加强医疗安全防范医疗风险1课件

加强医疗安全

防范医疗风险加强医疗安全防范医疗风险1

医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡其核心是医疗质量

2加强医疗安全防范医疗风险1医疗质量

对病人的健康产生适当的改善，强调健康与疾病的预防，给予及时的方式提供服务，使病人参与治疗成果的评估．治疗时要遵循科学可接受的原则、服务应具人性化且关心病人的心理感受，有效利用技术，有效地记录以供评估及持续性的服务

——美国医师协会3加强医疗安全防范医疗风险1医院质量管理是医院的核心4加强医疗安全防范医疗风险1医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成而人是医疗质量要素中首要因素5加强医疗安全防范医疗风险1技术是医疗质量的根本树立终生学习的理念让学习成为贯穿一生的主线6加强医疗安全防范医疗风险1医疗服务的９项评价指标安全性持续性及时性服务水平有效性效率效果患者满意度适宜性7加强医疗安全防范医疗风险18加强医疗安全防范医疗风险19加强医疗安全防范医疗风险1影响医疗安全的因素医疗风险医务人员医院管理10加强医疗安全防范医疗风险1医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展。11加强医疗安全防范医疗风险1医疗服务质量病人期待些什么？快速和准确的诊断迅速的减轻不舒服和治疗，以及最低的不舒适感。知识和保证。细心、关怀和保健供给者的问候。花费低。特性:功能性经济性时间性安全性舒适性文明性12加强医疗安全防范医疗风险1目前医院质量管理现状(1)内容分析效果判断医疗服务质量、质量管理概念少数医院只注重“纯医疗质量”

.难以满足“一切以病人为中心”的大质量观;仅部分医疗指标有所改善。质量方针质量目标大部分医疗缺乏明确而系统的质量方针和质量目标。未上升到经营战略上考量；难以评估医院整体质量的状况。13加强医疗安全防范医疗风险1目前医院质量管理现状（2）内容分析效果判断质量组织及其相应权责“质量管理委员会---质控科---质控小组”

.实施质量管理的媒介不健全，效果难以保证。14加强医疗安全防范医疗风险1目前医院质量管理现状（3）内容分析效果判断质量活动质量策划缺乏对本院医疗服务产品的策划及相应机制。产品难以满足市场及顾客的需求。质量控制以“等级医院评审”的终末指标为主要依据。事后检验的效果。难以预防质量缺陷。质量改进对指标达成状况进行统计评分综合；难以动态的改善质量体系有效性。15加强医疗安全防范医疗风险1医疗行为是一把双刃剑男性分布匀称的肌肉在运动中呈现阳刚之美

女性之美乃天地所赐

缺失一门课:<<临床决策学>>

16加强医疗安全防范医疗风险1二、Firstdonoharm

“Firstdonoharm”是希波克拉底时代就已流传的一个医学原则，它揭示了一个最浅显的从医规则：医生的职责是救治病人！医生不能给病人造成伤害！

加强医疗安全防范医疗风险1质量就是生命18加强医疗安全防范医疗风险1中国医患关系现状医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。我们如何面对患者呢？加强医疗安全防范医疗风险1一、理解患者体现人性关怀医患关系和谐关键理解患者！因为某一天，我们自己也可能成为患者。调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。加强医疗安全防范医疗风险1医患沟通的艺术--大夫，我的病情严重吗？--很难说。--啊！加强医疗安全防范医疗风险1医患有效沟通的基本原则以对方为中心：尊重平等诚信理解明确目的和要达到的结果一次只解决一件事或一个问题尊重为本真诚表达平等的氛围调整心态只注意原则不拘泥细节22加强医疗安全防范医疗风险1医患有效沟通是医术的艺术吴阶平：医生应当医术精湛，医德高尚，艺术服务希波克拉底:医生有三大法宝:语言，药物、手术刀世界医学教育联合会《福冈宣言》：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现23加强医疗安全防范医疗风险1患者就医时的心理状态（1）否认（讳疾忌医）患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。

加强医疗安全防范医疗风险1患者就医时的心理状态（2）恐惧、焦虑这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力——不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生。加强医疗安全防范医疗风险1患者就医时的心理状态（3）易产生愤怒情绪其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便、气候影响、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，应可能形成医患矛盾。

加强医疗安全防范医疗风险1医患沟通存在的问题据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明：80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20％的案例与医疗技术有关。打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟；忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。加强医疗安全防范医疗风险1医患沟通的技巧---倾听倾听最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。加强医疗安全防范医疗风险1二、知情同意及其纠纷防范知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；特别注意：签字问题加强医疗安全防范医疗风险1知情同意书的签署一般情况下，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。加强医疗安全防范医疗风险1丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-116：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。加强医疗安全防范医疗风险1加强医疗安全防范医疗风险1加强医疗安全防范医疗风险1丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-217：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。17：05：家属拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻挡。17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。加强医疗安全防范医疗风险1丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3《医疗机构管理条例》第33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

加强医疗安全防范医疗风险1丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4《病历书写基本规范》第10条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

加强医疗安全防范医疗风险1丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5《执业医师法》第24条第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。引发思考病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；家属签字的合理性：中国传统观念的影响；医生是否有核实家属身份的义务和能力？医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。加强医疗安全防范医疗风险1变更医疗行为时知情同意书的签署在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。可采用预先授权方式。加强医疗安全防范医疗风险1应特别注意医疗风险的告知加强医疗安全防范医疗风险1应特别注意医疗风险的告知加强医疗安全防范医疗风险1二、知情同意及其纠纷防范知情同意（InformedConsent）是医患双方共同决策的过程；是主动交流的过程；是建立相互信任和尊重的过程。加强医疗安全防范医疗风险1手术同意书相关问题关于“霸王条款”的争论手术同意书是协议书、合同吗？手术同意书的法律性质：1、患者授权行为的体现；2、书面证据：医生履行告知义务；3、不具有免除医生过失责任的法律效力。关于手术同意书的公证问题。加强医疗安全防范医疗风险1关于“兜底性条款”兜底性条款的法律意义：不可能穷尽列举所有可能出现的情况。参考格式：

“其他可能出现的意外情况”。加强医疗安全防范医疗风险1三、临床并发症的免责条件加强医疗安全防范医疗风险1三、临床并发症的免责条件1、风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。2、风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。3、风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。4、医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。加强医疗安全防范医疗风险1三、临床并发症的免责条件1、是否尽到风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”加强医疗安全防范医疗风险1三、临床并发症的免责条件2、是否尽到风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。加强医疗安全防范医疗风险1三、临床并发症的免责条件3、是否尽到风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。加强医疗安全防范医疗风险1三、临床并发症的免责条件4、是否尽到医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。加强医疗安全防范医疗风险1六、如何面对患方非理性维权真正令医院管理者们头痛的事情：患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！加强医疗安全防范医疗风险1医疗纠纷案件的特点医疗纠纷案件的特点高度专业性，患方往往处于专业劣势；持续时间长，审理周期多以“年”计算；审理难度大，法官无法独立作出判断；结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；经济效益差，律师不愿办理此类案件；社会影响大，处理不好影响社会稳定。加强医疗安全防范医疗风险1非理性维权行为产生的原因对正常解决方式缺乏信心医疗诉讼专业性强，很难胜诉；时间、精力和财力难以承受；认为医学会鉴定袒护医疗机构；认为医院势力强大，法院不公。司法机关执法不力，政府要求“稳定”大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱；使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处；各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制加强医疗安全防范医疗风险1六、如何面对患方非理性维权制定医疗纠纷处理预案一般预案、特别预案；预案应当注重实用性、可操作性；加强与警务部门的沟通与合作。注意语言，防止矛盾激化注意纠纷处理人员的态度；满足患方提出的合理要求。切忌对病历进行规范完善及时提出尸体解剖的建议加强医疗安全防范医疗风险1六、如何面对患方非理性维权内部评估与外部评估评估结果决定处理的方向切忌对评估人员进行诱导；特别注意评估结果的保密。领导重视态度明确领导态度直接决定处理结果。慎用私力救济“医生自卫队”的故事；务必与“黑道”保持距离。加强医疗安全防范医疗风险1六、如何面对患方非理性维权“私了”谈判的技巧内部与外部评估；充分了解对方；制订基本原则；谈判报价技巧；逐步缩小差距；制作私了协议。加强医疗安全防范医疗风险1六、如何面对患方非理性维权协商解决：即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。加强医疗安全防范医疗风险1

1、深圳妇幼保健院戊二醛感染案1998年4月至8月，在深圳市妇儿医院里发生一起严重的手术后创口感染事件。从4月22日发现首例手术创口感染病例至8月20日止，共发生感染病人166例，其中妇产科133例，儿外科28例。加强医疗安全防范医疗风险1

感染者一般于手术后3至58天内发生切口红肿、硬结、流脓等感染症状，并具有经治疗后长期不愈的特征。由于原因不明，开始并未引起医院的重视，直至5月27日才停止手术。后经权威部门检测鉴定，结论为罕见龟分支杆菌感染（也称非结核杆菌），同时发现这种感染与手术消毒液戊二醛配置错误有关。加强医疗安全防范医疗风险1

通常由厂家提供的戊二醛消毒原液的浓度一般为25％的剂型，须稀释成1%～2%的浓度后才能使用。然而，近年来不知何故，由厂家提供的戊二醛消毒原液的剂型浓度却变为1％。而手术室护士却将由厂家提供的浓度仅为1％的戊二醛仍按过去的做法稀释了20倍，这样就达不到消毒的目的。加强医疗安全防范医疗风险1

此次医院内暴发手术后龟分支杆菌感染属国内首次，在世界上也属首次，治疗的难度是不言而喻的。由此引起了国内外的广泛关注。时间发生后，卫生部组织国内外专家，对患者实施了抗菌、手术切除病灶、中西医结合的治疗方案，至1998年底，大部分患者创口愈合出院。1998年10月至1999年3月，患者伤口愈合，相继出院。这期间有十名患者与医院签订了调解协议，获赔数额在1万～7万元（不含已由医院垫付的医疗费、伙食费及营养补助费）。加强医疗安全防范医疗风险1

同时医院还承诺如采取诉讼途径的同等条件病员经法院生效判决的精神损害赔偿比协议赔偿额高时，则医院补足差额，如果判决赔偿比协议低时，患者不用退还差额。

从1999年3月起，到2000年1月止，已有46名患者起诉要求医院赔偿。这46名患者的索赔总标的为2681万余元。加强医疗安全防范医疗风险12、案例患者女70岁因“胸闷、气短十天”为主诉到医院求医，患者六年前曾患间质性肺炎，间断喘憋活动受限，十天前出现胸闷、气短，经门诊治疗效不来诊。既往有青霉素过敏，入院查体（略），入院诊断：肺炎、肺间质纤维化，给抗炎平喘止咳化痰治疗，治疗五天症状好转要求出院。出院带药：希刻劳等，回家服药五分钟后患者全身出冷汗，全身出现红斑、瘙痒急来诊，查神清、颜面、躯干、四肢可见片状红斑、压之褪色、血压为0……经抢救患者回复正常。加强医疗安全防范医疗风险1

3、患者男70岁以间断头痛1周加重伴意识不清1小时为主诉于2006年5月10日21时到某院求医，查体：平卧神志不清、躁动、血压220/110mmHg。双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，颈抵抗、巴氏征（＋），急性CT检查考虑脑出血，急收住院。当病人被抬至电梯里，电梯刚运行后，突然停止运行……（该案患方索赔三十余万元）加强医疗安全防范医疗风险14、辽阳大火案

加强医疗安全防范医疗风险1三、影响病人安全的因素1、疾病本身2、医护人员的责任心3、医学发展水平4、药物5、器械及其他辅助设施6、法律法规加强医疗安全防范医疗风险1四、医患权利义务（一）、患方的权利1、要求医疗机构提供诊疗的权利恰当、谨慎和当今医学科发展相适应加强医疗安全防范医疗风险1

《医师法》第二十四条对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。《民法典专家建议稿》第三百一十一条：当权利人因发生事故或疾病有生命危险时，发现有义务实施救助，或将其送往医疗机构；无论致富报酬与否，国家、集体或私人医疗机构必须试用现有的医疗手段尽力救治，不得拒绝救治。加强医疗安全防范医疗风险12、知情权医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。加强医疗安全防范医疗风险13、知情同意权《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。加强医疗安全防范医疗风险1

《民法典草案建议稿》第三百二十条：未经本人或法定代理人、近亲属的同意，不得对权利人身体实施医疗检查或治疗行为，但基于公共利益的体格检查或接种疫苗等行为除外。需要对患者实施新的治疗方法，实施麻醉、外科手术、切除或移植时，必须得到本人同意；若本人不具有完全行为能力或处于昏迷状态，则必须征得其法定代理人或近亲属的同意；在病人有生命危险、来不及等待其父母、监护人或近亲属表示意见的情形，则医疗机构有权作出决定。加强医疗安全防范医疗风险1案例患者谭某，50岁2006年1月29日以“活动性心悸、气促三年，加重一年”为主诉入院三年前患者出现活动后心悸气促，休息后缓解，后逐渐加重，半年前活动后心悸气促明显加重，来诊。入院辅助检查，超声诊断：主动脉根部径32.8mm，肺动脉根部径19.1mm，左室舒张径51.9mm，左室收末径37.1mm，EF值3.6%，主动脉瓣瓣膜异常，中度关闭不全，二尖瓣异常，中度关闭不全，三尖瓣异常，轻度关闭不全。加强医疗安全防范医疗风险1

2006年2月20日术前谈话时患者本人明确注明：同意手术，要求换最好的进口生物瓣。2006年2月22日在全麻体外循环下行“主动脉瓣替换术＋二尖瓣成形术＋射频消融术”手术经过顺利，患者没有任何不适，一个月后出院。出院结算时患方发现使用的是人工机械瓣，遂起纠纷。加强医疗安全防范医疗风险14、隐私权

《民法典草案建议稿》三百六十二条：自然人享有隐私权。未经本人同意，任何个人和组织不得非法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生活。但法律另有规定的除外。公众人物、新闻事件等具有公共利益或政党的公众兴趣的领域，视为自然人私生活领域的例外。加强医疗安全防范医疗风险1

第三百七十三条：自然人的生命信息和遗传基因密码受法律保护，未经本人同意，禁止任何人以非法手段获取、公开自然人的生命信息和遗传基因密码。第三百七十四条：个人的身体的隐私受法律保护。第三百七十九条：律师、医生等人员因职业关系获悉他人隐私的，负有保密义务，不得非法利用和公开他人的隐私。

加强医疗安全防范医疗风险15、其他权利

加强医疗安全防范医疗风险1（二）、患者的义务1、配合治疗2、如实陈述病史3、支付医疗费4、强制医疗加强医疗安全防范医疗风险1（三）、医方的权利义务1、医方的权利⑴诊疗权《医师法》的规定⑵要求病人及家属配合治疗的权利⑶一定程度的治疗决定权⑷一定情况下的行为控制权和否定病人拒绝治疗的权利⑸收费权加强医疗安全防范医疗风险1

2、医方的义务⑴提供恰当的治疗⑵告知义务

A、收费的知情

B、病情的知情⑶转诊义务加强医疗安全防范医疗风险1五、举证责任与举证责任倒置

我国《民事诉讼法》规定“谁主张，谁举证”，即原告方要让法院支持自己的诉讼主张，必须拿出相应的证据。“举证责任倒置”是一项特别的法律制度，是在一些特定情形下，提出主张的当事人因为客观原因难以提供证据证明自己的主张，此时由对方当事人提供证据则更为恰当。加强医疗安全防范医疗风险1

我国《民事诉讼法》规定“谁主张，谁举证”，即原告方要让法院支持自己的诉讼主张，必须拿出相应的证据。“举证责任倒置”是一项特别的法律制度，是在一些特定情形下，提出主张的当事人因为客观原因难以提供证据证明自己的主张，“举证责任倒置”是从司法公正的原则考虑，改由被告方承担举证责任，实行举证责任倒置的法律制度，如果原告（患者）主张权利，只要证明受害事实的存在和侵害主体即可。至于医疗机构有无过错，由医疗机构予以证明，如果医疗机构不能依法证明其无过错，即应承担法律责任。加强医疗安全防范医疗风险1

“举证责任倒置”是从司法公正的原则考虑，改由被告方承担举证责任，实行举证责任倒置的法律制度，如果原告（患者）主张权利，只要证明受害事实的存在和侵害主体即可。至于医疗机构有无过错，由医疗机构予以证明，如果医疗机构不能依法证明其无过错，即应承担法律责任。加强医疗安全防范医疗风险1

最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第8款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。加强医疗安全防范医疗风险1六、病历问题（一）、病历的定义根据《病历书写基本规范(试行)》的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院历。加强医疗安全防范医疗风险1

从这一定义我们可以看出该规范所称的病历是广义的病历，它不仅包括我们通常所说的病历，还包括病人的影像学资料和病理切片，这些综合资料客观地反映了病人来院时的病情、病情的发展、转归等情况，所以，病历是医疗活动中的一个重要组成部分。加强医疗安全防范医疗风险1

（二）、病历的属性1、病历是医疗信息的载体《规范》规定：病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料；病历客观地再现了病人的病情发展和医生的诊疗过程，它是病人医疗过程的客观再现。加强医疗安全防范医疗风险1

2、病历是知识产权的载体1）、病历本身不是知识产权

知识产权的定义：知识产权指排他性支配受保护智慧产品、商事标证以及商誉等并享受其利益的一组权利。加强医疗安全防范医疗风险1

我们说病历是医疗活动的客观记录，但在记录过程中有医生的归纳、分析和整理的过程，这一过程虽然有医生的心血和智力的凝集，但它不是医生的创作性作品是病情的再现。从另一个角度讲，医生在诊疗过程中的发现往往只是科学发现的一个重要环节，但不是科学发现的全部，因此从这两个意义上讲病历本身不是知识产权。加强医疗安全防范医疗风险1

2）、病历可以随时转化为知识产权我们刚才谈到病历在形成过程中有医生的思考和归纳，同时病人的疾病诊疗过程若有更大发现的话病历在其中承载了很重要的功能。因此医生可以对某一病历中所负载的信息进行归纳、整理，可以对疾病中涉及的重大科学问题进行进一步的研究，因此病历中的信息可以随时转化为法定义上的知识产权，因此我们说病历是知识产权的载体。加强医疗安全防范医疗风险1

3、病历是重要的诉讼证据法律是讲证据的，医疗侵权的举证责任交给医方以后医疗机构有义务出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。加强医疗安全防范医疗风险1

需要指出的是，虽然病历可以反映医方的诊治处理，但由于法院不具有医学专业知识，因此医方的病历不具有医方免责的完全效力和功能，在提交了病历后，医疗机构还应及时申请鉴定。加强医疗安全防范医疗风险1

（三）、病历的所有权根据《医疗机构病历管理规定》第四条规定：在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。加强医疗安全防范医疗风险1

住院病历由医疗机构负责保管。《医疗事故处理条例》规定了患方可以复印病历中的客观部分。从上述规定我们不难看出，病历的所有权不是患方而是医院。加强医疗安全防范医疗风险1

对于上述规定社会上一些人员提出了异议称：我到医院看病花了钱，花钱得到的检查结果为什么不属于我。对于这一问题的回答，我们在刚才讲得很清楚，患方所支付的费用是医疗过程的对价而不是其他。即使在国外病历管理比较宽松的英、美等西方国家，病人的病历也只是向病人公开而不允许病人占有。加强医疗安全防范医疗风险1

我们知道拥有所有权的表现是占有、使用、收益、处分四项权能，从我国的法律规定看病人不能实现上述功能，因此病历的所有权不属于病人，但由于病人在医疗服务合同中享有知情权，《条例》规定了病人可以复印病历中的客观部分。加强医疗安全防范医疗风险1

（四）、在医疗诉讼中常遇到的病历问题1、记录不全医疗工作做了但未记录2、未履行相应手续加强医疗安全防范医疗风险1

3、记录与事实不符进修实习人员记录的病案本院带教医师要审查。4、粗心了草名字写错、左右颠倒5、涂改6、丢失加强医疗安全防范医疗风险1七、鉴定问题1、鉴定人的地位鉴定人进行鉴定的过程是从“证据资料”到“专家证言”或者“鉴定结论”，再到“事实”的过程。加强医疗安全防范医疗风险1

在诉讼中，鉴定人由法官选任，其任务是帮助法官了解、理解与案件有关的专业性问题，对涉及专业问题的一些证据资料进行分析并转化为鉴定结论，从而帮助法官发现事实、认定事实。鉴定人对法庭所负担任务的同时，以诚信、严谨的态度从事鉴定工作，形成科学客观的鉴定结论也是鉴定人对当事人所负有的不可推卸的责任。加强医疗安全防范医疗风险12、最恰当的鉴定人的理想化设想

加强医疗安全防范医疗风险1八、医疗事故罪1、医疗事故罪概念医疗事故罪，是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。加强医疗安全防范医疗风险1

2、医疗事故罪的法律规定（1）我国新修订的《中华人民共和国刑法》第335条规定医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。加强医疗安全防范医疗风险1

（2）《医疗事故处理条例》第五十五条规定医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给