选择对术后谵妄的发生并无很大影响。围术期镇静催眠药与镇痛药物的使用与术后谵妄有关。几乎所有的术前用药、麻醉诱导以及维持用药均可对中枢神经系统产生持久的但较轻微的影响a、抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱；b、吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪；c、阿片类药物如吗啡、度冷丁、芬太尼；d、静脉全麻药物如氯胺酮。

这些药物引起术后谵妄的机制主要与增加多巴胺及谷氨酸的产生、降低胆碱能活性有关。术后镇痛的方式（静脉镇痛或硬脊膜外腔镇痛）及镇痛药物（除哌替啶）对术后谵妄的发生均无影响。恢复期：平稳的恢复期很重要。保证肌松药代谢完全；镇痛完全；其中吸入麻醉药的洗脱环节是最重要的。病因和高危因素其他因素与术后谵妄高龄>70岁和术前认知功能受损是独立老年患者术后谵妄的危险因素基础合并症如中枢神经系统疾病、慢性肾功能不全及肝脏疾病、心脏及大血管疾病、糖尿病等术前紧张

患者紧张恐惧心理是引发术后谵妄的重要因素。患者术前处于心理应激状态导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等。表现为兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态，诱发谵妄。

疼痛持续疼痛可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，最明显、最直接影响到睡眠的时间和质量。药物心血管用药(地高辛、利尿剂、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂)、中枢性抗胆碱能药物(阿托品、东莨菪碱和氟安定)、抗生素类药物如甲硝唑等。感染、代谢障碍、手术创伤、术后的特殊体位也易引发老年患者术后谵妄30%~40%的POD可预防术前查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正术后早期活动，尽可能避免身体约束尽量避免应用对精神起显著作用的药物多与患者交流，尽可能让亲属多与患者交流视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰患者睡眠术后谵妄（POD）的预防纠正低氧血症，保持水电解质平衡，适当的营养支持充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼尽管胆碱能递质在术后谵妄发病中起重要作用，但目前仍未能发现胆碱酯酶抑制药对术后谵妄的预防作用术后谵妄（POD）的预防

一旦诊断为术后谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施。除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗。术后谵妄（POD）的治疗AmJPsychiatry2008;165:7

JAmCollSurg2006;203:752–757

NEnglJMed2006;354:1157-65非药物治疗监测生命体征，记录出入量，给氧治疗脱水、心衰、电解质紊乱治疗常见感染，补充营养治疗贫血、低氧、低血压避免扰乱患者睡眠最好有家人陪护尽量避免身体约束减少环境嘈杂（特别是夜间）辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应术后谵妄（POD）的治疗药物治疗研究认为，第一代抗精神病药物（氟哌啶醇和氯丙嗪）与第二代抗精神病药物（奥氮平和利培酮）在治疗确诊谵妄的效果相同氟哌啶醇2~10mg，口服或肌注，2次/日；或视情况每隔4h给药1次利培酮，0.5mg，口服，Bid对持续时间较长的慢性谵妄的治疗：利培酮(0.5~2mg/d)