培训资料-培训资料年上手术室不良事件

2016年1-6月

护理不良事件分析

杨玲玲

全球关注病人安全1999年美国国家医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：美国每年死于医疗疏失的人数约44,000~98,000人左右，每年国家花费170~290亿美元。IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医师38%药师11%护士38%但其他人发生的差错、事故中与护士有关2%全球关注病人安全全球关注病人安全我国文献显示护理不良事件发生率2.9～16.6％

用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%

皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管

1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免全球关注病人安全

大陆地区医疗安全现状1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。3、防范意识不强，风险隐患不断。4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％6、误诊误治事件数量知多少？医院感染问题职业安全问题仪器故障护理病案记录不完善患者及家属不满意失误或技术不到位患者受伤给药错误护理风险识别危机四伏

护理安全管理经典管理（品管）理论综述与解读

国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告中给出安全文化定义：

安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和

护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则安全文化的定义创建更加安全的医疗卫生保健系统《ToErrisHuman》医疗保健人员是好人而不是坏人犯错误是不可避免的2005.美国.科恩等

大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人犯错的问题。更普遍的是，错误的系统、流程，还有导致人们犯错误或未能预防错误发生的条件导致了错误的产生。事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则（金字塔理论）海恩法则的警示：任何不安全事故都是可以预防的！对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯人人自觉关注安全的工作氛围护理安全文化的实质护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：这个事情如果病人追究，若是护士依照医生说的去做而不制止的话，护士应承担一定责任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己；二我们自己知道操作原则，明知道违反而不拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝告而自行操作，责任不在于护士。护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。

美国三大严重医疗事故