内科护理学概要-课件

内科护理学概要绪论内科护理学概要-1、健康：健康是身体上，心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。2、亚健康状态的特点：普遍性，隐匿性，双向性内科护理学概要-第二章呼吸系统疾病1、右主支气管较左主支气管粗，短而陡直，因此异物及吸入性病变如肺脓肿多发生在右侧，气管插管过深易误入右主支气管2、痰标本的采集方法：自然咳痰法：病人晨起后用清水多次漱口，以减少口腔杂菌污染，之后用力咳出深部的第一口痰，并留于加盖的无菌容器中，及时送检，一般不超过2h，若病人无痰可用高渗盐水3%-10%超声雾化吸入导痰。经环甲膜穿刺气管吸引留取痰标本。3、咳痰：借助支气管黏膜上皮纤毛运动和支气管平滑肌收缩和咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作。内科护理学概要-4、痰液颜色：黄绿色浓痰----感染红色或红棕色-----肺结核，肺癌，肺梗死出血铁锈色痰----肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力色----阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰----急性肺水肿痰有恶臭----厌氧菌感染5、促进有效排痰的方式：深呼吸，有效咳嗽，气道湿化（超声雾化吸入法），胸部叩击，体位引流，机械吸痰等胸部物理治疗措施（具体内容p22需熟悉）6、体位引流：利用重力作用使肺，支气管内分泌物排出体外的胸部物理疗法之一，又称重力引流。内科护理学概要-7、引流时间：根据病变部位，病情和病人状况，每天1-3次，每次15-20min，一般饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好，如需餐后进行，为防止反流，恶心，呕吐，应在餐后1-2h进行8、咯血：指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致出血并经咳嗽动作经口腔排出。9、咯血分类：痰中带血、少量咯血--每天<100ml中等量咯血---100—500ml大量咯血---每天>500ml,或一次>300ml内科护理学概要-10、急性上呼吸道感染:病因：主要由病毒引起，当机体或呼吸道局部防御功能降低如受凉、淋雨、过度疲劳能加快致病普通感冒临床特点：起病较急，初期出现咳嗽，咽干，咽痒甚至鼻后滴漏感，继而出现鼻塞，喷嚏，流涕，2-3天后清水样鼻涕变稠，可伴咽痛，呼吸不畅，流泪，头疼声嘶等。引起咽鼓管炎可出现听力减退。内科护理学概要-11、肺炎:病因：最常见的是感染治疗：最主要的环节是抗感染治疗护理措施：体温过高时1.监测记录生命体征；2.休息与环境：卧床休息，病室保持安静并维持适宜的温度和湿度；3.饮食：提供足够热量，蛋白质，维生素的流质或半流质食物，鼓励病人多喝水；4.高热护理：采用温水擦浴，冰帽等物理降温措施，大汗时及时擦拭和更换衣服，避免受凉，遵医嘱使用退烧药和静脉补液；5.口腔护理：鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒药；6.用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应内科护理学概要-12、潜在并发症---感染性休克---抢救时体位为仰卧中凹位13、肺炎链球菌肺炎--抗生素治疗首选青霉素G14、支气管扩张特征：有大量浓痰，收集于玻璃瓶中静置后出现分层15、支气管扩张的潜在并发症：大咯血、窒息饮食护理：大量咯血者应禁食，小量咯血者宜进少量温，凉流质饮食，因过冷过热可诱发加重咯血，保持排便通畅，避免排便时腹压增加引起再度咯血；窒息的抢救：立即取头低脚高45°俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行负压吸引。给予高浓度吸氧。做好气管插管和气管切开的准备和配合工作。内科护理学概要-16、肺结核：由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病杀灭结核杆菌最简便有效的方法——焚烧最重要的传播途径——飞沫传播传染源——痰中带菌的肺结核病人17、Koch现象：机体对结核杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象18、确诊肺结核最特异的方法--痰结核分枝杆菌检查内科护理学概要-19、结核菌素试验：皮内注射48-72h后测量皮肤硬结的横径和纵径，平均直径=（横径+纵径)/2。硬结直径≤4mm为阴性-；5-9mm为弱阳性+，10-19mm为阳性++；≥20mm或＜20mm但局部出现水疱，坏死或淋巴炎为强阳性+++；阳性结果仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患结核病。20、常用抗结核药物：全杀菌剂——异烟肼H、利福平R；半杀菌剂—吡嗪酰胺Z;链霉素S抑菌剂—乙胺丁醇E内科护理学概要-21、链霉素：主要不良反应：听力障碍，眩晕，肾功能损害注意事项：注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后1—2个月进行听力检查，了解尿常规及肾功能的变化22、化学治疗的原则：早期，联合，适量，规律和全程治疗内科护理学概要-23、支气管哮喘：简称哮喘，是由有种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。激发因素：环境因素，包括1、吸入性变应原2、感染3、食物4、药物5、气候改变、运动、妊娠等典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音防治方法：使病人脱离变应原的接触药物治疗：最有效的是糖皮质激素用药护理：糖皮质激素-吸入治疗不良反应少，指导病人吸药后及时用清水含漱口咽部，干粉吸入剂或加用除雾器可减少不良反应。口服用药宜在饭后服用。气雾吸入可减少其口服量，指导病人不得自行减量或停药；茶碱类：静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10min以上，以防中毒症状发生。病情观察：加强对急性期病人的监护，尤其夜间和凌晨时哮喘最易发生的时间，应严密观察有无病情变化。内科护理学概要-24、慢性支气管炎的诊断：依据咳嗽，咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病25、慢性阻塞性肺疾病体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸；触诊语颤减弱；叩诊呈过清音。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长。26、慢性阻塞性肺疾病并发症：慢性肺源性心脏病（最主要），慢性呼吸衰竭，自发性气胸27、长期家庭氧疗：鼻导管吸氧，流量为1-2L/min，持续时间＞15h/天28、低流量吸氧公式：吸入氧浓度=21+4×氧流量L/min29、慢性肺源性心脏病主要诊断要点：肺动脉高压，右心增大肥大内科护理学概要-30、小细胞肺癌——肺癌中恶性程度最高的一种31、原发肿瘤引起的早期症状：咳嗽，表现为无痰或少痰的刺激性咳嗽32、Horner综合征：肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸部少汗或无汗。也常有压迫臂丛神经造成腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。33、发现肺癌最基本的方法：胸部x线检查。配合ct检查明确病灶。内科护理学概要-第三章循环系统一、心源性呼吸困难：指各种心血管疾病引起的呼吸困难表现:1、劳力性呼吸困难（左心衰最早出现的症状）2、夜间阵发性呼吸困难3、端坐呼吸内科护理学概要-护理诊断：气体交换受损休息与体位（多看p156）1、有明显呼吸困难患者，卧床休息，减轻心脏负荷，利于心功能恢复；2、劳力性呼吸困难者，减少活动量；3、夜间阵发性呼吸困难者，高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视；4、端坐呼吸者，试用床上小桌，必要时双腿下垂。5、注意病人体位的舒适与安全；6、保持病室安静、整洁、适当开窗通风；7、病人应衣着宽松，盖被轻软，保持排便通畅，避免排便过度用力。内科护理学概要-二、心源性水肿最常见病因：右心衰竭三、心源性晕厥：由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床症状。四、心力衰竭慢性心衰最常见、最重要的病因：感染（呼吸道感染）左心衰临床表现：1、以肺淤血和心排血量降低表现为主；内科护理学概要-2、左心衰的最主要的症状是程度不同的呼吸困难，表现为：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；3、肺部湿罗音(主要体征)右心衰的临床表现：（1）、以体静脉淤血表现为主；（2）、右心衰最常见的症状：胃肠道及肝淤血引起的腹胀、纳差、恶心、呕吐等。心功能分级（p163表3-2会分辨）内科护理学概要-护理诊断及措施：体液过多：体位：1、有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位2、端坐呼吸者可使用床上小桌，扶桌休息，必要时双腿下垂；3、伴胸水或腹水者宜采取半卧位；4、下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢；5、注意病人体位的舒适与安全，必要时加以床栏防止坠床。潜在并发症：洋地黄中毒内科护理学概要-中毒表现：1、最重要的反应是各类心律失常：室性期前收缩（最常见者，呈二联律或三联律）、房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等；2、胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐；3、神经系统症状：头痛、怠倦、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。内科护理学概要-中毒处理：1、立即停用洋地黄；2、低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；3、纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。内科护理学概要-急性心力衰竭抢救配合与护理：1、体位：立即协助病人取坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负荷。病人常烦躁不安，需要注意安全，谨防跌倒受伤。2、氧疗：高流量6~8L/min3、迅速开通两条静脉通道；4、机械辅助治疗；内科护理学概要-5、病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等；6、心理护理；7、做好基础护理与日常生活护理。内科护理学概要-心律失常病人的健康指导:疾病知识指导：1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。2、嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠；3、保持乐观、稳定的情绪；4、戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐；5、避免感染；6、低血钾症易诱发室性期前收缩或室速，应注意预防、监测与纠正；7、心动过缓病人因避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经加重心动过缓。内科护理学概要-五、心律失常室性期前收缩（室性早搏）又称室早,是一种最常见的心律失常。室性期前收缩的心电图特征：1、提前发生的QRS波群；2、室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（配对间期）恒定；3、室性期前收缩后可见一次完全性代偿间歇或间位性室性期前收缩；4、室性期前收缩可孤立或规律出现。内科护理学概要-用药指导与病情监测:1、说明按医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物；2、教给病人自测脉搏的方法以利于自我检测病情；3、告诉病人药物可能出现的不良反应，嘱有异常时及时就诊；4、对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备应急。内科护理学概要-六、心脏骤停临床表现:1、意识突然丧失或伴有短阵抽搐；2、呼吸断续，喘息，随后呼吸停止；3、皮肤苍白或明显发绀，瞳孔散大，大小便失禁；4、颈、股动脉搏动消失；5、心音消失。内科护理学概要-心脏骤停后，大部分病人将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害。内科护理学概要-七、主动脉瓣关闭不全体征：1、心尖移位，明显左下移位；2心尖搏动呈抬举样；3、胸骨左缘3、4肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音；4、脉压增大：周围血管征常见。内科护理学概要-八.冠状动脉粥样硬化性心脏病：CAHD指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。内科护理学概要-九.稳定型心绞痛诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等。基本病因：冠状动脉粥样硬化症状：以发作性胸痛为主要临床表现内科护理学概要-典型疼痛特点：1、部位：主要在胸骨中上段之后，或心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂尺侧无名指和小指；偶有或至颈、咽或下颌部；2、性质：常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶有濒死感；3、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等；4、持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，可数天或数周发作一次，亦可一天内发作多次。内科护理学概要-心电图特点：多数病人出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低，有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立。发作时的治疗：1、休息(首要措施)：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消除；2、药物治疗：硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1~2分钟内显效，约30分钟后作用消失。内科护理学概要-用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，如用药后3~5分钟仍不缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次仍未缓解者，应考ACS(急性冠脉综合征)的可能，要及时报告医生。内科护理学概要-十、心肌梗死(MI)急性心梗(AMI)临床表现：有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。内科护理学概要-先兆：1、发病前数天有乏力、胸部不适。活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；2、以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。3、心绞痛发作硝酸甘油疗效差；4、心电图显示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，即不稳定型心绞痛情况。内科护理学概要-疼痛：疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。血清心肌坏死标志物（熟悉p214）解除疼痛：最有效的解除方法：哌替啶(杜冷丁)、肌注或吗啡5~10mg皮下注射。心梗发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。内科护理学概要-护理诊断有：1、疼痛：胸痛；2、活动无耐力3、有便秘的危险4、潜在并发症：猝死、心力衰竭内科护理学概要-护理措施疼痛：胸痛1、休息:发病12小时内绝对卧床休息2、饮食：4~12小时内流质饮食，随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐3、给氧：氧流量2~5L/min,4、心理护理：专人陪伴，多鼓励病人；解释疾病过程与治疗配合；调低监视仪器报警声；烦躁不安者可肌注地西泮是病人镇静。内科护理学概要-5、止痛治疗的护理：给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。6、溶栓治疗护理：遵医嘱应用，6小时内使用效果最佳(补充：7、病情监护：安置病人入住CCU，连续监护心电图，血压，呼吸3~5日8.协助医生介入治疗及手术治疗：应尽快实施经皮冠状动脉介入治疗pci,治疗失败6~8小时内行主动脉~冠状动脉旁路移植术。9.遵医嘱应用极化液等其他治疗药物：阿司匹林)内科护理学概要-十一、原发性高血压：是以血压升高为主要临床表现的综合症，我国将高血压定义为收缩压>=140mmhg和（或）舒张压>=90mmhg.内科护理学概要-病因：原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致。最常见的并发症：脑血管的并发症。包括各种出血性或缺血性脑卒中、高血压病。血压水平分类和定义(p225表3-8)高血压病人心血管风险水平分层（p225表3-9）理解记忆知道判断内科护理学概要-高血压病人的非药物治疗：1、控制体重；2、减少食物中钠盐的摄入量，并增加钾盐的摄入量；3、减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量；4、戒烟、限酒；5、适当运动；6、减少精神压力，保持心理平衡。内科护理学概要-降压药应用原则（书上内容需详看）：1、小剂量开始；2、优先选择长效制剂；3、联合用药；4、个体化。降压首选药（高血压危象首选药）：硝普钠，能同时直接扩张动静脉，降低心脏前后负荷。内科护理学概要-直立性低血压的预防与处理（了解）：1、使病人了解其表现乏力头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等；2、预防方法;避免长时间站立，改变姿势时动作宜缓慢，避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，不宜大量饮酒；3、指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。健康指导中用药指导（看一下即可p230）内科护理学概要-第四章消化系统1球部为消化性溃疡好发处2粪便检查：采集粪便标准的方法：注意标本应新鲜，不可混入尿液，盛器应清洁干燥，做细菌检查时应用消毒容器盛接粪便，采集标本至无菌试管或特殊的培养器皿送检。一般检查留取蚕豆大粪便，查找寄生虫卵应取鸡蛋样大小，涂片或培养病原体应采取粪便黏液或脓血部分，如粪便外观无异常，则自其表面，深部，多处取材，以提高检出率。隐血试验应在素食3天后留取。内科护理学概要-3腹泻的护理措施：1）病情观察2）饮食护理3）活动与休息4）用药护理5）肛周皮肤护理6）心理护理【具体p276】4幽门螺旋杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。胃酸在消化性溃疡起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。内科护理学概要-5胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的特点 胃溃疡GU 十二指肠溃疡DU腹痛与饮食关系 餐后痛 空腹痛好发部位 胃角，胃窦，胃体的小弯侧 球部，前壁较常见午夜痛 无 有疼痛缓解 进食-疼痛-缓解 疼痛-进食-缓解体型 消瘦 肥胖内科护理学概要-6典型的消化性溃疡的临床特征：慢性过程；周期性发作；发作时上腹痛呈节律性，与进食有关。7上腹疼痛是消化性溃疡的主要症状，疼痛部位多于上腹中部，偏左或偏右。8消化性溃疡的并发症：出血（最常见）；穿孔；幽门梗阻；癌变。9胃镜和胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法。内科护理学概要-10营养失调(低于机体需要量)的护理措施：1.进餐方式定时进餐，少食多餐，饮食不宜过饱，注意细嚼慢咽2.食物选择营养丰富，易消化3.营养监测.，定期检测体重，血清清蛋白，血红蛋白等营养指标。11肝硬化由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点是上有广泛的肝细胞变性坏死、再生结节性形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。12病毒性肝炎是我国最常见的肝硬化病因内科护理学概要-13门静脉高压的临床变现：脾大，侧支循环建立与开放，腹水。（腹水是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床变现）14上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，肝性脑病是肝硬化晚期最严重的并发症，也是本病致死最常见的原因。15使用利尿剂是目前临床上应用最广泛的治疗腹水的方法。16肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法。内科护理学概要-17肝硬化营养失调（低于机体需要量）的护理措施重点，饮食护理。【教材329】18肝硬化的健康指导：疾病知识指导，活动与休息，皮肤护理，用药护理（不能加吃护肝药），照顾者指导。19甲胎蛋白是肝癌早期的诊断方法20肝性脑病，过去称肝性昏迷，指严重的肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要的临床表现是意识障碍，行为失常，昏迷。21肝性脑病的常见诱因有上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘，感染，尿毒症，低血糖，外科手术。内科护理学概要-22肝性脑病意识障碍的护理诊断之去除和避免诱因因素：

1.清除胃肠道内积血，减少氨的产生。用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水2.避免快速利尿喝大量放腹水。可在放腹水同时补充血浆白蛋白3.避免应用催眠镇静药，麻醉药4.防止及控制感染5.保持排便通畅，防止便秘。内科护理学概要-23（急性胰腺炎--重要）急性胰腺炎的病因：1.胆石症与胆道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.手术与创伤5.内分泌与代谢障碍6.感染7.药物8.其他内科护理学概要-24腹痛为急性胰腺炎的主要表现和首发症状；恶心、呕吐及腹胀；发热；低血压或休克；水电解质及酸碱平衡紊乱。25重症急性胰腺炎低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。26血清淀粉酶超过正常3倍即可诊断为急性胰腺炎。内科护理学概要-27轻症急性胰腺炎的治疗时进行禁食及胃肠减压的目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液的分泌，以减轻腹痛和腹胀。28急性胰腺炎疼痛的护理措施1.休息与体位2.饮食护理3.用药护理【禁用吗啡】（具体见p347）29上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。内科护理学概要-30上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。31内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法内科护理学概要-32上消化道出血的基本护理措施：1． 潜在并发症：血容量不足。（1）体位与保持呼吸道通畅：大出血是病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。（2）治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速准确地输血、输液各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血。准备好急救用品、用物。（3）饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富，易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。（4）心理护理内科护理学概要-（5） 病情监测：一、监测指标：1.生命体征2.精神和意识状态3.观察皮肤和甲床色泽等4.准确记录出入量5.观察呕吐物和粪便的性质、颜色以及量6.定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容等7.检测血清电解质和血气分析的变化内科护理学概要-二、周围循环状况的观察三、估计出血量：大便隐血试验阳性提示每天出血量>5~10ml；2.出现黑便表示每天出血量在50~100ml以上。出血量超过1000ml，急性周围循环衰竭的表现四、继续或再次出血的判断(具体内容需熟悉)内科护理学概要-第五章泌尿系统肾炎性水肿：由肾小球滤过率下降导致，多发生从颜面部开始重者可波及全身肾病性水肿：由长期啊大量蛋白尿（低蛋白血症）造成，从下肢部位开始，一般较严重水肿患者应予以少盐饮食，每天以2~3g为宜。内科护理学概要-§水肿患者如何进行皮肤护理？（护理诊断中：有皮肤完整性受损的危险）答：水肿较重的病人应注意衣着柔软、宽松。长期卧床者应嘱其经常变化体位，防止发生压疮；老年体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。协助病人做好全身皮肤的清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。肌注时，应将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。严重者，避免肌注，可采用静脉途径保证药物准确及时地输入。内科护理学概要-排尿障碍：包括尿频、尿急、尿痛（护理措施及依据多看p385）少尿：每天尿量少于400ml无尿：每天尿量少于100ml多尿：每天尿量多于25900ml夜尿增多——夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量多于750ml内科护理学概要-肾病综合征：指各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）、低蛋白血症、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。肾病综合征最常见的并发症：——感染尿液检查：尿蛋白定性一般为+++～++++，24小时尿蛋白量超过3.5g。尿中可有红细胞、颗粒管型等内科护理学概要-诊断要点：根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等临床表现，排除继发性肾病综合征即可确定诊断，其中蛋白>3.5g/d）、血浆清蛋白<30g/l为诊断的必要条件。尿路感染：病因——主要为细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠杆菌最常见。感染途径——90%的致病菌来源于上行感染膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症，伴耻骨上不适内科护理学概要-慢性肾衰竭：简称慢性肾衰，指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起肾小球滤过率（CFR）下降或肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。病因：原发性（我国最常见的病因）和继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等。内科护理学概要-水、电解质和酸碱平衡失调：可出现水肿或脱水、高钠或低钠血症、高钾或低钾血症、低钙血症、高磷血症、高镁血症、代谢性酸中毒等。内科护理学概要-第六章血液系统疾病人体最主要的造血器官：骨髓多种恶性血液病的常见体征：浅表淋巴结肿大血液病病人继发感染最常见的部位：口腔临床血液病诊断和病情观察最基本的实验室检查方法：血象检查内科护理学概要-出血及出血倾向：血小板数目减少及其功能异常、毛细血管脆性或通透性增加、血浆凝血因子缺少以及循环血液中抗凝血物质只能加，均可导致出血或出血倾向。皮肤出血的预防与护理：1、重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血；2、保持床单位平整网，被褥衣着软轻；3、避免肢体的碰撞或外伤；4、沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤内科护理学概要-5、勤剪指甲，以免抓伤皮肤；6、高热病人禁用酒精或温水拭浴降温；7、各项护理操作动作轻柔；8、尽可能减少注射次数，静脉穿刺时，应避免用力拍打局部皮肤及揉擦局部，结扎压脉带不宜过紧和时间过长；9、注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎；10、注射或穿刺部位应交替使用，以免局部血肿形成。内科护理学概要-颅内出血的配合抢救措施：1、体位：立即去枕平卧，头偏向一侧；2、保持呼吸道通畅：随时吸出呕吐物；3、吸氧；4、迅速开通两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，降低颅内压，同时进行输血或成分输血；5、停留尿管；6、观察并记录病人的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好重病交接班。内科护理学概要-护理措诊断及措施：体温过高：降温：高热病人可给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位（如颈部、腋窝和腹股沟）；如有出血倾向病人禁用酒精或温水拭浴。内科护理学概要-贫血的实验室诊断标准：男：Hb<120g/L女：Hb<110g/L妊娠期妇女(婴儿、儿童)：Hb<100g/L贫血的细胞形态分类：大细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血；正常细胞性贫血：再生障碍性贫血、溶血性贫血；小细胞低色素性贫血：缺铁性贫血内科护理学概要-贫血最突出的体征：皮肤黏膜苍白；骨髓检查是贫血病因诊断的必要检查方法。诊断贫血的重点和难点：查明病因，也是有效治疗和预后估计的前提和基础。根治贫血的关键环节：积极寻找和去除病因。内科护理学概要-缺铁性贫血(IDA)是体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。成人缺铁性贫血的最常见和最重要的病因：慢性失血。内科护理学概要-口服铁剂的应用和指导：1、铁剂不良反应及其预防；2、避免与牛奶、茶、咖啡同服，避免同时服用抗酸药（碳酸钙和硫酸镁）以及H2受体拮抗剂，可服用Vc、乳酸或稀盐酸等酸性药物或食物；3、口服液体铁剂时须用吸管，避免牙染黑；4、服用铁剂期间，粪便会变黑，做好解释，消除病人顾虑；5、强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查，避免药物过量而引起中毒或相关病变的发生；6、铁剂不可空腹服用。内科护理学概要-再生障碍性贫血（AA）：简称再障，是由多种原因导致造血干细胞的数量减少、功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现：骨髓造血功能低下，进行性贫血感染、出血和全血细胞减少。治疗：雄激素是目前治疗非重型（慢性）再障的常用药，治疗后6个月可见药物治疗的效果护理：口腔感染的预防和肛周皮肤感染的预防P460——熟悉内科护理学概要-白血病主要表现：进行性贫血、持续发热或反复感染、出血或组织器官的浸润等特征：外周血中出血形态各异、为数不等的幼稚细胞分类：1、急性白血病：骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主2、慢性白血病：有慢性粒细胞白血病及慢性淋巴细胞白血病治疗：化疗是目前治疗最主要的方法，也是造血干细胞移植的基础内科护理学概要-化疗时注意：：1、合理使用静脉：首选中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入式静脉输液港。如果应用外周浅表静脉，尽量选择粗直的静脉。2、静脉注射时先用生理盐水冲洗，确定注射针头在静脉内方可注入药物，推注速度要慢，边推边抽回血，确保药物在血管内，药物输注完毕再用生理盐水10—20ml冲洗后拔针，以减轻药物对局部血管的刺激。3、联合化疗时，先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性发疱性药物内科护理学概要-PS：1、急性白血病最常见的症状为发热，主要由继发性感染导致的2、慢性白血病最突出的体征是脾大2、骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的依据3、化疗的2个阶段：1、诱导缓解2、缓解后治疗4、发疱性化疗药物外渗的紧急处理：1、停滞2、回抽3、评估4、解毒5、封闭6、涂抹7、冷敷内科护理学概要-中枢神经系统白血病：由于化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病能被有效杀灭，因而引起CNSL，称为白血病髓外复发的主要根源。内科护理学概要-第七章、内分泌与代谢性疾病1、碘缺乏是地方性甲状腺肿最常见的原因。2、甲状腺功能亢进症：简称甲亢，指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。3、甲状腺毒症表现——高代谢综合征：病人常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。内科护理学概要-4、甲状腺危象——主要诱因：①应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；②严重躯体疾病，如心力衰竭、低血糖症、败血症、脑卒中、急腹症或严重创伤等；③口服过量甲状腺激素（TH）制剂；④严重精神创伤；⑤手术中过度挤压甲状腺。5、血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）是临床诊断甲亢的首选指标。6、甲亢的治疗主要包括抗甲状腺药物、¹³¹I及手术治疗。内科护理学概要-7、甲亢的护理措施——有组织完整性受损的危险——眼部护理：采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。外出戴深色眼睛，减少光线、灰尘和异物的侵害。经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛，可用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼，以减轻症状。睡觉或休息时抬高头部使眶内液回流减少，减轻球后水肿。内科护理学概要-8、潜在并发症：甲状腺危象——护理措施

（1）避免诱因：指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。（2）病情监测：观察生命体征和神志变化。若原有甲亢症状加重，并出现发热（体温＞39°）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率＞140次／分、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理（3）紧急处理配合：立即给氧，及时准确给药，密切观察病情变化（4）对症处理：高热者降温，躁动不安着防止受伤，昏迷者加强皮肤护理，口腔护理，翻身，腹泻者加强肛周护理。内科护理学概要-9、糖尿病：是由遗传和环境相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。10、糖尿病分型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。11、I型糖尿病多在30岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显，有自发酮症倾向，对胰岛素敏感。II型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，病人多肥胖，起病缓慢，部分病人可长期无代谢紊乱症状，常在体检发现高血糖还有代谢综合征表现和家族史。内科护理学概要-12、代谢紊乱症候群的临床表现：①多饮、多食、多尿和体重减轻；②皮肤瘙痒；③其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、月经失调、便秘、视力模糊。13、糖尿病急性并发症包括：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、感染、低血糖。14、糖尿病大血管病变：主要表现为动脉粥样硬化。15、糖尿病诊断标准表7-4见书P586.16、糖尿病治疗的五辆马车：健康教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗、自我检测。其中饮食治疗是基础。内科护理学概要-17、糖尿病酮症酸中毒的治疗：（1）补液：输液室抢救DKA的首要和关键措施。通常使用生理盐水，补液量和速度视失水程度而定。（2）小计量胰岛素治疗（3）纠正电解质及酸碱平衡失调（4）防治诱因和处理并发症内科护理学概要-18、低血糖的治疗：反复发生低血糖或较长时间的低血糖昏迷可引起脑部损伤，一旦确定病人发生低血糖，应尽快补充糖分，解除脑细胞缺糖症状。神志清醒者可给与约含15~20g糖的糖水、含糖饮料或饼干、面包等，葡萄糖为佳；15分钟后测血糖如仍低于3.9mmol/L,再给予含15g糖的食物一份。如病情重，神志不清者，应立即给予静脉注射50%葡萄糖20mL,15分钟后测血糖如仍低于3.9mmol/L,继续给予50%葡萄糖静脉注射60ml6，或静脉滴注10%葡萄糖液。昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmol/L以上但距下次就餐时间在1小时以上者，应进食含淀粉或蛋白质食物，以防再度昏迷。并且应继续监测血糖24~48小时，同时注意低血糖诱发的心脑血管疾病等。内科护理学概要-19、胰岛素吸药顺序：先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀。切不可反向操作。内科护理学概要-第八章风湿关节疼痛：是关节受累最常见的首发症状.晨僵：早晨起床后自觉病变关节僵硬，如胶黏着样的感觉，难以达到平时关节活动的范围，日间长时间静止不动也可出现此症状意义：晨僵是类风湿关节炎（ＲＡ）突出的临床表现，持续时间多数大于１小时，是观察本病活动的重要指标。晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比。内科护理学概要-护理：鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度长期服用糖皮质激素的影响：可引起医源性库欣综合征，加重或引起消化性溃疡、骨质疏松，可诱发精神失常。内科护理学概要-系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）：狼疮小体（苏木紫小体）是诊断SLE的特征依据。表现：蝶形红斑——是最具特征性的皮肤改变，表现为鼻梁或双颧颊部呈蝶形分布的红斑。狼疮性肾炎——是最常见和严重的临床表现实验室检查：1、抗核抗体谱：出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA)抗体、抗ENA(可提取核抗原)抗体等；2、抗Sm抗体是诊断SLE的最具标记性抗体，特异性高。内科护理学概要-用药：糖皮质激素是目前治疗重症自身疾病的首选药物皮肤护理：注意个人卫生及皮肤损处局部清洁，不滥用外用药或化妆品，切记挤压、抓搔皮疹或皮损部位，预防皮损加重或发生感染；使用温水洗脸；外出时可戴宽边帽子，穿长袖衣及长裤以避免日晒。内科护理学概要-类风湿关节炎（ＲＡ）：是一种以慢性对称性周伟性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。ＰＳ：类风湿关节炎实验室检查IgM抗体内科护理学概要-第九章传染病隐性感染：又称亚临床感染，指病原体进入人体后，仅引起机体发生特异性免疫应答，病理变化轻微，临床上无任何症状、体征，甚至生化改变，只有通过免疫学检查才能发现。显性感染：又称临床感染，指病原体进入人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且通过病原体的致病作用或机体的变态反应，使机体发生组织损伤，导致病理改变，出现临床特有的症状、体征。内科护理学概要-传染病：基本特征（p655需详看）：1、有病原体2、有传染性3、有流行病学特征4、感染后免疫流行过程的3个基本条件：1、传染源2、传播途径3、易感人群分类：我国将法定传染病分为甲、乙、丙三类；甲类包括：鼠疫、霍乱内科护理学概要-第十章神经系统疾病（能够区别判断以下四种意识障碍）1