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连云港市户外广告登记申请表东海县（区）广告发布单位（申请人）：公章营业执照注册号：联系人：联系电话：联系地址：申请日期：年月日连云港市东海工商行政管理局制以下由申请人填写广告形式：□展示牌□电子显示装置□灯箱□霓虹灯□充气物□水上漂浮物□升空器具□模型□交通工具□其他（请据实具体填写）阵地种类：□建筑（构筑）物□道路（□公路□人行道□桥梁□路面公共设施）□广场（视区）□空域□水域□交通工具□客运等候场所（□铁路□码头□机场□城市轨道交通□汽车运输）□其他（据实填写）：阵地性质：□自有□租用设施情况：□既有□新设场地（设施）单位名称：广告性质：□自设□经营规格（米）：高；宽；厚；面发布数量：件电子显示装置广告单体时长：秒广告播放次数：次（每天）广告设施的具体位置（路名、门牌号及建筑名称）：广告设施使用合同期限：自年月日至年月日止本件广告申请发布期限：自年月日至年月日止广告名称：发布合同金额：提交申请材料目录法定代表人（负责人）签字：

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