山西中部引黄工程施工用表样本

施工单位工作用表

山西省中部引黄工程施工技术方案申报表（承包XX标[]技案号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编号）：□施工组织设计□施工办法筹划□工程测量施测筹划和方案□施工工法□工程放样筹划□专项实验筹划和方案□专项施工方案□请贵方审批。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构、发包人审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程施工进度（调节）筹划申报表（承包XX标[]进度号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编号）：□施工总进度筹划□施工年进度筹划□施工月进度筹划□施工进度调节筹划□请贵方审批。附件：1、施工进度（调节）筹划；2、图表、阐明书共页（涉及形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力筹划）。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构、发包人审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程延长工期申报表（承包XX标[]延期号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）依照施工合同商定及关于规定，由于本申报表附件所列因素，我方规定对所申报工程项目工期延长天，合同项目工期顺延天，竣工日期由年月日延至年月日，请贵方审批。附件：1、延长工期申请报告（阐明因素、根据、计算过程及成果等）2、证明材料承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构、发包人审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程施工图用图筹划申报表（承包XX标[]图计号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编号）：□总用图筹划□时段用图筹划□请贵方审批。承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人组织有关单位审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日设计单位意见设计单位：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程资金流计划申报表（承包XX标[]资金号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程项目资金流筹划，请贵方审核。请贵方审批。年月工程和材料预付款完毕工作量付款保存金扣留其他应得付款共计（元）￥：￥：￥：￥：￥：附件：筹划使用金额计算阐明。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，发包人2份，承包人、监理机构各1份。山西省中部引黄工程工程分包申报表（承包XX标[]分包号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）依照施工合同商定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同规定完毕所分包工程资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具备良好业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称分包工程编码分包工程名称单位数量单价分包金额（万元）占合同总金额比例（%）共计（元）￥：附件：筹划使用金额计算阐明。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程现场组织机构及重要人员报审表（承包XX标[]机人号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）现提交第次现场组织机构及重要人员报审表，请贵方审核。附件：□组织机构图；□部门职责及重要人员数量及分工；□人员清单及资质或岗位证书。□承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程现场特殊工种人员报审表（承包XX标[]特人号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）现提交第次现场特殊工种人员报审表，请贵方审核。附件：□人员数量及分工；□人员清单及资质或岗位证书。□承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程材料/构配件进场报验单（承包XX标[]材验号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方于年月日进场工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1、；2、。经自检符合技术规范和合同规定，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量承包人实验试样来源取样地点、日期实验日期、操作人实验成果附件：1、出厂合格证2、检查报告3、质量保证书承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）日期：年月日审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份、监理机构1份。山西省中部引黄工程工程预付款申报表（承包XX标[]预付号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方承担合同项目，根据施工合同商定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次预付款，金额总计为人民币（￥），请贵方审核。附件：1、已具备条件，2、计算根据及成果。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日阐明：本表一式5份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，发包人3份，承包人、监理机构各1份。山西省中部引黄工程材料预付款报审表（承包XX标[]预付号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检查，符合技术规范和合同规定，特申请预付款，请贵方审核。项目编号材料设备名称规格型号单位数量单价合价付款收据编号监理审核意见小计￥：附件：1、材料、设备采购付款收据复印件张。2、材料、设备报验单份。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日阐明：本表一式5份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，发包人3份，承包人、监理机构各1份。山西省中部引黄工程施工放样报验单（承包XX标[]放样号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）依照施工合同规定，我方已完毕了下列工程施工放样工作，自检合格，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备注承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）日期：年月日核验意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，发包人、监理机构1份山西省中部引黄工程联合测量通知单（承包XX标[]联测号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）依照工程进度和施工合同商定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：测量工作内容：任务规定：施测时间：年月日至年月日承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）日期：年月日监理意见：□拟于年月日派监理人员参加。□不派人员参加联合测量，你方测量后将成果报我方审查。监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，发包人、监理机构1份。山西省中部引黄工程测量成果报验单（承包XX标[]测量号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。单位工程名称及编号分部工程名称及编号单元工程及编号施测部位施测内容施测单位施测单位负责人：（签名）日期：年月日施测阐明承包人复查记录：复检人（签名）日期：年月日附件：1、2、承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）日期：年月日核验意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程合同项目（单位工程）开工申请表（承包XX标[]开工号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方承担合同项目（单位）工程，已完毕了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1、开工申请报告2、已具备开工条件证明文献3、承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同合同项目开工令，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程分部工程开工申请表（承包XX标[]分开工号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）本分部工程施工准备工作已就绪，具备开工条件，请贵方审批。申请开工分部工程名称、编码申请开工日期筹划工期年月日至年月日承包人施工准备工作自检记录序号检查内容检查成果1施工图纸、技术原则、施工技术交底状况2重要施工设备到位状况3施工安全和质量保证办法贯彻状况4材料、构配件质量及检查状况5现场施工人员安排状况6风、水、电等必要辅助生产设施准备状况7场地平整、交通、暂时设施准备状况8测量及实验状况9其她附件：□分部工程进度筹划□分部工程施工工法□承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日开工申请通过审批后另行签发开工告知。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同随同分部工程开工告知，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程设备采购计划申报表（承包XX标[]设采号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）依照施工合同商定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。序号名称品牌规格/型号厂家/产地数量拟采购日期/筹划进场日期备注承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

山西省中部引黄工程重要隐蔽单元工程（核心部位单元工程）质量级别签证表合同名称：合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年月日施工单位自评意见自评意见：2、自评质量级别：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见核定意见：2、质量级别：年月日保存意见签名备查资料清单地质编录□测量成果□检测实验报告（岩心实验、软基承载力实验、构造强度等）□影像资料□其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运营管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同步派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。山西省中部引黄工程混凝土浇筑开仓报审表合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编号申报意见重要工序备料状况基面清理钢筋绑扎模板支立细部构造混凝土系统准备其她承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）日期：年月日审批意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程注浆施工报审表合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方下述工程注浆准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称注浆孔号申报意见重要工序现场监理意见材料准备状况设备准备状况孔位、孔斜、孔深状况洗孔地质柱状图参数交底状况暂停施工处置准备其她承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）日期：年月日审批意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程质量缺陷解决办法报审表（承包XX标[]缺陷号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程质量缺陷解决办法，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编号质量缺陷工程部位质量缺陷状况简要阐明拟采用解决办法简述附件目录□解决办法报告□修复图纸筹划施工时段年月日至年月日承包人：（全称及盖章）技术负责人：（签名）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人组织有关单位审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日设计单位意见设计单位：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程事故报告单（承包XX标[]报告号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）年月日时，在发生事故，现将事故发生状况报告如下，待调查成果出来后，再另行作详细报告。事故描述（附件）已采用应急办法下步解决意见承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人组织有关单位审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日有关单位意见有关单位：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，发包人2份，承包人、监理机构各1份。山西省中部引黄工程暂停施工申请报告（承包XX标[]暂停号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）由于发生本报告所列因素，导致工程无法正常施工，根据施工合同商定，我方申请对所列工程项目暂停施工。暂停施工工程项目范畴/部位暂停施工因素引用合同条款附注承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程复工申请表（承包XX标[]复工号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）工程项目，接到暂停施工告知（监理[]XX标停工号）后，已于年月日时暂停施工，鉴于致使该工程停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于年月日时复工。附件：具备复工条件状况阐明。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

山西省中部引黄工程变更申请报告（承包XX标[]变更号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）由于因素，根据合同条商定，我方今提出工程变更，变更内容详见附件，请贵方审批。附件：1、工程变更建议书2、承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见监理初步意见如下，请发包人组织有关单位审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日设计单位意见设计单位：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式6份，由承包人填写，监理机构、设计单位、发包人三方审签后，承包人2份、监理机构1份、发包人2份、设计单位1份山西省中部引黄工程变更项目价格申报表（承包XX标[]变价号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）依照工程变更批示（监理XX标[]变指号）工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。附件：变更单价报告（原由、工程量、编制阐明、单价分析表等）。序号项目名称单位申报单价备注12承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，随同监理审核表，变更项目价格签认单或监理暂定价格文献，承包人、监理机构、发包人各1份。

山西省中部引黄工程索赔意向通知（承包XX标[]赔通号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）由于因素，依照施工合同商定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。附件：索赔意向书（涉及索赔事件、索赔根据等）承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构批复意见：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

山西省中部引黄工程索赔申请报告（承包XX标[]赔报号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）依照关于规定和施工合同有关商定，我方对事件申请索赔金额为人民币（￥元），请贵方审核。附件：索赔申请报告，重要内容涉及：事因简述引用合同条款及其她根据索赔计算索赔事实发生当时记录索赔支持文献承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程计量报验单（承包XX标[]计量号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方按施工合同商定，完毕了个工序/单元工程施工，工程质量已经检查合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量成果，请贵方核准。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日序号项目名称合同价号单价（元）单位申报工程量监理核准工程量备注附件：计量测量资料、构造简图、计算过程等。核准意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份，作为当月已竣工程量汇总表附件使用。山西省中部引黄工程计日工施工申报表（承包XX标[]计日申号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）对于贵方安排工作，我方建议按计日工方式组织施工并申请结算，请贵方审批。序号计日工项目合同单价（元）备注1人工2材料3设备承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人审核：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人意见工程管理处初审意见负责人：（签名）年月日主管部门意见负责人：（签名）年月日监理机构批复意见监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

山西省中部引黄工程计日工工程量签证单（承包XX标[]计日工号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方已按规定完毕计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。附件：1、计日工工作告知2、计日工现场签认凭证3、承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日序号工程项目名称计日工内容单位申报工程量核准工程量备注审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表一式5份，由承包人每个工作日完毕后填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份，作结算时使用。山西省中部引黄工程工程价款月支付申请书（年月）（承包XX标[]付申号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今申请支付年月工程价款，金额共计人民币（￥元），请贵方审核。附件：1、工程价款月支付汇总表；2、已竣工程量汇总表；3、合同单价项目月支付明细表；4、合同合价项目月支付明细表；5、合同新增项目月支付明细表；6、计日工项目月支付明细表；7、索赔项目价款月支付明细表；8、本次支付工程质量验收状况汇总表；9、其她。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日审核后，监理机构将另行签发月付款证书。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日阐明：本表一式7份，由承包人填写，监理机构审签后，作为月付款证书附件报送发包人批准。附表1山西省中部引黄工程工程价款月支付汇总表（年月）（承包XX标[]月总号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今申报年月支付工程价，月支付总金额为人民币（￥元），请贵方审核。工程或费用名称本期前合计完毕金额（元）本期申请金额（元）本期末合计完毕金额（元）备注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目材料预付款索赔项目价格调节延期付款利息其她应支付金额共计扣除金额工程预付款材料预付款保存金违约补偿其她扣除金额共计月总支付金额：佰拾万仟佰拾元角分承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，作为月支付申请书附表，一同流转审批结算时用。附表2山西省中部引黄工程已完工程量汇总表（年月）（承包XX标[]量总号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方将本月已完毕工程量汇总如下表，请贵方审核。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日序号项目名称项目内容单位核准工程量备注审核意见：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人依照已签认工程计量报验单填写，监理机构审批后，作为CB31附表，一同流转，审批结算时用。附表3山西省中部引黄工程合同单价项目月支付明细表（年月）（承包XX标[]单价号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）本月合同单价项目月支付明细如下表，我方申请支付单价项目价款总金额人民币（￥元），请贵方审核。序号合同价号价号名称单位合同工程量合同单价（元）本月完毕合计完毕监理审核意见工程量金额（元）工程量金额（元）本月合同单价项目总支付金额：佰拾万仟佰拾元角分承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日经审核，本月应支付XX标承包人合同单价项目工程价款总金额为人民币（￥元）。监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后，作为月支付申请书附表，一同流转，审批结算时用。附表4山西省中部引黄工程合同合价项目月支付明细表（年月）（承包XX标[]合价号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）本月合同合价项目月支付明细表如下表，我方申请支付合价项目工程价款总金额人民币（￥元），请贵方审核。序号合同价号价号名称合同合价金额（元）本月申报支付金额（元）合计支付金额（元）支付比例（%）监理审核意见备注本月合同合价项目总支付金额：佰拾万仟佰拾元角分承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日经审核，本月应支付XX标承包人合同合价项目工程价款总金额为人民币（￥元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后，作为月支付申请书附表，一同流转，审批结算时用。附表5山西省中部引黄工程合同新增项目月支付明细表（年月）（承包XX标[]新增号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）依照变更批示（监理XX标[]变指号）/监理告知（监理XX标[]告知号），我方今申请年月已完毕新增项目工程价款，总金额为人民币（￥元），请贵方审核。附件：1、工程计量数据、计算过程和必要阐明。2、变更项目价格签认单。3、承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日序号项目名称项目内容单位核准单价（元）申报工程量申报合价（元）审定工程量审定合价（元）经审核，本月应支付XX标承包人新项目工程价款总金额为人民币（￥元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后，作为月支付申请书附表，一同流转，审批结算时用。附表6山西省中部引黄工程计日工项目月支付明细表（年月）（承包XX标[]计日付号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今申请支付本月完毕计日工项目工程价款总金额为人民币（￥元），请贵方审核。附件：计日工工程量月汇总表。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日序号计日工内容核准工程量单位单价（元）本月完毕金额（元）合计完毕金额（元）监理审核意见备注计日工项目月总支付金额：人民币：佰拾万仟佰拾元角分经审核，本月应支付XX标承包人计日工项目工程价款总金额为人民币（￥元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后，作为月支付申请书附表，一同流转，审批结算时用。附表7山西省中部引黄工程索赔项目价款月支付明细表（年月）（承包XX标[]赔总号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方根据费用索赔签认单，现申请支付本月索赔项目价款总金额为人民币（￥元），请贵方审核。附件：费用索赔签认单。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日序号费用索赔签认单号核准索赔金额备注123456共计经审核，本月应支付XX标承包人索赔项目价款总金额为人民币（￥元）。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后，作为月支付申请书附表，一同流转，审批结算时用。附表8山西省中部引黄工程工程质量验收状况汇总表（年月）（承包XX标[]质量总号）合同名称：合同编号：项目名称数量验收状况优良率备注XX单位工程XX分部工程xx单元工程（或工序）……阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后，作为月支付申请书附表，一同流转，审批结算时用。山西省中部引黄工程施工月报（年月）（承包XX标[]月报号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）现呈报我方编写年月施工月报，请贵方审视。随本施工月报一同上报如下附表：材料使用状况月报表；重要施工机械设备状况月报表；现场施工人员状况月报表；施工质量检查月汇总表；工程事故月报表；完毕工程量月汇总表；施工实际进度月报表；其她。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日今已收到（承包人全称）所报年月施工月报及附件共份。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日阐明：1、施工月报一式4份，由承包人填写，每月28日前报监理机构，监理机构签收后承包人、监理机构、发包人各1份。2、施工月报内容涉及：本合同段工程总体形象；再建各分部工程进展状况和重要施工内容；施工进度、施工质量、完毕施工工作量及分析；合同履约状况；施工大事记、本月存在问题及建议等内容。施工月报（承包XX标[]月报号）年第期工程名称：，合同编号：，承包人：（全称及盖章），项目经理：（签名），年月日附表1山西省中部引黄工程材料使用状况月报表（承包[]材料月号）合同名称：合同编号：材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月筹划用量水泥粉煤灰钢材型材钢筋木材柴油汽油炸药承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报附件一同上报。附表2山西省中部引黄工程重要施工机械设备状况月报表（承包XX标[]设备月号）合同名称：合同编号：序号机械设备本月工作台时完好率（%）运用率（%）名称型号/规格数量（台）12345678承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报附件一同上报。附表3山西省中部引黄工程现场施工人员状况月报表（承包XX标[]人员月号）合同名称：合同编号：序号部门或工程部位人员数量（人）建筑安装检查运送管理辅助共计123456789共计承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报附件一同上报。附表4山西省中部引黄工程施工质量检查月报表（承包XX标[]质检月号）合同名称：合同编号：序号检查部位检查项目检查数量检查人检查日期检查成果填报阐明：承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报附件一同上报。附表5山西省中部引黄工程工程事故月报表（承包XX标[]事故月号）合同名称：合同编号：序号发生事故时间事故地点工程名称事故级别直接损失金额（元）人员伤亡死亡重伤事故陈述：承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期：年月日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报附件一同上报。附表6山西省中部引黄工程完毕工程量月汇总表（承包XX标[]量总月号）合同名称：合同编号：序号分部工程名称分部工程编码单位合同工程量本月完毕工程量至本月已合计完毕工程量填报阐明:承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日