阿片药物剂量滴定策略培训课件

阿片药物剂量滴定策略阿片类药物的滴定策略陕西省肿瘤医院吴敏慧2阿片药物剂量滴定策略肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛什么是癌痛？3阿片药物剂量滴定策略流行病学：癌痛现状十分严峻新诊断患者1,2积极治疗期1,2癌症晚期1,2完成治疗患者325%33%75%33%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18:1437-1449.4阿片药物剂量滴定策略癌痛尚未得到足够治疗癌痛是全球的健康问题发展中国家发病率高诊断晚，获得阿片难超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Framework.WorldHealthOrganization;2007.5阿片药物剂量滴定策略在癌痛治疗中存在的问题全面评估不足阿片类药物选择不恰当阿片类药物滴定不规范阿片类药物剂量不足副反应治疗不及时6阿片药物剂量滴定策略为什么要强调滴定？临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题1、首选针剂，剂量过大2、不滴定直接使用贴剂7阿片药物剂量滴定策略时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念8阿片药物剂量滴定策略NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%9阿片药物剂量滴定策略阿片药物滴定方法

口服速效吗啡片静脉注射吗啡缓释片（奥施康定片）10阿片药物剂量滴定策略滴定方法-1

起始剂量（第一日）给药频率60分钟评估疗效BT次数24h总量次日剂量口服速效吗啡片10mgQ4h根据NRS评分调整剂量<3次计算24小时吗啡总量换算成吗啡缓释片剂量24h缓释片总剂量除以2，换算成单次剂量，1次Q12h11阿片药物剂量滴定策略约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-5612阿片药物剂量滴定策略奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及适用于慢性轻、中度癌痛患者13阿片药物剂量滴定策略奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）滴定方法-2

14阿片药物剂量滴定策略次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）16阿片药物剂量滴定策略奥施康定滴定效果国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮（4小时）17阿片药物剂量滴定策略三种滴定方法的比较1、不推荐静脉给药滴定2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小时密切观察及评估，并做好记录3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可18阿片药物剂量滴定策略阿片药物滴定

--关键点19阿片药物剂量滴定策略一、选择适宜的药物和剂型剂型药物即释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定20阿片药物剂量滴定策略二、注意滴定剂量调整的原则每次给药后注意动态评估根据评估后NRS评分情况调整剂量评估时既要评估疗效同时要评估副作用21阿片药物剂量滴定策略阿片未耐受者起始剂量为吗啡片剂5-15mg/注射剂2-5mg或其他等效药物阿片耐受者起始剂量按每日总量的110-120%,再除以2，为起始剂量要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素注意：疼痛的程度、既往疼痛治疗史、基础疾病三、选择恰当的滴定起始剂量22阿片药物剂量滴定策略按美国FDA标准，阿片耐受是指：

1.已经按时服用阿片类药物至少1

周以上

2.每日阿片总量至少是：口服吗啡60

mg羟考酮30

mg

氢吗啡酮8

mg羟吗啡酮25

mg芬太尼贴剂25

g/h或其他等效药物

判断耐受是选择起始剂量的依据！四、阿片耐受的定义23阿片药物剂量滴定策略五、阿片类药物常见不良反应的处理1、便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！24阿片药物剂量滴定策略五、阿片类药物常见不良反应的处理2、恶心强调预防对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予止吐治疗！25阿片药物剂量滴定策略总结滴定是保证