临床主要抗感染药物与其他药物的相互作用课件

临床主要抗菌药物与其他药物的相互作用天津医科大学总医院感染科逄崇杰前言抗菌药物的联合应用（抗菌药物之间、抗菌药物与其他药物）非常普遍药物的联合使用会产生药物相互作用，可以改变一种或多种药物的疗效，甚至影响药物的安全性合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情抗菌药物使用要合理（安全、有效、经济），在治愈疾病同时让患者受益最大化药物相互作用指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化药物性质改变（配伍禁忌）协同（增效）、相加（增加）、拮抗（减效）作用维持时间延长或缩短不良反应体外药物相互作用：配伍禁忌浑浊、沉淀、变色、产气体内药物相互作用药代动力学相互作用药物血浆浓度改变药效学相互作用协同（增效）相加（增加）拮抗（减效）药物相互作用体内药物相互作用的发生机制药代动力学相互作用吸收：pH、离子、胃肠动力药物、肠道菌群变化分布：竞争蛋白结合代谢：CYP450排泄：竞争经肾排泄药代动力学相互作用细胞色素P450（cytochromeP450或CYP450）为一类亚铁血红素—硫醇盐蛋白的超家族，主要分布在内质网和线粒体内膜上，在人体以小肠和肝脏的含量最丰富CYP450催化了大量外源性和内源性物质的代谢，参与了成人体内90%以上药物的代谢，同时其活性又可被多种物质诱导和抑制，CYP450活性的改变是导致药物代谢性相互作用的最主要的原因已发现几乎1000种CYP，在生理上有功能意义的有约50种，根据氨基酸序列的统一性分为17个家族和许多亚家族。氨基酸序列有40%以上相同者划为同一家族，以阿拉伯数字表示；同一家族内相同达55%以上者为一亚家族，在代表家族的阿拉伯数字之后标以英文字母表示；在同一亚家族的当同工酶则再以阿拉伯数字表示药物相互作用的发生机制药物相互作用的发生机制药物相互作用的发生机制CYP450诱导剂能通过激活某些机构基因、解除某些阻抑基因或触发CYP450空间构象改变而增加其活性，从而造成其他底物代谢加快的物质利福平（CYP1A2、CYP2C8、CYP2D6等）药物相互作用的发生机制药效学相互作用协同（增效）相加（增加）拮抗（减效）药物相互作用的发生机制药物相互作用的发生机制联合效应模式1+2协同1+1>21+3拮抗1+1<21+4相加1+1=22+3相加或协同

3+4相加

药物相互作用的发生机制药效学相互作用以上为理论上抗菌药物之间的相互作用，但在体外及动物试验中，可因不同的菌株、用药剂量甚至给药顺序而影响试验结果，临床中更是有很大不同除了药物本身的相互作用外，还常常受到病情的严重程度、实验室检查的可靠度、临床终点的判断、合并其它微生物的感染等多种因素的影响，常常与体外及动物试验结果不同联合药敏试验药物相互作用的发生机制抗菌药物的联合应用指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两种或两种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少临床主要抗菌药物抗细菌药物相互作用药物β-内酰胺类作用机制处理华法林头孢菌素类（头孢孟多、头孢唑啉、头孢哌酮、头孢替坦、头孢西丁、头孢曲松等）；青霉素类（氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林）华法林药效↑含甲基四硫唑基侧链，拮抗维生素K作用监测INR调整华法林剂量补充VitK换用其他甲氨蝶呤青霉素类（阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、PG、哌拉西林、替卡西林）MTX血药浓度↑MTX中毒、骨髓抑制、肝硬化风险↑MTX肾小管分泌↓避免合用监测亚叶酸解救维生素K头孢菌素类抗凝作用↑维生素K肠道吸收↓监测乙醇头孢菌素类（头孢孟多、头孢哌酮、头孢替坦、拉氧头孢）戒酒硫样反应影响乙醇代谢避免合用Slide17药物β-内酰胺类作用机制处理丙磺舒NSAIDs磺胺类经肾排泄品种头孢菌素青霉素血药浓度↑β-内酰胺类药物肾小管排泄↓

监测不良反应H2-受体阻断剂、质子泵抑制剂血药浓度↓治疗失败风险↑胃pH↑头孢菌素吸收↓避免合用间隔2~3h呋塞米氨基糖苷多肽类一代头孢一代头孢肾毒性↑头孢经肾排出↓

血清和组织中药物浓度↑避免联用监测肾功能口服雌激素广谱青霉素避孕效果↓肠道菌群改变炔雌醇肝肠循环↓增加剂量（开始抗生素治疗至停药1月）氟喹诺酮类药物相互作用药代动力学特点吸收口服与静脉给药几乎等效（诺氟沙星、环丙沙星除外）大多数蛋白结合率20%-40%分布:组织浓度高代谢:经CYP450系统排泄:大多数以原形从尿中排出清除半衰期短清除半衰期：诺氟、依诺、环丙、氧氟沙星，约3-5h长清除半衰期：司帕(17h)、加替(7-14h)、莫西(12h)氟喹诺酮类药物相互作用药物相互作用处理含Ca2+,Mg2+,Al3+抗酸药Ca补充剂；铁、微量元素硫糖铝↓喹诺酮类吸收避免合用/分开（服环丙2h前或6h后服用，服莫西4h前或2h后服用）茶碱抑制CYP1A2，↓茶碱代谢环丙>左氧>莫西临床观察华法林↓华法林代谢监测INR（合用及停药时），调整华法林剂量口服降血糖药

左氧氟沙星↑降糖药作用导致低血糖；莫西沙星无此作用，加替沙星导致血糖增高或降低停左氧氟沙星大环内酯类药物相互作用药代动力学特点：抑制CYP3A4吸收分布排泄红霉素易被胃酸破坏，肠道吸收组织与体液分布好主要经胆汁，部分肠道重吸收，尿液排出7%~15%罗红霉素耐酸，生物利用度高72%~85%，进食使吸收减少，半衰期8.4h~15.5h组织浓度高胆道、尿液排泄阿奇霉素耐酸，生物利用度高37%~40%，半衰期48h~72h组织浓度高主要经胆道、部分经尿液排泄克拉霉素耐酸，生物利用度高50%~60%，进食不影响吸收组织浓度高尿液排出为主大环内酯类药物相互作用药物机制作用处理环孢素↑CsA血药浓度，↑肾毒性、骨髓抑制、神经毒性、免疫抑制过度、感染、移植后淋巴组织增生病抑制CYP3A4克拉霉素最强避免与克拉霉素合用；调整CsA剂量他克莫司↑血药浓度、↑中毒抑制CYP3A4阿奇霉素轻度抑制调整他克莫司剂量西罗莫司↑血药浓度抑制代谢避免合用华法林↑抗凝作用监测INR（每2–3日）；减量茶碱↑血药浓度抑制CYP2D6监测茶碱浓度阿托伐他汀辛伐他汀↑血药浓度；肌病风险↑>10x抑制CYP3A4；他汀类生物利用度↑避免大环内酯类与阿托伐他汀、辛伐他汀合用；其他抗菌药物及他汀类（氟伐他汀、普伐他汀），注意横纹肌溶解症早期症状体征大环内酯类药物相互作用药物作用雌性激素、避孕药增加肝毒性碱性药调整尿PH而加强大环内酯类抗菌活性卡马西平、茶碱、苯妥英钠、口服抗凝药、地高辛、肾上腺皮质激素、巴比妥类、H1拮抗剂、异烟肼、甲硝唑由于抑制后药代谢，使其血药浓度升高，出现相应毒副反应林可霉素、克林霉素、氯霉素拮抗作用，相互降效氨基糖苷类药物相互作用药物特点口服难吸收与血浆蛋白结合率低（<10%），主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，但在耳淋巴液和肾皮质中分布浓度高在体内不被代谢，约90％以原形经肾小球滤过排泄，尿中浓度高，在碱性尿液中抗菌作用增强耳、肾和前庭毒性、神经肌肉阻断作用药物相互作用：药物毒性增加头孢唑林、万古霉素、多粘菌素、两性霉素B、利尿剂、肌肉阻滞剂(克林霉素、箭毒、地西泮)、碱性药抗真菌药物相互作用真菌的细胞结构细胞壁不含有肽聚糖或脂多糖（与细菌不同）真菌细胞细胞壁的80-90%由多聚糖构成，主要是葡聚糖和甘露聚糖细胞膜真菌最主要的固醇是麦角固醇，哺乳动物（如人类）的细胞含有胆固醇真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞壁b-(1,3)-葡聚糖b-(1,6)-葡聚糖b-(1,3)-葡聚糖合成酶麦角固醇抗真菌药物的作用机制多烯类与固醇结合棘白菌素类抑制酶发挥作用唑类抑制负责合成的CYP-450两性霉素B的药物相互作用GubbinsPO,ExpertOpinPharmacother,2005;6(13):2231-2243药物注释（与两性霉素B毒性有关）环孢素他克莫司氨基糖苷类抗生素-肾毒性-建议血肌酐、尿素氮和电解质水平监测-考虑肾毒性较小的AMB剂型或者其他抗真菌药噻嗪类和袢利尿剂氨基糖苷类抗生素糖皮质激素-体液和电解质紊乱-建议血肌酐、尿素氮和电解质水平监测-如需要，补充电解质地高辛-增加心脏自律性和抑制钠-钾泵：AMB导致的低钾血症5-氟胞嘧啶-骨髓抑制：AMB有关的肾毒性造成5-氟胞嘧啶经肾脏清除减少三唑类抗真菌药的药代动力学特性吸收分布代谢清除氟康唑吸收好生物利用度>90%线性PK低亲脂性高水溶性最小肾脏清除半衰期:30h伊曲康唑餐后立即服用，生物利用度最高高亲脂性低水溶性经CYP3A4代谢活性代谢底物：羟基伊曲康唑半衰期：伊曲康唑:64h代谢底物:56h伏立康唑吸收好生物利用度:96%非线性PK亲脂性水溶性有限经CYP2C19、CYP3A4、CYP2C9代谢清除半衰期:6-12h泊沙康唑生物利用度:8-47%亲脂性水溶性有限不经CYP酶代谢半衰期:35h经UGTs葡萄苷酸化UGTs:尿苷二磷酸-葡萄糖基转移酶

DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854三唑类药物相互作用与CYP450酶CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19同工酶与三唑类抗真菌药的药物相互作用有关AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation;PosaconazoleUSPrescribingInformation.氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑环孢素↑环孢素AUC(92%),Cmax(60%),Cmin(157%)↑环孢素血药浓度↑环孢素AUC(1,7fold)↑环孢素血药谷浓度他克莫司↑他克莫司血药浓度(5fold)↑他克莫司血药浓度↑他克莫司AUC(3fold),Cmax(2fold)↑他克莫司AUC(358%),Cmax(121%)西罗莫司↑西罗莫司血药浓度↑西罗莫司血药浓度↑西罗莫司AUC(11fold),Cmax(7fold)↑西罗莫司血药浓度(9fold)三唑类与免疫抑制剂的药物相互作用三唑类与免疫抑制剂的药物相互作用

---免疫抑制剂的药物剂量调整环孢素剂量他克莫司剂量西罗莫司剂量氟康唑≥200mg/da↓21-50%↓40%↓50-70%伊曲康唑a↓50-60%↓50-60%Nodata伏立康唑↓50%↓开始伏立康唑治疗时剂量减半b↓66%↓开始伏立康唑治疗时剂量减为1/3b↓90%禁止合用b泊沙康唑↓0-30%↓开始泊沙康唑治疗时剂量减为3/4c↓75-80%↓开始泊沙康唑治疗时剂量减为1/3c禁止合用ca:Noguidanceondosageadjustmentaccordingtoprescribinginformationb:accordingtoVoriconazoleUSPrescribingInformationc:accordingtoPosaconazoleUSPrescribingInformationDoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854参数环孢素他克莫司西罗莫司目标谷浓度+++肾毒性(血尿素氮、血肌酐浓度)++神经毒性(震颤、头痛、癫痫发作)++高血压++血脂水平+a+b血液(白细胞、血小板)+电解质水平(钾、镁、磷酸盐)+++葡萄糖水平+三唑类与免疫抑制剂的药物相互作用

---建议进行临床监测a:Noguidanceondosageadjustmentaccordingtoprescribinginformationb:accordingtoVoriconazoleUSPrescribingInformationc:accordingtoPosaconazoleUSPrescribingInformationDoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854三唑类与免疫抑制剂的药物相互作用

---小结当开始三唑类治疗时，减少免疫抑制剂的剂量有专家提议进行逐级减量的方法当开始氟康唑或伊曲康唑治疗时，他克莫司的剂量第一天减少50%,第三天减少70%，第14天减少75%需要临床证实唑类治疗停止后，唑类与免疫抑制剂的药物相互作用持续时间的数据有限免疫抑制剂水平至少需要7-10天恢复根据减量的方案，相应增加免疫抑制剂的剂量有免疫抑制剂治疗浓度不达标的风险，可能导致移植排斥反应或者GVHD发展严密的监测免疫抑制剂的浓度MahnkeCB,PediatrTransplant2003;7:474-8SaadAH,Pharmacother2006;26:1730-44三唑类抗真菌药和大剂量糖皮质激素同时给药时，都与肾上腺皮质功能不全的发生有关伊曲康唑↑甲强龙的峰浓度、达峰时间、药物暴露和半衰期（4fold）↑地塞米松的药物暴露（3-4fold）↑布地缩松的峰浓度、药物暴露和半衰期（1.5-4fold）↑强的松龙暴露时间和半衰期（13–30%）三唑类与糖皮质激素的药物相互作用GubbinsPO,ExpertOpinPharmacother,2005;6(13):2231-2243三唑类与化疗药的药物相互作用药物相互作用建议环磷酰胺白消安长春新碱伊曲康唑：-↑环磷酰胺的药物暴露：↑血肌酐和胆红素水平-↑白消安Cmax和AUC-↑长春新碱诱导的毒副作用发生的风险：包括高血压、癫痫发作、EEC异常和严重的腹痛-当伊曲康唑在化疗预处理期间给药时，↓环磷酰胺或白消安的剂量-避免长春新碱和伊曲康唑同时给药-与伏立康唑和泊沙康唑同时给药时，↓长春新碱的剂量蒽环类抗肿瘤药为基础的化疗-导致QTc间隔时间延长：心脏毒性-伏立康唑导致尖端扭转型室性心动过速可能与之前进行蒽环类抗肿瘤药为基础的化疗有关在蒽环类抗肿瘤药化疗结束24h后，才开始唑类治疗DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854三唑类与心血管药的药物相互作用药物相互作用建议他汀类降脂药唑类能↑他汀类降脂药（CYP3A4的底物）的血药浓度，从而有可能导致肌病或横纹肌溶解症-伊曲康唑：禁止与洛伐他汀和辛伐他汀合用-伏立康唑或泊沙康唑:降低他汀的剂量。药物说明书没有明确减量的方法，许多医生选择他汀的剂量减半，并且监测血脂的浓度6-8周-替代治疗:普伐他汀钙离子通道阻断剂(CCB)唑类能↑CCB（CYP3A4的底物）的血药浓度当与伊曲康唑,伏立康唑或泊沙康唑同时给药时，-CCB的剂量需要降低，-同时监测CCB药物浓度奎尼丁导致QTc间隔时间延长和尖端扭转型室性心动过速禁止与伊曲康唑,伏立康唑或泊沙康唑合用华法林伏立康唑(CYP2C9抑制剂)能延长凝血酶原时间当和伏立康唑或氟康唑同时给药时-根据说明书调整华法令的剂量-同时监测凝血酶原时间DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854三唑类与胃肠药的药物相互作用相互作用建议或注解氟康唑无/伊曲康唑-胶囊:当与H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂同时给药时，伊曲康唑的药物吸收下降30-60%-口服液:奥美拉唑没有影响伊曲康唑口服液的PK参数(Cmax,timetoCmax,orAUC)-避免抗酸剂和伊曲康唑胶囊同时给药伏立康唑-与质子泵抑制剂同时给药达稳态时，↑伏立康唑Cmax(15%)和AUC(41%)↑奥美拉唑Cmax和AUC-与H2受体拮抗剂同时给药伏立康唑稳态时的PK值无明显地变化如果奥美拉唑的剂量为≥40mg,开始伏立康唑治疗时，奥美拉唑剂量减半泊沙康唑-抗酸剂对泊沙康唑Cmax,AUC或达峰时间无明显影响-当和西咪替丁同时给药时，↓泊沙康唑Cmax和AUC(40%)-当与左旋奥美拉唑40mgonce/d同时给药时，↓泊沙康唑Cmax(46%)和AUC(32%)当有其他因素可能影响泊沙康唑的吸收时，避免使用质子泵抑制剂DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854三唑类与镇定剂的药物相互作用建议氟康唑降低咪唑安定的剂量伊曲康唑禁止与咪唑安定和三唑仑合用伏立康唑降低咪唑安定、三唑仑和三唑安定的剂量泊沙康唑降低咪唑安定的剂量唑类能影响苯二氮卓类镇定剂的代谢，从而导致过度镇静的作用AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation;PosaconazoleUSPrescribingInformation.三唑类与利福霉素的药物相互作用利福平和利福布汀CYP3A4的强效诱导剂CYP3A4的底物(利福布汀)氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑相互作用↓氟康唑AUC(25%)T1/2(20%)↓伊曲康唑血药浓度↓伏立康唑AUC(96%)Cmax(93%)↓泊沙康唑AUC(49%)Cmax(43%)建议适当提高氟康唑用药剂量不推荐同时给药禁止合用避免合用AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation;PosaconazoleUSPrescribingInformation.药物间相互作用调整剂量或加强监测卡泊芬净伏立康唑口服降糖药_↑磺脲类血药浓度（监测血糖，防止低血糖）他汀类_↓他汀类代谢，↑血药浓度（建议调整他汀类剂量）胃酸调节剂_↑奥美拉唑Cmax和AUC（剂量减半）类固醇/免疫抑制剂↓他克莫司浓度（监测）地塞米松*↓卡泊芬净浓度环孢素（减少1/2剂量，严密监测浓度）他克莫司（减至原1/3剂量，严密监测浓度）抗凝血药-华法令及香豆素类抗凝剂（监测凝血酶原时间）抗HIV药物依非韦伦*奈韦拉平*↓卡泊芬净浓度↑依非韦伦和↓伏立康唑的Cmax、AUC

（依非韦伦剂量减半，伏立康唑增加）其他利福平*苯妥英*卡马西平↓卡泊芬净浓度苯妥英（↑伏立康唑剂量）美沙酮（监测毒性，必要时调整剂量）利福布汀（建议↑伏立康唑剂量，监测ADE）*增加卡泊芬净维持剂量至70mg食物对三唑类的影响氟康唑伊曲康唑胶囊伊曲康唑口服液伏立康唑泊沙康唑食物无影响建议餐中服用不建议餐中服用空腹高脂饮食DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854三唑类抗真菌药物相互作用小结三唑类的药物相互作用主要是由于抑制或者诱导CYP450(CYP2C9,CYP2C19orCYP3A4)或者P糖蛋白系统而发生的三唑类不仅仅与免疫抑制剂存在药物相互作用，它也同糖皮质激素、化疗药、胃肠药、心血管药、镇静剂和利福霉素有药物的相互作用三唑类药物相互作用的管理避免合用适当的剂量调整严密的药物监测DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854阿尼芬净卡泊芬净米卡芬净GlarealozoyensisAspergillusnidulansColeophomaempetriNOOONHOHHHHOHCH3OOH2NOHNHHOH2NHONHH

NOHOHHNOHN

HHOH3CCH3CH3OOONOOHNNOOOOONOH3CSOOHOOHHOHOOHH

NNHNHH3CH2NHOHOOHNHOHOHCH3OONH3CONOOOOOHOHOHOOHH

NNHOHHOHOOHNHHNCH3OHNHH3CH3C

三种药物具有不同的侧链，侧链是药物脂溶性、溶解性、抗菌活性及毒性的关键决定簇*。棘白菌素类的药物相互作用Caspofungin.WhitehouseStation:Merck&Co.Inc.,2009JulAnidulafungin.NewYork:Pfizer,2009JunMicafungin.Deerfield:AstellaPharmaUS,Inc.,2008Jan*Mikamo,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:485-7

脂肪酸复杂的芳香烃烷氧三苯基棘白菌素类的理化特性特性卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净PH6.63.5-5.55-6溶解性不溶于右旋糖须用20%无水乙醇溶解可溶于生理盐水或5%葡萄糖辅料蔗糖，甘露醇，冰醋酸，氢氧化钠(调pH)果糖，甘露醇，聚山梨醇酯80，酒石酸，盐酸（调pH），氢氧化钠(调pH)一水乳糖，柠檬酸(调pH)，氢氧化钠(调pH)存储方式溶解后4℃存放24h不能超过25ºC，没有具体时间数据室温存放48h，避光，配置时不能剧烈晃动蛋白结合率(%)97﹥9999.8是否CYP底物否否CYP3A4底物，属于弱抑制剂，不是主要的代谢途径代谢肝代谢，通过水解和N-乙酰化代谢发生自发的非肝脏化学退变非肝脏化学退变肝脏代谢，通过芳香基硫酸酯酶及邻苯二酚-o-甲基转移酶的作用清除/排泄尿41%粪34%尿<1%粪≈30%尿+粪82.5%粪71%达稳态时间给予负荷剂量的第一天给予负荷剂量的第一天(两次日剂量后)4to5天Caspofungin.WhitehouseStation:Merck&Co.Inc.,2009JulAnidulafungin.NewYork:Pfizer,2009JunMicafungin.Deerfield:AstellaPharmaUS,Inc.,2008Jan药物卡泊芬净1阿尼芬净2米卡芬净环孢霉素↑卡泊芬净AUC(35%)↑阿尼芬净AUC(22%)↓16%环孢霉素清除他克莫司↓他克莫司AUC0-12(20%),Cmax(16%),C12hr(26%);他克莫司药物浓度监测无无西罗莫司NodataNodata↑西罗莫司AUC(21%)西罗莫司药物浓度监测硝苯地平NodataNodata↑硝苯地平AUC(18%)Cmax(43%)硝苯地平药物浓度监测利福平↓卡泊芬净稳态血药浓度无无1建议与利福平合用时将卡泊芬净调整