检验科制度汇编样本

检查科制度汇编

12月修订版检查科工作制度一、检查科工作制度1.遵守医院各项规章制度，服从上级领导及对的安排，遵守医德行为规范，坚持全心全意为人民服务宗旨。同事之间要互帮互助、团结协作，共同把工作做好。2.努力学习，刻苦钻研，不断提高业务理论水平和技术操作能力，更好为医、教、研工作服务。3.严格执行岗位责任制、各项规章制度及技术操作规程，严格执行核对制度，审核检查成果，保证检查质量和安全，严防发生差错事故。4.普通检查，普通应于当天发出报告，急诊检查应在检查单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检查标本，要妥善保藏。标本不符合规定者，应重新采集。5.认真核对检查成果，填写检查报告单，做好登记，签名发出。检查成果与临床不符或可疑时，应积极与临床医生联系，重新检查，发现检查项目以外阳性成果，应积极报告。6.检查结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善解决，防止污染。7.采血必要坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。8.检查室应保持清洁整洁，认真执行检查仪器规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格试剂和设备。要定期校正仪器、鉴定试剂。9.建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。10.学习使用国内外新技术，不断改进检查办法。配合临床医疗工作，开展新检查项目和技术革新。11.应制定检查后标本保存时间和条件，并按规定执行。废弃物解决应按国家关于规定执行。12.加强检查室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。二、检查科质量管理制度1.检查科人员必要熟悉本专业质量控制理论和详细办法。2.制定各项检查操作手册，生化、临检等检查，一切操作要做到规范化、程序化。3.加强仪器、试剂管理，建立大型仪器档案。对各种仪器，必要定期进行功能及质量检测并标定后使用，新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。使用合格检查试剂，杜绝使用过期试剂。4.应积极开展室内质控，制定相应办法，做到有记录、有分析、有总结。有原始记录及质控图。对检测中浮现失控项目要停止报告，查出因素，针对问题及时采用办法并有记录，然后报告。5.积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。6.建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。三、检查科安全管理制度1.加强安全管理教诲，提高安全管理意识。2.严格执行关于安全管理制度，做好“防火”、“防盗”、“防毒”、“防污染”防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度贯彻，责任贯彻，办法贯彻。3.使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。4.产生毒性或腐蚀性气体实验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。5.贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存储柜箱要加锁。6.加强对易燃易爆、腐蚀性药物及危险、剧毒化学试剂等管理，定点存储，定期检查，对剧毒药物有专柜保存，并做好应急解决及防护工作。7.检查室备有惯用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及使用灭火器材教诲，对各种电器、电路按规定安装使用。8.检查科人员应经常检查，发现隐患及时报告并及时采用安全办法。9.发现安全隐患，必要及时采用办法予以纠正，不能解决问题要及时上报上级主管部门或分管领导，祈求协助解决，并不断协商、报告，直到问题解决。四、检查科档案管理制度1.档案管理范畴：涉及业务资料（具有检查操作规程、质控资料、检查成果登记等）、仪器及试剂资料、财产状况、医疗纠纷资料、管理制度等。2.档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。3.所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资料多时，为便于查阅可建立索引。4.归档资料中质控资料、检查成果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必要经科室领导审批。5.外来人员须查阅档案资料均应经科主任批准。五、检查科卫生制度1.每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整洁。2.不在检查室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。3.按照院内感染管理规定、消毒隔离规定关于规定开展实验室卫生工作4.个人服饰、行为必要符合实验室卫生规定。六、检查科继续教诲与进修管理制度1.科室固定一名和专职人员专门负责进修、实习生带教工作。2.全科人员必要认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。3.坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。4.依照工作体现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。5.进修、实习人员在各专业组工作期间由专业组负责人管理。专业组负责人是进修、实习生重要带教教师，其她工作人员均有责任对进修、实习生进行解说、示范和操作指引。6.进修、实习人员整个检测过程必要在本室工作人员指引、监督下进行，化验成果必要由本室工作人员审核、签发。7.所有进修、实习生必要全程参加科室业务学习。8.进修、实习生请假3天以内必要由专业组负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必要由医院科教科批准。9.科主任要定期检查、考核、总结继续教诲和进修实习工作状况，增进科室科研教学水平提高。七、检查科试剂管理制度1.检查科各专业实验室负责人要依照实际需要，以保证检查质量和节约支出原则出发，有筹划地申购试剂。并尽量使用与仪器配套专用试剂。申购所需试剂应经科主任及关于部门审批。2.拟定专人负责管理试剂，协助科主任做好试剂申购、登记、入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用完试剂要有记录，及时申请补购。3.各专业实验室负责人要做好试剂申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和挥霍。如有异常发现，应及时解决。要做好记录。4.试剂进货应做到来源正规，货品优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印《经营允许证》、《生产允许证》、《注册证》复印件和法人委托书及业务员身份证明。试剂进货时要有验收人签字。必要时发票需经科主任签字后方可报销。5.所用试剂要有瓶签，按不同规定分类保管，需要冷冻、冷藏保管试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度。剧毒、易燃易爆品要按规定保管。强酸、强碱试剂要单独保存。6.确需自配试剂要经校正，记录校正成果、时间、配制量及配制人。八、检查科仪器管理制度1.各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，制定操作规程。仪器资料要妥为保存，以便查询。定期检修保养和按规定办理报销、报废手续。2.检查人员必要具备高度责任心，上机前应经操作培训，纯熟掌握仪器性能严格遵守仪器操作规程，对的地进行操作。不熟悉仪器性能者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。3.精密仪器，设专室存储，实行定人使用、保养、保管责任制。无关人员一律不得使用。4.每天检测前应检查仪器与否完好、功能与否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。5.各种精密仪器、器械，须经校准合格后使用，计量仪器应按市技术监督局规定每年实行强制检定。6.按照仪器使用阐明和操作规程做好寻常维护工作，努力延长仪器使用寿命。7.进修、实习人员要在带教教师指引下使用仪器，不得任意操作。指引教师必要严格带教、监督，避免意外状况发生。8.做好仪器安全、清洁工作，禁止在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导批准后才可接待。9.新购仪器、器械、须经对的管理渠道、经营渠道引进。组织检测验收、人员培训合格后方可使用，建立仪器档案，登记入帐。10.各种仪器在使用中必要严格按照操作规程，严格保养程序，经常保持仪器处在敏捷状态。仪器室内禁止存储挥发性、腐蚀性化学物质，注意防潮和防爆晒。11.带有微机配备仪器，不得运营与本机工作无关软件，不得在电脑上玩游戏。12.实验室负责人要经常理解、检查仪器状况，发现问题，及时解决。九、检查科核对制度1.建立健全核对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。2.每次检查，检查师应对成果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。3.采集标本时：3.1门诊病人：认真核对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）、交费状况。3.2住院病人：认真核对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真核对各申请单临床资料与否一致。4.检查时，认真核对仪器性能、试剂质量、检查项目与标本与否相符。5.检查后，认真核对检查目、成果、与否缺项等。6.发报告单时，认真核对科别、姓名及检查项目、检查成果。7.血型及输血检查时，认真核对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签与否完整，标本和诊断血清与否符合规定，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉实验成果，血袋与否有破损及血液质量。实验成果除肉眼观测外，必要用显微镜观测成果，以防弱凝集漏掉。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉实验成果后，签上核对者姓名。十、检查标本管理制度1.要十分注重检查标本，对的采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2.检查标本采集必要严格按照检查项目规定，涉及容器、采用时间、标本类型、抗凝剂选取、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。3.门诊病人血液标本由中心抽血室工作人员抽取，急诊病人血液标本由急诊值班人员抽取，住院病人血液标本由病区护士抽取。4.抽血所有使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。5.脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。6.尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检查人员指引、并交待注意事项后，病人自行留取。7.检查标本采集必要严格按照检查项目规定，涉及容器、采用时间、标本类型、抗凝剂选取、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明"急"。8.接受标本严格实行核对制度，涉及姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标记、检查目等，所送标本必要与检查项目相符。不合规定者退回重送。在核对检查标本同步，应核对临床医生填写检查申请单与否对的，完整，规范，如有不符规定者，应予退回，规定在纠正后来，再予接受。9.所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容涉及：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)因素、拒收时间、经手人等。10.住院病人标本运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检标本。11.向外单位送检或接受外单位送检标本应专人负责并有专门记录。12.急诊检查标本要及时采集、核对、检查、报告。检测后各种标本，应保存一定期间。特别是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检查后应保存一周，以备核对。13.候检标本保存前提是不影响检测成果，所有因放置时间过长可影响检测成果项目（如血糖、血钾）不容许作为候检标本保存。14.候检标本保存条件视检测项目不同而定。15.候检标本保存由各实验室项目检测者负责。16.除尿液和粪便标本外，其她标本检查完毕后，一律置冰箱保存7天才干弃去。17.各室标本应按测定日期分别保存，以便查找。18.保存标本在临床医师或患者规定状况下可以对其检测成果重新复查。19.保存到期标本集中放置丢弃在黑色胶袋中，由工人密封完毕后，送到医院医疗垃圾集中点统一解决。20.对使用完毕细菌培养基，回收使用要高压灭菌后进行洗刷，一次性细菌培养基按普通医疗垃圾解决。十一、医院检查科标本拒收拒检制度病人标本对的采集是保证检查质量前提，也是开展全面质量管理重要环节，为了保证检查质量，特制定不合格标本拒收、拒检制度，拒收拒检不合格病人标本涉及：1.符合拒收拒检不合格病人标本范畴：1.1未对的使用抗凝剂血液标本。1.2严重溶血及严重脂血并影响检测成果血液标本。1.3血液标本量局限性于检测最小需要量标本。1.4需要空腹抽血而未空腹标本。1.5需要特殊解决而没有做到血标本。1.6需防腐解决而未加防腐剂尿标本。1.74小时尿标本未注明尿量标本。1.8未做到无菌解决各种培养标本。1.9经核对标本病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检查号联等不相符者。1.10采集标本将严重影响检查成果者。1.11厌养培养标本未满足厌养规定。2.拒收柜检程序2.1对拒收拒检不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。2.2填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。2.3必要时电话告之有关科室医生或护士并明确有关负责人。十二、检查科急诊检查管理制度1.基本原则1.1急诊检查处在医疗第一线，是急救危重患者重要环节，必要强调优质服务。1.2急诊检查24小时运营，检查人员必要坚守岗位，不得擅离职守。1.3全科人员要十分注重急诊检查，经常检查急诊检查仪器、试剂，认真做好每件急诊检查。1.4急诊检查单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检查人员采集。急诊检查单连同标本应及早送检查科。1.5检查人员接到急诊标本后，应迅速进行检查，精确、及时地报告检查成果，或先电话告知临床，注明报告时间，以备查询。检查科可依照急诊工作实际需要，配备专职急诊检查人员，从事急诊检查工作。1.6认真做好急诊检查登记、核对工作，虚心听取临床医生、病人意见，不断改进急诊检查工作，提高急诊检查质量。2.急诊检查规定2.1急诊检查由各科临床医师依照急诊病情需要，填写急诊检查单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检查值班人员。2.2急诊检查人员接到急诊检查单后，必要在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检查人员采集，难以行动病人，由检查人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检查单一起送至急诊检查室。2.3急诊检查值班人员接到标本后，必要先检查检查标本与否符合规定，而后进行检查并及时报告检查成果。2.4急诊检查值班人员将急诊检查成果报告单及时送检医师，或电话告知送检病区，由送检病区护士或医师记录成果，其检查报告单应于当天或次日早上交给送检病区。3.急诊检查范畴3.1急诊病人。3.2门诊中急、危、重病人。3.3急诊室观测病人病情突然变化者。3.4住院病人中病情突变者。4.急诊检查项目4.1血液常规检查，凝血检查项目、疟原虫等；4.2尿液常规检查；4.3大便常规检查；4.4脑脊液及各种穿刺液检查（理学检查、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等）；4.5生化检查（钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物等测定）；4.6胃液分析；4.7急诊血型鉴定及交叉配血实验；4.8其他项目，依照临床需要，由临床科室与检查科商定。十三、检查报告单管理制度1.检查完毕，应认真核对所检标本、检查成果与病人姓名与否一致，无误后方可填写检查报告单，并做好记录工作。2.检查报告单必要按检查规定逐项填写，书写应笔迹清晰、无错别字、内容精确规范，使用统一法定计量单位，数据精确。填写后核对，不涂改，不破损，不污染。3.阳性与阴性成果书写，必要清晰，以免错误。如报告单为表格时，阳性用“+”表达，阴性可用“Ø”表达，未查者可用“/”表达。3.报告单必要有检查者签字（全名）和签发日期，签名要能辨认，进修、实习人员、见习期工作人员无签字权，也不得代替带教教师签发报告单。急诊报告应注明标本采集（收到）及发出报告时间。4.各工作室报告单每日应由组长或上级技师进行审核，发现问题，及时纠正；检查成果可疑时应进行复检，不得草率发出。5.当天完毕检查报告单按科室分好，及时分送各科室。6.质量管理小组要定期抽查检查报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格报告单按照《综合目的考核办法》扣罚。十四、临床检查危急值报告制度1.检查“危急值”是指当这种检查成果浮现时，表白患者也许正处在有生命危险边沿状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速予以患者有效干预办法或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有也许浮现严重后果，失去最佳急救机会。2.医院要建立危急实验项目表与制定危急界限值（见附表），并要对危急界限值项目表进行定期总结分析、修改、删除或增长某些实验，以适合于本院病人群体需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室标本。3.当浮现危急值时，实验室工作人员应一方面确认仪器设备工作与否正常。在仪器设备工作正常状况下，及时复查，复查成果与第一次成果吻合无误后，及时电话告知送检科室，并在《检查危急值成果登记本》上详细记录，涉及检查日期、联系时间患者姓名（min）、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、复查成果、临床联系人、报告人、备注等项目。4.临床医生接到危急界限值电话报告后应及时辨认，若与临床症状相符，依照病情及时解决；若与临床症状不符，要关注样本留取与否存在问题，如有需要，即应重留标本进行复查。无论复查成果如何，都要及时告知临床。如果成果不符，应及时查找因素，及时纠正并详细记录。5.在实验室操作手册中应涉及危急界值实验操作规程，并对所有和危急界值实验关于工作人员，涉及医护人员进行培训。6.医院医疗管理职能部门应当定期检查和总结“危急值报告”工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪理解患者病情变化，或与否由于有了危急值报告而有所改进，提出“危急值报告”持续改进详细办法。7.临床检查“危急值报告”作为医院管理评价重要条件，积极创造条件，逐渐建立检查医师制。附表：危急实验项目及危急界限值检查项目低危急值高危急值单位备注K＜2.8＞6.5mmol/LNa＜120＞160mmol/LCl＜80＞125mmol/LCa＜1.50＞3.0mmol/LGlu＜2.5＞22mmol/LUrea无＞25.6mmol/LCO2-CP＜15＞35mmol/LAMY随做随报HGB＜50＞200g/LWBC＜2.5＞30.0×109/LPLT＜50＞1000×109/LPT＞20s(秒)APTT＞70s(秒)INR＞4.00血培养1.浮现阳性报警成果及时告知临床；2.依照培养状况告知临床也许细菌种属；3.及时告知临床鉴定后细菌种属及药敏成果。抗HIV抗体阳性1.告知临床采用办法并重新采集标本运用两种试剂盒复检；2.复检阳性及时报送市防疫站；3.阳性检查报告由上级主管部门发放。十五、检查科登记制度1.建立健全登记制度以保证各种检查成果为临床提供科研数据，便以回顾性总结检查质量、数量。2、不能通过微机系统保存实验数据检查项目或质控成果必要建立设立检查成果登记本。3.建立各种贵重仪器每日运营状况记录本、关于温度控制纪录、消毒记录、标本接受、拒收、递送记录等各种工作流程所必要质量记录。化验单发送登记4.科室人员必要认真、及时登记，成果精确、清晰、完整。5.不能进行对的登记工作人员将按照关于规定予以惩罚。十六、检查科防止医院感染管理制度1.检查科在防止医院感染管理工作中应履行职责：1.1负责医院感染常规微生物监测。1.2开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体耐药性监测，定期总结、分析，向关于部门反馈。1.3发生医院感染流行或爆发时，承担有关检测工作。1.4负责集中所有检查后标本、一次性用品用后解决。1.5做好检查科、输血科实验室台面、地面、空气消毒。1.6防止病人在检查科交叉感染。2.检查科在防止医院感染管理工作中应达到如下规定：2.1检查科工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。2.2使用合格一次性检查用品，用后进行无害化解决。2.3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人管带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手清洁。2.4无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，启动后使用时间不得超过24小时。使用后废弃物品，应及时进行无害化解决，不得随意丢弃。2.5各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类解决（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。2.6报告单应消毒后发放。2.7检查人员结束操作后应及时洗手，必要时进行手部消毒，毛巾专用。2.8保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检查时，应避免污染，在进行特殊传染病检查后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应及时解决，防止扩散，并视污染状况向上级报告。2.9菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。2.10实验动物应严格管理，防止逃逸或导致与实验动物交叉感染；实验后动物必要焚化或进行无害化解决。十七、检查室科废物处置管理规定1.1生活垃圾：涉及废纸、一次性生活及办公用品、以及其她未被病人体液、试剂以及药物等污染物品。用黑色垃圾袋装。1.2医疗废物：涉及感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。其中：1.2.1感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；⑵疑似传染病人产生生活垃圾；⑶废弃血液、血清；⑷使用后一次性医疗用品与器械。1.2.2损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。1.2.3药物性废物：⑴废弃普通性药物；⑵废弃细胞毒性药物和遗传毒性药物；⑶废弃疫苗、血液制品等。1.2.4化学性废物：⑴实验室废弃化学试剂；⑵废弃过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃汞血压计、汞温度计。2.检查科人员将产生医疗垃圾按照上述原则分类放置，由专人收集并登记，专人按照规定期间和路线运送至医疗废物贮存房贮存，隔天交由市绿洁公司回收处置。3.全自动仪器下排液经消毒解决后方可排入污水解决系统。4.废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液等应加入mg/L含氯消毒剂，搅匀后作用30min倒入厕所或下水道；血标本高压蒸汽灭菌，若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒冲入下水道。十八、实验室生物安全管理制度【个人防护】1.着装：1.1进入实验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。长发应束在脑后，禁止在实验室内穿露脚趾鞋。1.2在实验室里工作时，要始终穿着实验服，实验室外禁止穿防护服。皮肤受损时应以防水敷料覆盖。1.3当有必要保护眼睛和面部以防实验对象喷溅、或紫外线辐射时，必要要配戴护目镜，面罩（带护目镜面罩）或其他防护用品。1.4实验室工作区不容许吃、喝、化妆和操作隐形眼镜，禁止在实验室工作区内任何地方贮存人用食品及饮料。1.5实验室防护服不应和寻常服饰放在同一柜子。个人物品、服装和化妆品不应放在有规定禁放和也许发生污染区域。2.洗手2.1实验室工作人员在实际或也许接触了血液、体液或其她污染材料后，虽然戴有手套也应及时洗手。2.2摘除手套后、使用卫生间先后、离开实验室前、进食或吸烟前、接触每一患者先后应例行洗手。2.3实验室应为过敏或对某些消毒防腐剂中特殊化合物有其她反映工作人员提供洗手用代替品。速干手消毒剂2.4洗手池不得用于其她目。在限制使用洗手池地点，使用基于乙醇“无水”手部清洁产品是可接受代替方式。2.5当实验过程也许涉及到直接或意外接触到血液、有传染性材料或被感染动物时，必要要戴上适当手套，脱手套后必要洗手。2.6实验人员在操作完有感染性村料或动物后，离开实验室工作区之前必要进行“六步法”洗手。2.7每日工作完毕，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必要擦拭、消毒。【操作准则】1.所有样本、培养物均也许有传染性，操作时均应带手套。在以为手套已被污染时应脱掉手套，立即洗净双手，再换一双新手套。2.不得用戴手套手触摸自己眼、鼻子或其她暴露黏膜或皮肤。不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。3.严格禁止用嘴吸液。实验材料禁止放入嘴里。禁止舔标签。3.所有样本、培养物和废弃物应被假定有传染性，应以安全方式解决和处置。4.所有实验环节都应尽量使气溶胶或气雾形成控制在最小限度。任何使形成气溶胶危险性上升操作都必要在生物安全柜里进行。有害气溶胶不得直接排放。5.应尽量减少使用利器和尽量使用代替品。涉及针头、玻璃、一次性手术刀在内利器应在使用后及时放在锐器盒中。容器应在内容物达到四分之三前置换。6.所有溅出事件、意外事故和明显或潜在暴露于感染性材料，都必要向实验室负责人报告。此类事故书面材料应存档。7.实验室应保持整洁、干净，当潜在危险物溅出或一天工作结束后，工作台表面应消毒。8.所有弃置实验室生物样本、培养物和被污染废弃物在从实验室中取走之前，应使其达到生物学安全。十九、检查科消毒隔离管理制度1.工作人员必要穿好工作服，戴好帽子，必要时穿隔离衣，戴口罩、手套、穿胶鞋。2.签收过标本应置于污染区操作台上样品架上，不得随意摆放。各种试剂和化学品均应贴有标签，放置于适当位置，不与标本相碰。实验台上不放置不必要物品。任何测试用样品和试剂不适当置于桌面或架子边沿，以防滑落打破，污染环境。一旦污染，先在污染区外周边倒入消毒液，逐渐向中心消毒解决；3.每次操作前用速干手消毒剂消毒工作人员手指，再接触病人，避免交叉感染。严格执行无菌技术操作规程，微量采血应做到“一人一针一管一片一巾”。4.所有被污染针头、刀片、碎玻璃、采血管等利器必要放在一次性锐器盒中统一焚烧解决。5.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。6.所有标本必要mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后再进行排污解决。7.所有被污染一次性耗材、棉球、吸管、卫生纸、粪便、痰等标本连盒装入黄色垃圾袋，由卫生员统一收送焚烧。8.各种消毒液现配现用，每天监测浓度，有记录。门诊和病房检查发现传染病，应及时报告医务科和院感科，并采用隔离消毒办法，防止疫情扩散。9.所有需要回收运用试管、玻片、吸管等必要按全国临床检查操作规程进行消毒、浸泡、洗涤。10.检查科各检查室桌椅、器具、地面每日用1000mg/L84消毒液擦拭2次；空气消毒1次；每周大扫除1次。抹布、拖把专室专用。11.每天寻常工作完毕后，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必要消毒、擦拭，工作台面、地板必要用1000mg/L有效氯消毒液浸泡洗刷30分钟。12.所有化验单必要用紫外线灯消毒30分钟方可对外发出报告，紫外线灯必要定期进行监测。13.各室如有特殊规定需要消毒隔离者均按全国临床操作规程实行。二十、检查科医学微生物实验室管理制度1.每日工作结束后紫外线照射实验室1小时。2.入室前应穿工作服，并作好实验前各项准备工作。3.实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部。4.非必要物品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。5.作好标本登记和编号，实验记录，未发出报告前，请勿丢弃标本。6.标本解决及各项实验应操作间进行，接种环用完后应及时火焰灭菌，沾菌吸管、玻片等用后应浸泡于消毒缸内。7.实验时手部污染，应及时用过氧乙酸消毒或速干手消毒剂消毒，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误入口内，应及时吐出，并用3%双氧水漱口，依照实际状况服用关于药物。8.实验时污染实验台或地面，应用1000mg/L含氯消毒剂覆盖其上半小时，然后清洗；如污染工作服，应及时脱下，高压灭菌。9.对使用完毕细菌培养基，回收使用要高压灭菌后进行洗刷，一次性细菌培养基按普通医疗垃圾解决。二十一、检查科信息反馈及信息管理制度（一）检查科信息反馈制度1.反馈信息内容涉及：1.1临床科室反馈信息，如规定、意见、协商状况等；1.2患者及家属反馈信息，如规定、意见、建议、抱怨、投等；1.3本科室人员建议、报告、规定、意见等；1.4向临床科室发布检查业务信息；1.5与临床科室各种沟通。2.检查科要定期向临床各科室发送检查信息反馈单，同步，备有反馈登记本。3.科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好信息反馈单，逐项审视，登记解决。对重要问题解决要及时与临床科室联系、商量。4.要耐心听取病人意见，并做好病人意见登记、解决。5.全科人员要注重信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人意见与规定，重要意见及时登记，认真改进。6.对临床科室因疾病诊治需要特殊检查规定，应结合实际，竭力配合。7.建立并不断完善电脑信息网络。（二）检查科信息管理制度1.检查科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索等构成。2.科室应采用通用性能高软件系统，同步应考虑到与院内网络，本地其她检查构造以及检查中心连接，实现资源共享。3.检查科所有患者检查信息应列入网络管理系统。4.科室设有专人进行网络管理，不同操作者限制不同操作权限。5.所有进入网络连接计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。6.计算机发生故障时，要及时与科室网络管理员和信息中心联系，不得擅自越权操作。二十二、差错事故登记报告制度1.严格执行检查工作核对制度，涉及：采集，收集标本、化验单科别、床号、姓名、检查目、检查标本质量和量；检查时项目、所用试剂、编号；检查结束时检查成果、登记；发报告时科别等。2.要做过细工作，严防检查标本丢失或损坏，特别是脑脊液、胸腹水液等重要标本，收到后应及时登记并检查，防止漏检、错检；生化检查标本验后应保存24小时，输血标本应保存七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合实验等等。3.严格执行检查标本接受制度。病房送检检查标本和化验单应及时验收、签名，发既有不合规定标本或与化验单不符标本应当即退回，并规定重送。4.发现差错应及时向科主任报告，力求妥善解决，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，及时组织急救，并报告科主任、院领导，对重大事故，应做好善后工作。5.对已发生差错事故，科主任应视不同状况进行批评教诲或行政处分，情节严重严肃解决。6.科主任加强对差错事故防范管理及对检查人员安全医疗教诲，经常检查、分析，发现隐患及时解决。二十三、检查科投诉解决制度1.质量和服务是检查科工作核心，检查科工作人员要对的对待来自临床和患者投诉，依照来自不同方面意见，不断地改进和增强质量和服务意识，科主任是第一负责人，负责接待、解决投诉。2.每位职工都必要认真接受病人和临床医师在服务和质量上投诉，不得推诿。3.科室实行"首问、首接负责制"，对任何投诉均必要受理。4.接受患者投诉解决程序是：接待记录→查明因素→耐心解释→有错赔礼→是错必纠→必要时补偿患者经济损失→让投诉者满意。5.接受临床医师投诉解决程序是：接待记录→查明因素→及时改正→改进工作→避免同类错误。6.科室要依照实际状况召开科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进一步作好质量和服务工作打下良好基本。二十四、检查科行为道德守则1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等待报告时间。2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级批准，不向外泄露本单位保密范畴内技术与资料。3.严谨求实，一丝不苟。实验室工作中禁止弄虚作假、编造数据与成果；禁止发假报告；不得向患者提供治疗建议。4.严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑成果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中问题和差错，以便及时纠正。5.严守工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，并积极和临床有关科室联系，简介新开展项目。7.注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身保护。8.工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。9.尊重同行，团结协作，互相协助，共同提高。二十五、检查科值班制度1.值班是指在正常上班以外时间和法定节假日安排工作人员上班，以解决急诊检查或未完毕检查项目。2.值班人员必要坚守岗位、履行职责。如需短时间离开，应在值班室门上挂上有明显标志去向牌。3.值班人员负责检查各种运营仪器与否正常运转，如有异常应及时解决；如解决有困难，应向关于部门报告。4.严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必须准备工作。如有尚待解决工作，要向接班人员交代清晰。填写值班日记。5.值班人员遇到疑难问题不能解决时，应及时报告上级领导以获得指引和支持，不得回避和推诿。6.值班人员对门、窗、水、电、气等安全负有责任。二十六、安全管理制度1.检查科要依照详细条件，拟订安全技术规范，切实遵守，并定期检查贯彻状况。工作人员要熟悉电路总开关，灭火水龙头，灭火器存储位置及用法。2.菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人保管，要有防盗办法，单独建立账册，记录进货及领用数量、领用人及日期。科室要有严格定期检查制度。3.对工作中也许发生意外事故，如触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒、传染性标本污染等，实验室应有应急解决办法，关于人员均应熟悉。4.实验室用电设备、电源线路、煤气、给排水系统安全性符合使用规定，要对的使用，特别不能带电检修仪器。5.使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在恰当环境下对的操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。6.注意门、窗安全，谨防被盗。二十七、检查科奖惩制度检查科应建立健全奖惩制度。对职工劳动纪律、工作态度、责任心和敬业精神、检查工作质量和数量、科研成绩、差错事故等进行考察，然后公正地奖优罚劣、奖勤罚懒、勉励先进、鞭策后进。二十八、检查科实验室内务管理制度1.本实验室人员岗位轮转服从检查科统一安排。2.由科主任负责安排本室人员工作。3.实验室工作人员应严格遵守各项规章制度和操作规程严防差错、事故及纠纷发生。4.实验室为工作学习场合,非实验有关物品不得放置在实验室内，贯彻实验区和生活区别离原则。5.在实验室内不得从事读报、看故事等非实验性工作。6.实验室为工作场合，应保持整洁、安静，维护良好工作环境。7.严格执行本实验室各项操作规程，及时做好详细记录，力求精确、可靠。实验完毕，做好清洁、消毒、整顿及分析记录工作。8.保证明验室安全。工作人员每天下班前应认真检查实验室门窗、水电。9.私人贵重物品和钞票勿放在实验室，否则，后果自负。10.非本实验室工作人员，未经允许不得入内；进修、实习或其她科人员需在本室进行有关实验，须经医教科批准后在本实验室人员指引下进行。11.室内仪器由专人负责，未经允许，不得随意使用或挪用；爱护使用仪器，定期进行保养与维修。12.实验室人员应自觉遵守以上规定，如有违背按科关于规定惩罚。二十九、多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度我院监测多重耐药菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌、产超广谱ß-内酰胺酶(ESBLs)细菌和多重耐药鲍曼不动杆菌等。这些耐药菌分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO医院感染管理、有效防止和控制MDRO在医院内传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。一、建立对多重耐药菌监测和报告1、临床科室应及时送检相应病原学标本（有样必采）并追踪检查成果，接到“多重耐药菌株”报告后，应及时报告科主任、护士长，采用相应防止控制办法。如诊断为医院感染，应填写“医院感染报告卡”和“医院感染管理办公室会诊单”，报感染管理办公室。2、微生物实验室检测到多重耐药菌株时，应及时电话告知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株”红章，同步电话告知医院感染管理办公室。3、医院感染管理办公室接到微生物实验室报告后，应及时到科室进行流行病学调查，指引科室做好接触隔离和防止控制办法。4、可疑发生医院感染暴发或严重后果医院感染时，感染管理办公室应及时向分管院长报告。二、控制办法 临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内MDRO患者接触隔离办法贯彻状况，有关医务人员应积极配合，并做好病人及家属有关知识健康宣教工作。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实行隔离办法，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安顿在同一房间。隔离病房局限性时才考虑三十、检查科压力容器安全管理制度1.医院安全管理委员会全面负责压力容器安全管理工作，科室设备使用操作人员详细负责使用设备安全管理。2.使用压力容器，要严格按照国家《锅炉压力容器安全监察暂行条例》和《压力容器安全监察规程》做好安全管理工作。3.在购买以上容器时，应选取经权威部门审查批准并发有制造允许证厂家产品，厂家应提供符合原则总图、受压元件图、重要元件强度计算书、产品合格和质量证明书等。4.负责安装施工单位，必要通过省、市级锅炉压力容器安全监察机构审查批准。5.压力容器必要经上级特种设备检查所检查，经检查合格后方可投入使用，并按规定每年进行检测。6.使用容器重要技术负责人必要对容器安全管理负责，并制定专兼职安全员来负责容器安全技术管理等工作。7.操作人员必要通过技术监督部门安全管理培训，获得上岗证后方能上岗操作，严格遵守安全操作规程和岗位责任制，定期定点进行检查，保持安全附件齐全、敏捷、可靠。发现不正常现象，应及时解决。三十一、检查科易燃易爆物品储存使用制度一、管理易燃易爆化学危险物品工作人员应熟悉其理化特性、防火办法和灭火办法。二、贮存易燃易爆物品仓库，耐火级别不得低于二级，有良好通风散热条件，并定期检查；对于易燃易爆物品生产部门，其储存量不得超过当班使用量。三、危险物品应按照性质进行分类贮存，专库专用，并设立明显标记，注明品名，特性、防火办法；应注意：灭火办法相抵触物品不得混存。四、贮存易燃易爆物品库房，严谨动用明火和带入火种，电气设备、开关、灯具、线路必要符合防爆规定，工作人员不准穿戴钉子鞋和化纤衣物，非工作人员禁止入内。五、维修检查设备条件，禁止使用汽油等易燃易爆物品清洗。六、对怕湿（如乙炔）、怕晒（氧气瓶）物品，不得露天存储，以防由于受潮或暴晒而发生火灾、爆炸事故。七、装卸和操作易燃易爆危险品时应稳装、稳卸，禁止用易产生火花工具敲打和启封。三十二、检查科防止和控制职业暴露工作制度依照卫生部制定《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指引原则(试行)》精神规定，特制定本制度，旨在维护检查科工作人员职业安全，从而有效防止和控制工作人员在工作中发生职业暴露，感染艾滋病病毒、肝炎病毒等病原微生物状况1．合用范畴：合用于检查科工作人员(检查人员、实习生、进修生、工友)在工作期间从事各项操作时职业暴露防止和暴露后解决。2．职责：(1)由生物安全管理小组负责贯彻详细办法，涉及对职工、工友、实习生宣传、指引，急救药箱准备等，科主任负责督查。(2)全科人员必要按本制度遵循执行。4．工作程序：(1)防止职业暴露防止办法：①工作人员对所有病人血液、体液及被血液、体液污染物品均应视为具备传染性病源物质，一切操作均应参照《检查科生物防护制度》执行。②工作人员在解决污染标本时，要防止血液、体液飞溅到面部、身体，要穿戴具备防渗入性能围裙。③工作人员如手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液操作时必要戴双层手套。④工作人员在进行采血、离心、洗涤等操作过程中，要特别注意防止被针头、试管、玻片等锐器刺伤或划伤。⑤使用后注射器针头要放入锐器消毒盒消毒，禁止用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。(2)发生职业暴露后解决流程：①用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。②发生针刺伤后，及时在伤口旁轻轻挤压，挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。冲洗后再用0.5％碘伏进行消毒，并包扎伤口。禁止进行伤口局部挤压。③职业暴露发生后，当事人应尽快报告科主任，并到防止保健科填写《诸都市中医院院职业暴露登记表》，防止保健科接到报告后，要协同科主任进行职业暴露状况评估并指引解决。一方面拟定暴露源与否具备传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及暴露者免疫状况，如未进行检测须及时抽取患者及职业暴露者血液进行检查。④依照暴露状况，防止保健科按照有关传染病防止规定提出解决建议。如暴露源病毒为艾滋病病毒，应进行防止性用药，最佳在4小时内实行，最迟不超过24小时。详细防止用药方案按暴露级别而定。⑤如暴露源病毒为乙肝病毒，应进行防止接种，在24小时内先注射乙肝高效免疫球蛋白。间隔半月以上再接种乙肝疫苗三针。如暴露者乙肝表面抗体阳性，只需注射乙肝高效免疫球蛋白即可。⑥工作人员发生职业暴露后防止治疗费用统一由院部承担。三十三、检查科废弃物解决管理制度与流程实验室废弃物解决（一）感染性生物材料实验室应有盛装废弃物容器，最佳是防碎裂，里面盛装适当消毒液，消毒液使用时新鲜配制。废弃物应保持和消毒液直接接触并依照所使用消毒剂选取浸泡时间，然后把消毒液及废弃物倒入一种容器里以备高压或焚烧。盛装废弃物罐子在再次使用前应高压并洗净。所有感染性材料都应当在防渗漏容器里高压灭菌，在解决此前，感染性材料装入可高压黄色塑料袋。高压后，这些材料可放到运送容器里以备运送至焚烧炉。可重复使用运送容器应防渗漏，并且有密闭盖子，这些运送容器在送回实验室重新使用前要消毒并清洗干净。焚烧是解决污染物（涉及宰杀后实验动物）终末最后环节，污染物焚烧必要获得公共卫生机构和环卫部门批准，也要得到实验室生物安全员批准。（二）非感染性生物材料1．单克隆抗体、质粒、细胞等非感染性生物材料要集中放置在所指定位置，以备高压蒸汽灭菌后废弃；2．用来盛放容器应用消毒液浸泡；3．严格与感染性生物材料区别，防止两者混放；4．过期生物性试剂材料应废弃，禁止使用。（三）有毒、有害化学物品1．强酸、强碱等化学物品必要通过中和反映后，消除其腐蚀性，方可废弃；2．其他液体废弃物必要通过足够稀释后，对环境与人体无害后，方可废弃；3．其中具有有毒、有害化学物品实验材料在使用后应置于带有明显危险标志容器内，送至指定地点统一解决。（四）同位素1．需要废弃同位素不应被随意携带出专门实验室；2.在保证密封状况下，穿戴全套防护服并将其送至指定地点，途中务必防止泄漏3．在当天实验记录中记录解决办法和成果。（五）普通垃圾无生物或化学毒害纸类、玻璃碎片等，应配合后勤工作人员放入分类容器进行资源回收。（六）锐器1．使用后注射针头不应再次使用。2．完整注射器应装在防刺透利器盒里，并且不能装满，当装至容积四分之三时就应放入“感染性材料”容器里拿去焚烧。3．利器盒不许混入垃圾里。4．一次性注射器应当放入容器里焚烧，必要时要先高压后焚烧。三十四、菌种及感染性材料管理制度一、主任指定专人负责菌种保管；保管员应具备高度责任心和纯熟操作技能，监控病原菌扩散。二、建立菌种登记册，详细填写菌种名称、编号、来源、使用、转种、鉴定、变异、污染、死亡、销毁等状况。三、按照菌种保存规定，定期转种，严格无菌操作，保证纯种和存活。四、定期进行全面菌种鉴定实验，发现变异或污染及时停止使用。五、菌种不得随意对外转种扩散；确需交流者须经主任审批。六、菌种请购与销毁须经主任审批；销毁时必要通过彻底灭菌解决。七、实验准备及实验过程中感染性材料，必要严格执行无菌操作规程，定期、定点、安全、妥善放置；一旦发现污染状况，必要及时采用有效消毒办法，消除污染。八、实验完毕感染性材料，必要先经灭菌、消毒解决后再进行清洗。九、指定周桂绪负责菌种保管。

三十五、微生物菌种毒株管理规定与程序1.目：为有效保护微生物资源，规范菌种管理程序，保证微生物成果可溯源性2.范畴：微生物实验室保存原则菌株和来自临床标本菌株3.职责：微生物实验室检查人员正保证管使用菌株，并保证明验室生物安全。涉及：(1)菌种管理员负责菌种验收和保管（2）菌（毒）种使用人员负责菌（毒）种使用过程生物安全及销毁等工作4.程序：4.1设立专门菌种保存超低温冰箱，同步应有备用电源，防止断电事故发生，实行“专人专锁”管理4.2设立《菌种管理登记表》其内容涉及名称、保存日期、编号、取用日期、销毁日期、保管人等4.3依照菌种状况，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时应及时报告，并查明因素4.4做好菌种取用记录，菌种发放需要双保管人员同步在现场状况下才干进行，每次使用原则菌株都应做好记录，涉及原则品名称、编号、使用时间等，剩余最小库存量时必要进行繁殖4.5购买原则菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中，-20℃如下保存4.6新原则菌株复苏后，传代最多不得超过3次，如超过3次将不再作为原则菌株使用4.7原则菌株保管一经解冻使用，不得再次冷冻4.8菌种必要装在密封专用容器内高压灭菌销毁并做好销毁记录三十六、微生物菌（毒）株应急预案1.预案编制目：为了及时有效防止、控制实验室生物安全事故发生，最大限度减轻生物安全导致危害，保障人身安全。2.组织机构2.1生物安全事故应急预案最高负责人，负责生物安全事故应急管理工作。2.2生物安全委员会负责安全事故评估，提出事故解决和改进意见，实验室副主任级项目负责人负责督导和贯彻应急解决办法。3.合用范畴：本预案合用于本实验室导致或者也许导致事故以及解决工作。4.应急预案解决4.1致病性微生物泄露实验室发生泄漏：实验室工作人员应当及时采用控制办法，防止致病性微生物扩散，并及时向最高负责人报告，最高负责人应及时启动实验室感染应急处预案，并组织人员对该实验生物安全状况进行调查，确认发生实验室发生感染或致病性微生物泄漏，应当依照《病原微生物安全管理条例》第十七条规定，报告市卫生局，并同步索取控制办法，对关于人员进行医学观测或者隔离治疗、封闭实验室，防止扩散。4.2菌毒株按照实验室《菌毒株管理规定》进行管理保存，如发生菌毒株泄漏状况，实验室负责人应及时向主任报告，追查事故因素，对有关负责人提出意见，导致严重后果由市卫生局进行组织解决。5、原则5.1采用有效地个人处置方式进行解决（含淋浴，冲眼等）按规定及时解决污染工作，同步电话报告实验室主任。5.2实验室副主任和生物安全委员会成员依照实际状况提出进一步医疗解决办法等，对需医疗解决人员，应保存其全程医疗记录。5.3针对污染源类型有特定人员对实验室环境进行净化解决并调查事故因素。5.4对受污染人员进行治疗，并进行临床评价。5.5生物安全委员会对被污染环境进行安全评价，经批准实验室人员方可进入。5.6对事故状况登记记录。三十七、剧毒、化学危险品使用保管制度一、剧毒化学药物储存保管制度：1.严格执行剧毒化学品双人收发、双人保管制度。2.剧毒化学品应专门储存，不能与其她物品混放。3.入库时必要两人在现场，并在登记簿上签字。4.定期检查库存，发现短缺及时报告医务处负责人。二、剧毒化学药物使用管理制度：1.使用剧毒化学品应由专人负责，禁止无关人员接触剧毒化学品。2.领取时，必要两人在现场，做好领用及库存登记，剩余剧毒化学品必要妥善保管。3.禁止将剧毒化学品或包装容器赠送、出借、随意丢弃、非法买卖。三、管理人员：徐蒙蒙三十八、化学危险品管理制度与程序1目规范实验室化学品及其他危险品管理、使用和安全监控，避免化学品和危险品对人员或环境导致危害。2合用范畴合用于实验室化学品及危险品管理。3职责3.1实验室负责化学品及危险品领取、发放、保管和处置。3.2实验室工作人员按有关程序领用、对的使用和解决。3.3生物安全负责人监督实行。4过程规定4.1化学品和其她危险品安全存储及处置规定。4.1.1物品管理员由通过专业培训和考核合格专业技术人员担任，熟悉材料安全数据单（MSDS），负责化学品和危险品领取、发放和保管。4.1.2化学试剂须严格按其性质（如剧毒、麻醉、易燃、易爆、易挥发、强腐蚀品等）和贮存规定分类存储。4.1.3各种试剂均规定包装完好，密封，标签完整，内容清晰，贮存条件明确。放置时要注意将标签向外，以便辨认。4.1.4搬移化学品时，必要使用托盘或者手推车辅助，以免容器爆裂引致化学品泄露。4.2实验室危险品使用4.2.1化学试剂在试剂准备区配备，使用时按实际需要量经传递窗传入实验室。4.2.2实验室工作人员使用化学试剂和危险品时须填写领用表，实验室长批准发放。4.2.3实验室储存柜及操作台上，只容许存储规定数量化学试剂，不容许超量存储。4.2.4实验室内化学试剂及化学品用后必要盖好，并及时放回原位置4.3危险品回收实验室配备化学品回收专用废物桶，对废弃化学品应按其性质进行冲洗、中和、稀释、消毒等无害化解决。4.4化学品和危险品监控程序4.4.1实验室长负责对化学品和其她危险品领取、保管、使用、废弃处置状况监督。4.4.2严格执行岗位责任制，化学品和其她危险品出入都应进行详细登记。4.4.3化学药物和危险品使用后废弃物要集中解决，实验室安全员监督无害化解决过程。三十九、检查科专业技术人员管理与持证上岗制度一、专业技术人员录取：年初将用人筹划数量和资历填表后上交人事科，经院长办公会通过后由人事科主办。二、新职工进科时应接受岗前培训，内容涉及规章制度、质量管理体系文献、安全防护等。熟悉科内有关制度和各种操作、诊断常规和作业指引书，明确职责，掌握各种检查样本采集、保存、检查办法，能及时、精确、完整、清晰发出检查报告和其他医疗文书。试用期三个月，考核后上岗。三、职工工作一年期间内初步熟悉各专业技术，期满后接受转正考试。科室对新毕业生转正定级时应对其政治体现、品质和体质、工作态度、业务技能、理论水平、工作成绩进行认真全面考试和考核，写出书面鉴定。对新调入人员，应依照详细状况进行必要指引、训练和考核，合格者方可使用。四、初级技术人员在科内各专业轮流工作，轮岗周期约3-6月。3年内应接受200学时（每月约接受6学时技术培训，并按月考核。后2年依照科室需求及本人意愿赴上级医院进修学习。）初级技术人员应在任职期间（5年内）刊登2篇以上文章。五、中级技术人员在科内各专业轮流工作，每周互相承担一次小授课。担任专业主管者、获得博士、研究生学位者以及科主任会议决定者可固定专业工作。中级技术人员每年应在正式期刊上至少刊登1篇以上学术论文（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）；并在高档技术人员指引下承担科研课题。六、高档技术人员固定专业工作，每年应在核心级别以上期刊至少刊登1篇以上学术论文，5年内必要主持完毕一项科研课题（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）。七、勉励专业技术人员出国进修、学历深造。在国内平均每月有人外出进修学习和参加学术会议。八、专业人员绩效考核参照奖惩制度和人员培训管理程序。未尽事宜参照院人事科有关规定。九、艾滋病初筛实验室工作人员，需获得省卫生厅规定相应资质。十、检查科业务工作人员必要持有检查专业大专以上毕业证及获得技师以上资格证者方能上岗。其中基因扩增实验室工作人员必要参加省级临床检查中心举办基因扩增技术人员上岗培训班，获得有关资质后方能持证上岗。四十、检查科人员上岗、轮岗及定期培训及考核制度本科依照检查工作需要配备了各类专业人员和管理人员，并对她们进行继续教诲和培训，不断提高其质量意识、技术水平和业务能力，保证检查工作质量。人员培训和资格考核按《人员培训及考核管理程序》执行。5.1.2职责5.1.2.1本科主任负责人力资源配备，人员培训筹划批准。5.1.2.2各部门按实际状况提出培训需求。5.1.2.3质控组负责人员上岗前实际操作培训和考核。5.1.2.4综合管理组负责编制全本科人员培训筹划，并组织实行。5.1.2.5综合管理组负责建立和保存人员技术档案。5.1.3规定5.1.3.1人员配备a．本科主任依照工作职责和工作量配备足够具备相应资质人员。b.本科领导由上级主管部门任命。技术负责人、质量负责人、内审员和质量监督员由本科主任任命。各科室负责人由本科主任任命；详见附件6《核心岗位人员任命书》。c.全科既有工作人员20名，其中：高档职称人员2人；中级职称人员10人；初级职称人员7人。学历构成状况为本科6人，95%为大专及大专以上学历，人员配备见《检查科人员配备一览表》。d.5.1.3.2人员能力保证：e.本科主任应保证所有操作专门设备、从事检查以及评价成果和批准、签发检查报告人员具备相应能力。f.所有检查人员必要持有个人资格证书后才干独立上岗，对从事特定岗位工作人员，应按规定依照相应教诲、培训、经验和技能进行资格确认。g.本科对影响检查成果质量管理人员、检查人员规定任职资格条件。5.1.3.3特定岗位任职资格条件a.本科主任必要具备大学以上文化水平或中级以上专业技术职务，从事检查工作5年以上，具备对检查成果精确性和可靠性进行评价能力，熟知有关法律、法规、规范和原则，有高度事业心、责任感，通业务，会管理，有较强组织和协调能力。b.技术负责人应具备大学以上文化水平或工程师以上职称，从事检查工作5年以上、具备高度事业心、责任感和科学态度，熟悉检查工作管理程序，以及与检查有关法律法规、规范和原则，精通检查业务，有解决和裁决重大技术、质量问题能力，有领导、组织、协调各部门、人员密切配合，保证检查工作正常进行能力。c.质量负责人应具备大学以上文化水平或工程师以上专业技术职称，从事检查工作5年以上，具备强烈事业心、责任感和高度质量意识，熟悉检查业务和质量管理，熟悉CNAL承认准则和计量认证评审准则及有关技术文献规定，具备组织本科质量管理体系有效运营和持续改进管理能力。d.检查人员须具备中专（高中）以上文化水平，掌握检查专业基本理论和知识，熟悉有关原则规范，具备一定实际操作技能，能对的解决和判断检查成果，并经考核持有相应检查员证。e.质量管理体系内审员须具备大专以上文化水平，熟悉实验室承认和计量认证原则及有关法律、法规，掌握本科质量管理体系运营过程，经专业培训和考核，获得质量管理体系内审员资格证书。f.质量监督员应具备大专以上学历，从事检查工作三年以上，对质量管理体系及检查各过程工作较熟悉，能全面理解监督范畴工作内容、办法及技术，具备对的检查检查成果精确性和可靠性能力。g.报告解释人员：必要具备大学以上文化水平或中级以上专业技术职务，从事检查工作5年以上，具备对检查成果精确性和可靠性进行评价能力，熟知有关法律、法规、规范和原则，有高度事业心、责任感，通业务，会管理，有较强组织和协调能力，熟知相应理论以及实践背景，并且近期从事过有关检查。h.报告授权签字人：必要具备大学以上文化水平或中级以上专业技术职务，从事检查工作5年以上，熟悉检查管理流程，具备对检查成果精确性和可靠性进行判断能力。5.1.3.4人员培训a.依照当前和预期业务发展需要，结合自身特点和上级行政或技术主管部门规定和技能目的，综合管理组每年制定出人员培训筹划，经本科主任批准后，按筹划执行。b.培训内容依照管理人员和检查人员岗位不同应有不同专业知识和技能培训，此外还应涉及：原则化知识，质量控制与管理知识，计量理论知识，误差理论与数据解决技术，数理记录技术，国家关于质量、认证承认、计量以及疾控行业法律、法规、管理条例等，上岗证考核知识、外语知识等。从事检查人员还应进行实验室安全和防护知识培训。5.1.3.5人员考核a.综合管理组负责组织检查人员参加省、市本科组织检查人员认证考核和实验室间比对验证，以及个人专业水平测试考核和操作纯熟性考核。b.新进入员或轮岗人员，需进行上岗考核（涉及基本理论、基本操作技能和实际样品分析考核），获得上岗证后，方能独立从事检查工作。5.1.3.6人员使用和监督a．本科重要岗位任职人员必要为本科正式职工，且具备满足该岗位所需专业管理能力和/或技术能力和相应资格。b．使用正在接受培训或实习期人员，应由技术负责人安排适当持证检查人员对其所承担检查工作进行指引，并实行必要监督。c．使用暂时或辅助人员应与之签定合同，明确工作范畴和职责，经培训考核合格后上岗，并在岗位主管指引监督下工作。d．本科主任负责全科工作监督，技术负责人负责对本科技术工作监督，质量负责人负责对本科质量管理体系管理工作监督，各科室负责人和质量监督员对各组寻常工作、技术和质量活动监督。a.综合管理组建立和保存检查人员技术培训筹划及检查考核状况纪录。b.建立和保存既有技术人员技术档案，重要涉及技术人员资格证书，培训结业证书。学历、学位证书以及论文、学术文章、科技成果等。5.1.4支持性文献5.1.4.1《人员培训及考核管理程序》四十一、检查科报告双签字制度1.目对报告全过程进行质量控制，保证提供精确、合法有效检查报告2.范畴合用于检查报告编制、审核、发放和修改管理3.职责3.1检查人员负责提供检查报告所需数据，并录入检查报告3.2授权签字人审核检查报告（双签字）3.3报告发放人发放检查报告4工作程序4.1报告格式和内容检查报告格式有技术负责人设计，科主任批准后使用，如要修改，需重新报批，每份检查报告内容至少涉及如下内容：1.清晰明确检查标记，恰当时还涉及测量办法。2.发布报告实验室标记。3.患者唯一性标记和地点，如也许注明报告送达地。4.检查申请者姓名或其她唯一性标记和申请者地址。5.报告发布时间和日期，当可行并于患者医疗护理关于时，还应注名实验室接受样品时间。6.原始样品采集日期和时间，如果没有在报告中注明，应保证在需要时可以随时查到。7.原始样品来源和系统。8.以SI单位或者可以溯源至SI单位单位报告成果。9.生物参照区间。10.成果解释。11.其她注释（例：也许影响检查成果原始样品质或量；委托实验室检查成果；新办法使用）；报告中应区别出作为开发新办法、其测量性能还没有完全拟定那某些检查，需要时，应有检出限和测量不拟定度资料供查询。12.报告受权发布人标记。13.有关时，应提供原始成果和修正后成果。14.如也许，应有审核并发布报告授权人签名。4.2检查报告编制、审核、签发检查人员依照检查申请、检查记录、计算办法等资料编制报告，授权签字人审核签发，当检查中包括分包检查项目时，在报告中应标明分包项目和分包检查单位名称。4.3检查报告发放检查报告发放处负责发放，门诊客户凭回执取报告，住院部检查报告有报告发放人发送并有对方签收。4.4检查成果处在“警告”或“危急”区间解决程序1）由检查人员第一时间以电话形式告知医师或临床医护人员，做好电话记录。2）“警告”或“危急”范畴由技术负责人、科主任与医务处讨论后拟定。4.5检查报告更改和记录保存1）已发出检查报告需要做补充或修改时，应将原报告收回、存档、重新发出一份新检查报告，报告修改需要形成记录，记录中应明确修改日期，时间及负责人。2）检查人员将存档报告与检查原始记录、检查中清单等关于资料汇总，交档案管理员存档保管。(5)发送报告单时严格执行核对制度，避免报告单丢失、遗落。报告单如有丢失，实验室负责查找记录补发报告。(6)检查报告单应严格执行生物安全有关规定，污染报告单必要经消毒后再发放。(7)检查报告单发放时间规定：急诊优先原则，详细参照“检查报告公开承诺公示”。(8)临床医生和护士收到报告单应妥善保管，粘贴在病历上应整洁，禁止在检查报告单上任意涂改、划线做记号或列公式等不规范行为。(9)检查报告存盘由本院信息中心负责。四十二、检查报告单书写发放制度检查报告单是疾病诊断及治疗重要参照根据，也是病人知情权一种体现，因而，对检查单内容、格式、报告及发放有必要作详细规定，指引检查人员对的书写检查报告，为患者提供完整、对的、规范、及时检查报告。1．合用范畴：合用于本科所有检查报告单书写和发放。2．职责：检查审核/检查人员对检查报告对的性、及时性及规范性负责。科主任对检查报告发放流程及监督负责。计算机中心对检查报告信息网络传递安全性、及时性、精确性负责。3．规定：(1)临床医生(具备职业医师资格)申请检查项目(电子申请或化验单申请)必要规范填写(涉及病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。(2)检查报告内容应涉及检查项目中文名称、报告单位、标本类型、参照范畴、异常值提示、唯一编码、标本采集和接受日期时间、报告日期时间、备注、检查者和报告者双签名。报告单书写必要规范，禁止涂改，禁止使用热敏打印或打印不清晰报告。(3)检查报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区检查报告单统一由专人下午送到病房各科室，并由病房护士核算接受。在报告单发放过程中，要注意保护好病人隐私，不得随意泄漏病人检查成果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检查报告，门诊需凭病人缴费条或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检查报告单发放和征询。(4)及时检查(POCT)检查报告：由检查科负责质量监督，报告单书写规定与检查科报告单一致，检查科定期检查POCT检查报告书写质量，对书写不规范、采用热敏纸打印，单位用错，缺项等报告单，应递交本院质量控制办公室解决。四十三、检查报告单审核发放制度一、检查完毕，应认真核对所检标本、检查成果与病人姓名与否一致，无误后方可填写检查报告单，并做好记录工作。二、报告单书写应笔迹清晰、无错别字、内容精确规范，不得涂改，签名要能辨认。三、进修、实习人员无签字权，也不得代替带教教师签发报告单。四、各工作室报告单每日应由组长（组长不在应指定她人代替）进行审核，发现问题，及时纠正；检查成果可疑时应进行复检，不得草率发出。五、审核过报告单，应由专人负责送往各临床科室。六、科主任应定期（每周1—2次）抽查检查报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格报告单按照《检查科管理规定》扣罚。四十四、检查科与临床定期沟通制度1．目：通过检查师与临床定期沟通及时发现本科工作中缺陷，以便及时整治，不断提高检查科服务质量和检查质量。2．合用范畴：(1)临床科室反馈或征循信息，如检查质量方面缺陷、建议、意见等；(2)与临床科室各种沟通，如检查成果疑问解答、新项目用途简介和检查信息发布等。3．职责：检查医师定期向临床征循如检查项目设立合理性等与检查有关意见，随时接受临床关于新项目需求建议，并进行答疑、征询和反馈，定期评估、汇总。科主任负责解决疑难、重大或下属部门不能解决建议和意见，并予以及时有效反馈。4．规定：(1)检查医师及时理解和掌握国家有关法规、政策，明确医院目的及发展筹划，认真贯彻执行医院及检查科有关制度。(2)虚心征求临床医生、护理部对检查科工作意见或建议，不断改进服务态度，提高检查质量，为临床提供及时、精确检查报告。同步，通过互相沟通，也获得临床医护人员对检查科工作支持和理解。(3)参加临床查房和疑难、危重病例会诊，对检查成果做出解释，并根据实验室成果对临床诊断和治疗提出建议。(4)依照临床信息，对检查项目选取、检查申请、患者准备、以及样品采集、运送、保存、解决、检测和成果予以指引、培训、答疑和征询。(5)掌握检查项目临床意义及临床医师需要和规定，评价检查项目、合理组合，规划和开展新项目，并推动其临床应用。(6)参加对涉及技术方面检查工作不符合项严重性进行评价、因素分析，进行复验并跟踪解决成果。(7)全科技术人员接到临床、病人等方面信息反馈后(书面或电话等)，应及时记录内容，并向检查医师、实验室组长或科主任报告。普通反馈意见由各实验室自行解决，及时给对方满意答复。如属重大纠纷或差错，应及时向科室质量负责人、科主任报告。由科主任负责解决。(8)做好沟通及联系工作登记。定期总结分析共性问题，制定出相应改进办法，进行持续性改进、沟通或培训。(9)不定期向临床发放《检查手册》，将本科开展新项目、新仪器简介给临床和护理部。更新、发放《样本采集手册》指引临床对的采集和运送样本。四十五、检查科质量控制小组活动实行方案每月召开一次检查科质量控制小组会议，针对医务处每月质量检查反馈状况，科室自查状况，以及检查科同临床科室沟通中临床科室反映质量问题进行讨论，研究科室质量持续改进工作，查找上月存在质量问题并分析因素，提出改进办法。布置下月质控重点工作，并记录检查科质量持续改进记录本。质量管理小组：组长：郑汝勇成员：刘英彩、刘杰、周桂绪、陈为友、赵兰、臧运勇四十六、检查科室内质量控制程序1目为了对检查成果质量实行有效控制，保证成果数据具备良好精密度、精确度和可信度。2范畴合用于检查成果室内质量控制方式过程。3职责3.1科主任审批指控筹划3.2质量负责人3.2.1负责制定年度质量控制筹划和适时质量控制筹划；3.2.2组织质量控制活动实行；3.2.3负责对指控数据进行记录、分析；3.2.4组织对上述活动可行性和有效性评审。3.3各专业组长3.3.1组织本组人员完毕室间质评活动实验及实验室间比对和能力验证明验；3.3.2审核比对和能力验证明验成果。3.4检查人员3.4.1完毕卫生部及省、市级室间质评活动检查工作；3.4.2完毕质控活动中应承担检查工作；3.4.3认真填写检查记录。4工作程序4.1室内质量控制方式（1）人员比对和办法比对（2）质控样品检查（3）平行双样检测（4）留样再检查4.2检查科内部比对（1）在筹办开展新检查项目时，质量负责人组织有也许参加此项目检查人员开展人员间比对和检查办法间比对。（2）当某个测试项目参加人员有变动时，或作为新参加工作人员岗前培训，质量负责人应及时安排人员间比对实验，并对比对成果作出评审。（3）当对检查成果精确性或可靠性有怀疑时，质量负责人要及时安排并充分运用既有条件进行仪器间比对和不同办法间比对。4.3质控样品检查（1）质量负责人每年对在岗检查人员不定期进行密码指控样考核。检查人员在规定期间内检测，上报质量负责人，并对其评价。（2）检查人员应