美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会培训课件

美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会基础生命支持高级心血管生命支持伦理问题团队问题2美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会基础生命支持（BLS）针对所有施救者的主要问题2005年2010年强调高质量胸外按压大约100次/min成人胸骨按下大约4-5cmA-B-C“看、听和感觉呼吸”继续强调实施高质量心肺复苏至少100次/min*成人至少5cm；婴儿、儿童至少1/3保证每次按压后胸廓回弹C-A-B*建立高级气道通气后不必与按压同步（8—10次/分）取消“看、听和感觉呼吸”,确认濒死喘息3美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会平均动脉压脑血流量心肌血流量即刻13.5%7.7%3.4%1min后4.1%3.5%<3.4%3min3.6%2.4%<3.4%4美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会启动急救系统—EMS（立即或后启动）

2010年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找到AED（如果有），或者由其他人员寻找AED如果医务人员在10秒钟内没有触摸到脉搏，施救者应开始心肺复苏并使用AED（如果有）因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统5美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会2005年：医务人员在发现无反应患者先启动急救系统。然后，施救者再回到患者身边、开放气道并检查患者有无呼吸或呼吸是否正常，再进行心肺复苏6美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会环状软骨加压2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压2005（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者7美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会电击治疗在公共场所的生存链系统中结合AED使用在医院使用AED的注意事项目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用AED发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较1次电击方案与3次电击程序治疗心室颤动的对比双相波和单相波的波形第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比电极位置装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤同步电复律8美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会&自动体外除颤器(AED)《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》再次建议1.在发生有目击者心搏骤停概率相对较高公共区域推广AED（例如:机场、赌场、体育场馆）—组织、计划、培训2.没有建议部署家庭AED9美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会?在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的AED/除颤器(备用好\马上用)?如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED(快拿来\快使用)10美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏11美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会2010（重新确认的2005版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备AED以便进行早期除颤（目标是在倒下后<3min内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果（<3min;≥4-5min)我们要求<1min理由12美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会

？除颤波形和能量级别:（未更改2005版本的内容）不能确定哪种波形（单相波或双相波）对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好双相波形电击除颤：尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量

双相波形电击的能量通常设定200J没有双相波电击可以使用单相波除颤后续电击的能量亦未确定至少不低于初始剂量13美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会儿童使用AED—目前包括婴儿*如果尝试使用AED为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减AED，则施救者应使用普通AED对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED如果二者都没有，可以使用普通AED（2005年指南<1岁没有建议使用AED）14美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会儿童除颤剂量2005年2010年初始除颤能量2J/kg2—4J/kg后续的剂量4J/kg>4J/kg<10J/kg15美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会？电极片放置位置2005年2010年电极位置前-侧默认（前-侧电极）*前尖、双腋部、右或左上背部三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）

装有植入式心律转复前-后或前-侧电极除颤器患者的体外除颤

距离设备>2.5cm不影响除颤且避免直接起搏器上16美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会室上性快速性心律失常2005年2010年

双相波能量未确定120-200J*心房纤颤首剂单相波能量100-200J200J*心房扑动未建议50-100J室上性心律室性心动过速

双相波能量100J稳定型单型性未建议

单相波能量100J无脉性或多形性非同步电击除颤剂量

17美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会心前区捶击2010年不应该用于无目击者的院外心脏骤停有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击

原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环并发症（包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常）2005年未给出建议

18美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会心脏起搏（2010年同2005年）无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理有脉搏但有症状的心动过缓患者，且对药物无反应的患者进行经皮起搏如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏19美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会关于心肺复苏装置的使用？阻力阀装置不支持常规性地使用

？机械活塞装置

需要提供前期培训、长期监测和再培训计划20美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会高级心血管生命支持

2010版心血管病高级生命支持(ACLS)中的主要更改如下：

1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量2.简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环4.不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品21美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会5.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助7.恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗22美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因常见的可逆病因：低血容量–缺氧–氢离子（酸中毒）–低钾血症/高钾血症–低温–张力性气胸–心脏填塞–毒素–肺动脉血栓形成–冠状动脉血栓形成23美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会

最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤

CPR的监测１、直接动脉压监测

２、呼气未CO2浓度(PETCO2)监测

３、脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2)

４、有创或无创血流动力学

５、无创脑氧饱和度24美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会&建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析二氧化碳图（意义）25美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度*根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度：

≥94%调整到需要的FIO2最低浓度

≥100%通常可以取消给予FIO2[D(A-a)CO2]80-500mmHg目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧26美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会提出新的用药方案1.不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉2.有脉搏规律心动过速建议使用腺苷（注意：腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤）3.成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗，效率与经皮起搏同样27美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会4.肾上腺素与过敏（1）肾上腺素过敏患者：大约18%至35%出现过敏表现和症状的患者可能需要给予第二次剂量的肾上腺素*（2）非过敏的患者（例如，ACS）给予过量肾上腺素，可能导致并发症（加重心肌缺血或心律失常），鼓励急救操作者启动急救系统，然后再给第二次剂量的肾上腺素28美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会5.胸部不适时服用阿司匹林*：咀嚼阿司匹林鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统在等待急救人员到达的过程中，如果患者没有阿司匹林过敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片）或两片低剂量“儿童”阿司匹林29美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会最新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗即成人生存链中添加第5个新环节30美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会加强的心脏骤停后治疗—新增部分心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标：1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3.识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因4.控制体温以促进神经功能恢复5.预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多31美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会低温对预后的影响

尚无定论（需要大量病例对比研究）偶见预后良好的病例不再适用预测预后目的：

32美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会低温治疗降低体温/脑温降低脑代谢减轻脑水肿降低颅内压改善脑灌注改善氧供需平衡减少酸中毒抑制氧自由基过氧化反应减少脑细胞死亡33美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会另外，高压氧治疗

高压氧可减轻脑水肿，降低颅内压，３个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高21倍，氧弥散力增强，可为缺血组织提供一定的氧供应34美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会十五种特殊心脏骤停情况（特殊复苏环境）—特定治疗哮喘、过敏、妊娠、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、电击/闪电打击、溺水（新纳入）肥胖症、肺栓塞、心脏填塞、经皮冠状动脉介入(PCI)）、心脏手术、雪崩特殊情况下的心脏骤停可能需要采取特殊的（额外）治疗或程序正常的基础生命支持或高级生命支持操作不包括这些治疗和程序35美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会关于心肺复苏后多器官功能障碍综合症

（post-resuscitation

MODS）

复苏后多器官功能障碍综合征病理变化的四期：（1）50%的复苏后综合征患者，在发病后24小时内心血管功能不稳定状态而发生死亡（2）1-3天后，由于肠道的渗透性增加，易于发生脓毒血症。特别是有肝脏、胰脏和肾脏的损害，则会导致多器官功能障碍综合征(MODS)的发生

（3）严重的感染经常会发生在心跳骤停数日后，此时患者常迅速发展为多器官衰竭（4）发生死亡

36美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会上述过程可以图描述为：心肺复苏术后

潜在氧供与氧耗失衡

组织低灌流

SIRS

组织缺氧

MODS

37美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会对复苏终点的新认识传统认为，收缩压达

1.6kPa以上，尿量为

65ml/h以上时即认为复苏成功。但现在已不能肯定这代表已经充分复苏1988年Shoemaker等人的资料表明，如以病人的血压、尿量和CVP恢复正常作为复苏终点，则死亡率、器官衰竭和并发症的发生率仍较高于经特别改善氧供（DO2）、氧耗（VO2）和心功能的病人因此，复苏终点问题，除血压、尿量及CVP外，混合静脉氧饱和度（SvO2）、静脉血PCO2、心排血量（CO）、氧供（DO2）与氧耗（VO2）的关系、血乳酸（BL）都应予以重视

38美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会SvO2往往反映全身氧摄取的能力，理论上能代表氧供和氧债关系调整的是否充分。有实验结果表明，SvO2要比

MAP更好地反映低容量和液体复苏效果

对复苏“要求”

正常的生理指标DO2（450～550ml/min.m2）VO2（120～140ml/min.m2）

CI（2.8～3.5L/min.m2）较高的生理指标DO2＞600ml/min.m2VO2＞170ml/min.m2CI＞4.5L/min.m2超常复苏

39美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会血乳酸（BL）水平因能直接反映无氧代谢，可以用于判断休克的严重程度、预测死亡率和评估对复苏的反应BL升高除表示丙酮酸代谢增加，还提示VO2的增加大多数研究均支持BL指导复苏有其高度的准确性，若在24小时内机体能清除体内过多的BL，使其达到正常水平，则患者存活机会大大增加通过测定BL浓度-时间曲线下面积的大小可预测死亡率和MODS的发生率

40美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会通过测定胃粘膜pH值（pHi）预示进展性内脏低灌流、缺血-再灌流损害和

MODS复苏后pHi

＞7.32时，可以改善转归和缩短住院日pHi＞7.35，则生存率显著提高故pHi是极好的复苏的终点指标41美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会停止为发生院外心脏骤停(OHCA)的成人

实施复苏操作伦理学问题—“终止基础生命支持的复苏规则”1.院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人满足下列所有条件的情况下，可在使用救护车转移之前终止基础生命支持：•急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停•完成三轮心肺复苏和AED分析后没有恢复自主循环•未给予电击42美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会2.对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作：•心脏骤停没有任何目击者•未实施旁观者心肺复苏•在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环•未给予电击43美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会另外，在下述情况下，撤去生命支持不存在伦理问题1.对于接受低温治疗的心脏骤停后成人患者的预后预测（支持撤去生命支持的决策的证据有限）：建议在心脏骤停的三天后，观察是否有神经损伤症状，并在适当地点完成电生理研究、生物标记和成像。根据检查结果，再去决定是否撤去生命支持的决定2.对于未接受低温治疗的患者，以下3个因素与不良后果有关：•在第三天对光无瞳孔反应•到第三天对疼痛无运动反应•为缺氧缺血损伤后昏迷至少72小时的常温复苏患者使用时，双侧对正中神经体感诱发电位无皮层反应

44美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会培训、实施和团队：新增部分指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践

45美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会该新增部分中的主要建议和强调的要点包括：1.基础生命支持和高级生命支持课程的认证期目前为2年其中应包括定期评估施救者掌握的知识和技能，并根据需要提供完善或更新的信息….

（进行上述重新评估和完善的最佳时间和方法仍然未知，需要进一步的研究）2.要提高旁观者自愿实施心肺复苏的概率，可以给予正式的心肺复苏培训46美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会3.向可能不愿意或没有能力实施传统心肺复苏的人员介绍单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏，并且应培训操作者克服实施心肺复苏的障碍（例如，面对真实心脏骤停患者时可能害怕或惊慌）4.急救调度员应通过电话给予指导，帮助旁观者识别心脏骤停患者（包括可能仍然喘息的患者），并鼓励旁观者在可能发生心脏骤停时实施心肺复苏。调度员应指导未经培训的旁观者实施单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏47美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会5.使用“边看边练”视频演示与参加长期的传统讲师课程学习基本生命支持技术能取得相同的效果6.要缩短为心脏骤停患者除颤的时间，AED使用不能只限于经过正式的AED使用培训的人员7.成人高级生命支持和儿童高级生命支持课程仍然应包括团队协作和领导技能的培训48美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会8.在成人高级生命支持和儿童高级生命支持培训中，如使用具有真实功能的人体模型，如演示胸廓扩张和呼吸音、产生脉搏和血压以及说话，可能有助于综合需要的知识、技能和操作9.不应该只使用书面测试评估参加高级生命支持（成人高级生命支持或儿童高级生命支持）课程的人员是否胜任；还需要操作测试10.复苏课程中仍然应该包括正式评估，作为评估学生是否达到学习目标以及课程有效性的方法49美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会团队小组急救时组长常用口号停止按压,交换角式继续ＣＰＲ３０比２准备除颤双向２００焦耳除颤完毕---继续ＣＰＲ３０比２---给药---两分钟到--停止按压,交换角式—判断心律—判断心律–无改变---继续上述有改变---检查脉搏,血压无脉—可能无脉电活动--继续ＣＰＲ３０比２肾上腺素胺碘胴有脉---可能抢救成功—心跳停搏后处理51美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会关于心脏性猝死（SCD）危险人群的检查

SCD—指症状出现后1h内发生的死亡常常由室性心动过速、心室颤动、心脏停搏、非心律失常等原因诱发一、临床指标

左室射血分数（LVEF）--检测左室收缩功能障碍的最常用指标。可独立预测SCD发生LVEF≤40%是确定高危人群的临界阈值猝死率增加5-10倍52美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会二、心电图指标1．QT间期、QT离散度、QT间期变异常2．短期心率变异性（HRV）：减小提示心脏自主神经受损，恶性心律失常和心血管已发生风险增加3．QRS时限

≥120ms与充血性心力衰竭全因死亡率增高，与SCD独立相关用于识别SCD高危患者53美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会4.严重的心律失常(DangerousArrhythmias)从心肺复苏的角度把心律失常分为两类：（1）衰竭型心律失常美国医生BeharS等人称衰竭型心律失常为“濒死性心律失常”该型心律失常患者大部分已经进入疾病的临终阶段，大多不可逆转，它是患者临终前的表现心电图的特征是缓慢心室率，如心动过缓、停搏、逸搏、电—机械分离以及心室停顿等

54美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会（2）紊乱型心律失常

心脏急性缺血性损伤性心律失常这是导致心搏骤停的最常见原因，占心源性猝死的80％以上临床多见于急性冠状动脉综合征

离子通道缺陷性心律失常心脏的先天性基因突变导致的心律失常，病变主要影响心肌的离子通道蛋白及受体，改变心脏电生理活性，也可影响心肌结构蛋白表达而损害其收缩功能，如Brusgad综合征、QT间期相关综合征以及某些心肌病等。离子通道障碍导致的心电紊乱是这类心律失常的特征该类心律失常多见于少年及中、青年患者，有较高的猝死发生率55美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会结构损害和基质异常性心律失常

心肌结构和基质异常以及由此产生的一系列病理生理改变多为后天的疾病所引起，常为多因素导致的心脏结构损害主要表现为心脏的传导系统损害及心肌泵功能衰竭临床多见于老年人和长期心脏病的患者，如充血性心力衰竭、慢性期的心肌梗死、风湿性心脏病并瓣膜狭窄、药物影响及严重的电解质紊乱56美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会心肌缺氧性心律失常全身性严重缺氧导致的心脏电生理紊乱是该病的特征

临床多见于各种严重缺氧的情况，尤其是儿童和非心脏疾病患者如严重的支气管哮喘、溺水、窒息(如急性呼吸道异物堵塞)急性一氧化碳中毒等缺氧因素导致的恶性心律失常57美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会5.巨R波形ST段

QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合，浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias将其称为“巨R波形心电图综合征”，常出现在ST段抬高最明显的导联在AMI超急性期，急性损伤心肌组织传导缓慢，除极过程通过损伤区减慢致使心室除极终末激动延迟，此种传导延迟现象称为缺血周围阻滞，由于心肌组织尚未坏死故适时心电图仅记录到巨R波型ST段抬高，而无病理性Q波。它是急性大面积心肌严重缺血极早期的特征性心电图改变，心电呈混乱状态，易导致心室颤动的发生

58美国心脏协会心肺复苏指南解读和体会6.前壁心肌梗死伴右束支传导阻滞

AMI后猝死危险性主要来自复杂性室性心律失常和束支阻