广西南宁市江南区20-64岁已婚妇女对“两癌”的认知及态度调查问卷

广西南宁市江南区20-64岁已婚妇女对“两癌”的认知及态度调查问卷一、基本信息1.您的年龄是？2.您的学历（文化程度）是？[单选题]○小学及以下○初中○高中/中专○大专/高职○本科○硕士及以上3.您的婚姻状况是？[单选题]○未婚○已婚○离异○丧偶4.您的生育情况是？[单选题]○未生育○已生育1次○已生育2次○已生育3次及3次以上5.您现在的职业是？[单选题]○学生○机关事业单位人员○企业职员○农民个体经营○无业○退休○其他_________________*6.6、您的家庭人均月收入是？[单选题]○≤2000元○2001-5000元○5001-10000元○≥10001元7.您是否患过乳腺相关疾病？[单选题]○是○否8.您是否患过宫颈相关疾病？[单选题]○是○否二、“两癌”的认知情况9.在本次调查之前，您是否知道“两癌”，“两癌”是指？[单选题]○宫颈癌和淋巴癌○宫颈癌和乳腺癌○乳腺癌和淋巴癌○宫颈癌和肝癌10.您认为宫颈癌和乳腺癌可以预防吗？[单选题]○可以○不清楚○不可以11.您是否了解“两癌”的发病原因及防控知识？[单选题]○完全了解○了解较多○了解很少○完全不了解12.您现有的“两癌”防控知识的获取途径主要有？[多选题]□亲朋好友的传授□电视、手机、网络的宣传□医生的介绍□妇女团体□健康讲座□其他_________________*13.您是否了解“两癌”筛查的内容？[单选题]○完全了解○了解较多○了解很少○完全不了解14.您通过什么途径了解到“两癌”筛查？[多选题]□电视、广播、网络、报纸等媒体宣传□医疗结构现场、短信或电话通知□医疗机构公众号得知□村委会、社区、街道宣传□家人亲戚朋友介绍□其他_________________*15.您知道我市有每年开展免费的“两癌”筛查项目吗？[单选题]○知道，而且有人通知我参加○知道，但没人通知我参加○不知道16.您认为是否需要定期进行“两癌”筛查？[单选题]○需要○一次筛查正常后就不必再筛查○感觉身体不适时再筛查○不需要○不知道17.您认为通过“两癌”筛查，可以及时发现病变提高生存率吗？[单选题]○是○不是○不一定○不知道三、行为意向及态度调查18.您是否做过“两癌”筛查？[单选题]○两者都做过○做过宫颈癌筛查，未做乳腺癌筛查○做过乳腺癌筛查，未做宫颈癌筛查○两者都没有做过19.下面哪些因素影响您做“两癌”筛查？[多选题]□身体健康、年轻，没必要检查□不了解“两癌”筛查要做什么，故而不敢尝试□家里人不支持□费用问题□害怕查出问题，讳疾忌医□工作繁忙没有时间去筛查□“两癌”筛查有触碰隐私，尴尬难为情□距离医疗机构较远□其他_________________*20.您是否愿意接收关于“两癌”的电话、短信形式通知？[单选题]○愿意，两种形式均可○更愿意接到电话形式的通知○更愿意接到短信形式的通知○均不愿意21.您是否愿意参加关于宣传“两癌”知识的活动？[单选题]○愿意○不愿意22.您是否愿意定期进行“两癌”筛查？[单选题]○愿意○不愿意23.如果没有免费“两癌”筛查，您是否会自费定期做筛查？[单选题]○是○否24.如果您自费做“两癌”筛查，您愿意接受的价格是？[单选题]○不接受○500元以下○500-1000元○1000-2000元○2000元以上25.您希望从哪些途径获取“两癌”筛查的信息？[多选题]□报刊、书籍□电视、广播□网络□医院开展的专题讲座□医务人员的宣传指导□医院宣传栏□社区宣传栏□亲人朋友介绍□其他_________________*26.对于“两癌”筛查，您希望改进的是？[多选题]□增加