对我国新医改专项方案的解读与思考

对中国新医改方案解读和思索编者按：学校医疗改革专题课题理论研讨组于4—6月期间学习了中国医改政策相关知识，围绕中国医疗体制改革背景、中国外医疗模式比较分析、医疗体制改革动态等专题进行了系统学习研讨，并对我校第一隶属医院和河南宏力医院进行了实地考察，赴济南听取了中国工程院医药卫生学部秦佰益院士《医疗体制改革路还很长》专题汇报。6月中旬课题组就以上学习研讨和考察情况撰文，作为第一阶段研究结果。对中国新医改方案解读和思索一、

中国医疗卫生体制改革回顾中国医疗卫生发展经历了两个不一样阶段，第一阶段是计划经济体制时期（50—80年代早期），第二阶段是市场经济体制时期（1985年至今）。1.计划经济时期中国医疗制度始建于50年代早期，在计划经济体制下，以国有医疗机构为主体，在城市以全供给公费医疗覆盖城镇居民，农村则构建了县、乡、村三级医疗预防保健网。以计划配给福利分配方法，由公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗三项制度，形成了分级医疗体制。这个时期医疗卫生事业成绩显著，被部分国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作典范。2.市场经济时期1985被称为中国医改元年，从1985年医疗卫生改革开启，到国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究汇报得出“中国医改基础不成功”，期间20年，前后经历了五次较大医疗体制改革，尽管每次改革背景不一样，任务不一样，效果大小不一样，但全部适应了社会发展阶段性需要。总结改革开放以来医疗卫生体制五次改革，关键成效有：1）经过竞争和民间经济力量广泛介入，医疗服务领域供给能力全方面提升。2）医疗服务机构工作效率普遍提升。管理体制变革和多层次竞争，显著提升了医疗服务机构及相关人员主动性，内部运转效率普遍提升。带来消极后果关键有：1）医疗服务公平性下降。2）卫生投入宏观效率低下。3）简单照搬国企改革模式，让公立医疗机构自负盈亏、自我发展，造成公立医疗机构公益性质淡化，趋利欲望增强。改革中凸现一系列问题，造成了消极社会和经济后果。不过在改革开放多元化思想碰撞中，大家已经认识到：基础医疗服务和通常商品及服务含有很多不一样特征，不能单纯依靠市场来组织和提供，政府理应对国民健康负担关键责任，公立医疗机构改革必需离别国企改革逻辑，强调公益性。在医疗卫生领域成为社会矛盾最突出最猛烈领域之一时，新一轮医疗卫生体制改革势在必行。二、新医改方案解读新医改达成目标关键有三个：一是提升人民健康水平，二是分担疾病经济风险，三是增加社会满意度。新医改方案基础标准：一是把维护人民健康权益放在第一位；二是建立中国特色医药卫生体制；三是实现政府主导和市场机制相结合；四是把完善制度体系和处理目前突出问题结合起来。1.新医改方案框架及医改走向新医改方案总体框架：“一个大厦”和“四梁八柱”（陈竺）“一个大厦”指新医改方案总体目标，即：建立覆盖城镇居民基础医疗卫生制度，实现人人享受基础医疗卫生服务；“四梁”指新医改方案关键内容，即：公共卫生和基础医疗服务体系、医疗保障制度体系、药品供给保障体系和医疗卫生机构管理机制和运行机制这四大致系；“八柱”指新医改方案关键政策方法，即：建立协调统一医药卫生管理体制、高效规范医药卫生运行机制、政府主导卫生投入机制、科学合理医药价格形成机制、严格有效医药卫生监管体制、可连续发展医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享医药卫生信息系统和健全完善卫生法律制度体系。新医改后，国家要建设四项基础制度：建设覆盖城镇居民基础卫生保健制度；建设多层次医疗保障制度；建立国家基础药品制度；建立科学、规范公立医院管理制度。2.新医改方案中热点问题怎样落实、怎样制订操作性配套方法，还处于酝酿中。其中，政府怎样投入、公立医院管理体制怎样改革、大卫生部怎样构建、管办分离怎样实现等关键性问题还存在争议和讨论。1)政府投入问题。卫生总费用占GDP比重不低于5%是世界卫生组织基础要求。但政府毕竟还要受到财力约束，需要在支付能力和健康需求之间寻求平衡。在基础医疗服务领域要求政府、社会、个人共同分担费用，这里“社会”指用人单位为职员购置保险。新医改方案将采取“供需兼补”，但还没有明确百分比。政府对供方补助，首先投入是基层、小区和农村县乡村三级医院。公共卫生机构将实施全额预算管理，城市小区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将探索实施收支两条线、公共卫生和医疗保障经费总额预付等多个措施，实施严格管理。对于需方，政府关键是补助城镇居民、城镇职员基础医疗保障体系、尤其困难群体医疗救助。政府投入时，国家财政和地方财政投入百分比怎样确定？对需方补助采样何种形式？在购置营利性医疗机构公共卫生时采取何种路径等全部还没有具体要求出台。怎样使得补供方(医院)投入真正落实到需方(患者)身上，在减轻看病费用和公益性前提下，又怎样确保医院服务效率、谁来监督政府投入效果？全部是未来要面临新问题。2）政府主导和市场调整。对于上一轮医改失败，大家认为全部是市场化惹祸，所以“市场多一点”还是“计划多一点”，成为新医改方案讨论热点。以政府和集中计划为导向体制，更有利于实现社会公平和宏观效率。而一个以竞争市场为导向体制，更有利于实现生产微观效率和促进消费者满意度。现在，任何国家现有医疗卫生体制全部是政府和市场在某种程度上结合。新医改方案将以政府主导和发挥市场机制相结合，不会根本抛弃市场成份和市场体制，也不会回到完全由政府主导另一个极端。3）公立医院管理体制和运行机制改革问题。新医改包含融资政策、价格、税收、资产处理权、社会保障、公平竞争市场环境等，如此多机制调整，存在众多改革对象和利益受损者，难度较大。医院收支两条线改革，对恢复医疗机构公益性、减轻群众负担肯定是有益；不过收支两条线实施以后，医疗系统效率怎样确保？需要有一个科学管理体制和有效运行机制来确保。4）大卫生部关键性权利归属问题。机构改革方案中，原药监局已归属卫生部管理范围。但从各方反应看来，这仍不“解渴”。构建“大卫生”前提是厘清现有各部门卫生行政权限边界，首先，经费谁来管？医疗卫生有两部分经费，一是医疗保障经费即医保经费，由劳动和社会保障部管，还是卫生部门管？二是直接给卫生事业部门经费，由卫生部门管，还是由负责拨款财政部门直接管？其次，卫生服务定价权由发改委管还是卫生部管？第三，医保由谁来管？第四，医疗和医保统一问题。现在，医疗保险和医疗救助实际分散在社保部、卫生部、民政部、保监会等四个部门管理。部分教授认为要把医保部门纳入卫生部门管理；部分教授认为，应该设置一个独立于卫生和社保部门半政府机构来管理医疗保险，包含新农合、城镇职员、城镇居民医疗保险、医疗救助。不过不管谁来管，全部应该另外成立非营利医疗保险经办机构。“理想情况是把人事、钱、基建、价格等全部归到统一部门管。”不过极难实现。还有些人认为，医疗卫生系统能够分为筹资保障、医疗卫生服务、行政管理三个不一样功效子系统，按不一样归属分出不一样卫生管理模式——大部制(一个部门管理三个子系统)、中部制(卫生服务体系和管理监督体系分开)、小部制(各子系统全部由不一样部门管理)等。另外，公立非营利性和营利性医院怎样布局？公立医院和民营医院百分比怎样控制？区域卫生计划时，区域医疗中心和小区医疗怎样布局，怎样有效形成区域医疗中心有序竞争，让百姓得实惠等，全部是新医改方案中大家关心话题。三、对医疗制度改革几点思索1．对社会建设作用。卫生事业关系民生和社会友好，是推进社会主义友好社会建设一部分。医疗卫生事业发展壮大，加上医疗保障制度体系完善，会打破老百姓对生病后无钱可医担忧，增加对生命预期，在城镇居民不再为生病发愁时，能够大大刺激消费。另外，能够缩小城镇差异，加紧新农村建设步伐。2．新医疗体制下医学人才培养。伴随新医疗体制形成，医学教育和人才培养也随之面临新形势和挑战。首先，医学教育要以科学发展观为统领，紧紧围绕人人享受基础医疗卫生服务战略目标，在医学教育各个步骤、各个方面、各个阶段、各个场所加强正确价值观教育、伦理道德教育，强化国情教育和“大卫生”理念培养。其次，要大力培养医学实用型人才，尤其是农村和城市小区卫生服务人才，政府将在政策导向、资金投入、项目安排上给优惠，处理人才队伍不稳定等难点问题。第三，小区卫生服务对医学人才要求更高。小区卫生服务发展需要大量全科医生，教授认为，根据最低标准，中国五亿城市人口最少需要16万多全科医生，现在只有不足4千人，而且本科生不到20％。全科医生需要关键掌握突发疾病应急处理、常见疾病和慢性病处理和管理、多发病群体饮食指导和合理用药等，还要有社交技巧和可提供健康咨询全方面知识等。所以作为医学院校，要不停研究，探索多路径培养方案、多形式课程体系、多个培养目标。第四，对公共卫生重视，会需要一批知道医学专门知识和公共卫生人才。第五，医保制度体系建立，将提供一个很大人才市场。第六，继续医学教育工作会发展愈加快。第七，医学领域国际合作会更紧密，适宜国际竞争医学人才将更受医疗机构欢迎。3．新医改方案出台后，医疗机构（大医院）面临机遇和挑战。新医改方案出台后，医疗卫生领域将实施政事分开、管办分开、医药分开、医防分开、非营利和营利分开。卫生资源深入整合，形成城市两层结构医疗服务体系，即区域医疗中心和小区卫生服务中心，医保将采取双向转诊机制，所以二级医院将分流、改造、改制。1）为医疗机构带来机遇。第一，医院建设和发展战略目标和方向愈加明确，发展标准和思绪愈加清楚。第二，伴随公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供给体系建立和完善，医院在医疗服务体系中功效定位和职责愈加明确，布局和结构深入优化，病员分流、医院分工会愈加清楚合理，病源及其支付能力会深入得到提升，看病会增多，市场将深入扩容。患者用药安全和基础药品供给将得到确保，医院服务能力和医疗需求矛盾会得以缓解，担心医患关系等问题将得四处理。第三，伴随医药卫生管理、运行、投入、价格、监管体制机制创新和完善及科技、人才、信息、法律建设深入强化，医院管理体制和运行机制将深入完善，公立医院财政补助政策将逐步得到落实，政府对医院投入将逐步加大，这些为医院发展和医院管理科学化、规范化和精益化提供了充足必需条件。第四，国家对社会资本进入卫生领域提供高端医疗产品进行有效引导和管理，有实力医疗机构进行对外拓展就有了政策上支持，市场拓展机会更多，空间更大，环境更宽松。2）医疗机构面临挑战。第一，大型医院医疗市场份额可能逐步缩小，收入降低。伴随小区医疗服务机构建立和功效不停完善，病员和医生资源将向小区逐步分流。大型医院需要重新找准定位，明确发展思绪，依据服务对象、医疗需求质和量改变等，有效整合院内资源，建立完善医院和小区医疗服务机构分工协作机制，改善和调整结构布局和服务能力，提升医疗技术水平和服务水平，扩大发展空间。第二，经济收入增加压力更大。国家近期对城市三级医院投入不会有较大幅度增加，医院不再享受以药养医和财政赔偿双重机制。政府将从严控制公立医院建设规模和发展速度，控制医院利用银行贷款和社会融资购置大型医疗设备，严格医院高新技术准入，抑制医疗范围盲目扩张。伴随改革深入深化，医生、医院、药品、检验一元化经济利益共同体将被打破，创收手段愈加单一，创收压力会深入加大。医院要适时调整自己发展战略和经营管理模式，走良性发展轨道。要充足利用医疗保障制度快速发展带来机遇，管好、用好医疗保险费用，转变观念，适应按病种结算方法。第三，医院内涵建设及管理面临挑战。伴随法律制度和监管体制深入完善，对医院管理提出了更高要求，医疗机构需要建立规范医院运行机制，强化依法办院，实施精益管理，改革人事和分配制度，实施科学有效