INS-2011-版解读-SH幻灯片

以循证医学为基础的

PICC实践指南2011年美国输液护理指南中文版解读INS-2011-版解读-SHINS简介INS（InfusionNursesSociety）美国输液护理学会成立于1973年；INS是输液治疗领域的全球权威机构，致力于建立超出公众期望的最高输液护理标准；INS的使命：发展及传播输液治疗标准化操作提供专业发展机会与高质量的教育培训通过循证实践及研究推进专业发展支持专业认证为公众服务INS-2011-版解读-SH2011年版输液护理指南2011年最新修订版本（第五版）中文版本由Argon公司赞助发行更具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南以最新临床研究为依据的操作指南INS-2011-版解读-SH输液护理指南核心内容循证证据等级分级说明护理实践要求患者护理文档记录感染预防及安全性投诉输液设备介绍血管通路装置的选择(VascularAccessDevice,VAD)和放置通路设备介绍穿刺部位的护理和维护输液相关并发症其他输液相关操作非血管通路装置输液疗法INS-2011-版解读-SH临床试验的循证医学效力等级说明INS-2011-版解读-SH剪刀标准应用血管和非血管置入设备时使用剪刀，应仅限于缝线的拆除以及导管的修补操作。移除血管和非血管置入设备的敷料、绷带或固定设备时不应使用剪刀，因为可能会损伤到导管或输液设备及患者的伤处。操作标准有报道表明在导管和包扎敷料附近使用剪刀可导致患者受伤及导管损坏。3,4（V）使用剪刀改变外周植入中央导管（PICCs）的长度可造成粗糙、不规则的断面，故应避免此操作。若设备需要调整，应遵循使用说明书的指导对设备长度进行改变。5,6（IV）INS-2011-版解读-SH血管通路装置的选择血管通路装置的选择 I短外周导管II中等长度导管III静脉导管装置（CVADs）（非隧道式、PICC、隧道式、输液港）IV动脉导管选择部位 I短导管进行外周静脉插管II中等长度导管进行外周静脉插管III外周中心静脉插管（PICCs）IV非隧道式中心静脉插管V隧道式中心静脉插管VI外周动脉插管VII外周颈静脉插管INS-2011-版解读-SH中等长度导管

治疗预计持续1-4周的患者。已报道的新生儿中等长度导管置管时间为6-10天。9,10,16,25,26（V）中等长度导管是外周输液设备，其末端应终止于贵要静脉，头静脉或肱静脉，肩部的远端。首选贵要静脉，因其血管直径较合适。导管末端不应进入中央血管。中等长度导管在新生儿和儿童患者中从头皮血管插入，终止于外周颈静脉。5,16,20,27（V）。用于儿童的中等长度导管可为22-24号。3,9,10,12-14,16,25,28（V）INS-2011-版解读-SH中心静脉导管装置CKD患者应使用特制的高流速导管及专门的放置方式,CVAD末端位置及置管时间应根据所选择的导管类型及患者的身体状况而随时改变。短期CVAD末端应置于上腔静脉（SVC）长期（隧道型）CVAD末端应定位于右心室;股动脉CVAD末端应止于下腔静脉（IVC）无袖袋血透CVADs仅用于住院CKD患者，置管时间不超过1周若选择无袖袋血透CVAD进行股动脉插管，则仅限于卧床CKD患者，且置管时间不超过5天（参见标准40，血液透析血管插管设备）30（V）INS-2011-版解读-SH中心静脉导管装置抗高注射压设计的CVADs(高达每平方英寸300磅,pis)是安全有效的，且有研究证实其安全性。6,10,52-57（II）护士应熟知导管截面是否平齐(考虑因素如，开放还是封闭末端；交叉管腔的存在)，应根据产品使用说明说改变设备长度，决定设备是否需要修补。避免使用剪刀改变导管长度。电子扫描显微镜观察显示，使用剪刀调整外周置入中心导管(PICCs)的长度将导致表面粗糙、不规则。若导管长度进行调整，护士应在患者的病历中记录其长度。34,58-60（IV）Argon赛力捷耐高压PICCINS-2011-版解读-SH中心静脉导管装置在以下情况考虑使用抗感染的CVAD1,29,32,35-51（I）:预期置管时间超过五天;抗菌感染率（CR-BSI）居高不下；白细胞减少症，移植，烧伤，血液透析或危重病人；感染病人或菌血症患者导管插入或置换；急诊插管。INS-2011-版解读-SHPICC插管部位选择适合PICC插管的血管包括贵要静脉，肘正中静脉，头静脉及肱静脉。新生儿及儿童患者，还可选择其他血管，包括头部的颞静脉，耳后静脉，以及下肢隐静脉。13,15（V）有先天性心脏病的婴儿及儿童，不要选择右臂血管，以避免减少锁骨下动脉血流的可能。13（V）护士应考虑采用显影技术帮助血管识别及选择。14-16（V）INS-2011-版解读-SH操作准备及设备安装进行中心血管插管（CVAD）时，应使用最大程度的无菌隔离防护

（maximalsterilebarrier,MSB）措施，包括面罩/无菌衣、帽/无菌手套/防护眼镜及大号全身隔离帘。

39（II）应使用单个包装的除菌剂。

皮肤消毒推荐使用氯己定。1%-2%的碘酊、碘伏、70%的乙醇也可用于皮肤消毒。2个月内的婴儿不推荐使用氯己定。4,9（I）一个血管插管设备只可用于一次插管尝试。CVAD导管末端的定位，应在首次输液治疗前由X光照片或其他证实技术来确定。INS-2011-版解读-SHCVAD装置的安装和固定如果可能，导管固定设备推荐使用胶带固定或缝合。多个研究表明外周静脉导管可减少总体并发症并延长留置时间。一项研究表明使用导管固定设备可减少外周中心静脉导管插管（PICC）发生感染的风险。

1-6（III）一项随机对照试验表明，排除不使用固定设备的对象，儿童患者进行PICC时缝合固定比胶带固定发生并发症的风险更低。1-6（III）INS-2011-版解读-SH穿刺部位的护理及维护

输液装置更换 I一般操作II首次和再次持续输液III首次间断输液IV肠外营养V静脉脂肪乳(IVFE)和其他脂类产品输注VI血液和血制品VII血流动力学和动脉血压监测血管通路设备移除 I短外周导管II中等长度导管III非隧道式的中心血管通路装置（CVADs）IV外科植入的CVADs：隧道式/植入式输液港冲洗和封闭 血管通路装置置入点护理及换药 INS-2011-版解读-SH主要和次要持续输液除用于输注除脂质、血液或血制品以外液体，更换时间间隔不应少于96小时。有可靠证据表明频繁更换这类输液装置并不能减少发生感染风险2-3。（Ⅰ）当使用具有抗感染功能的中心静脉通路装置，或输注的液体不会促进微生物繁殖时，可考虑延长更换输液装置时间至7天3,4。（Ⅱ）当次要输液装置从主要输液装置分离出来，并作为主要间断输液装置时，必须每24小时更换（见操作标准Ⅲ，主要间断输液）1。（Ⅴ）当确定无输液成份间配伍禁忌时，可采用后方加压（back-priming）输液模式的次要输液装置进行输液，这样可减少断开次要间断输液装置的次数1。（Ⅴ）INS-2011-版解读-SH主要间断输液主要间断输液装置必须每24小时更换。因为在进行间断输液时，反复连接和断开输液装置可增加在导管接口，无针芯连接口及输液装置的鲁尔接口处污染的可能性，增加导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodstreamInfection）的潜在风险。在一项对12个随机对照研究进行的荟萃分析（mataanalysis）则支持延长更换输液装置时间至96小时。但其中至少有2个研究排除了输液装置用肝素封管的情况及断开输液装置超过4小时的情况。1,5（Ⅴ）新的、灭菌的、兼容的覆盖装置必须在每次间断输液后按照无菌操作连接到输液装置接口。将输液装置的暴露端连接到同一装置另一接口形成回路的做法必须避免1,5。（Ⅴ）INS-2011-版解读-SH特殊液体输注设备更换要求常规更换用于输注非脂质类肠外营养液（PN)的输液装置的时间间隔不应少于96小时2,6。(Ⅰ)输注含静脉脂肪乳剂（IVFE)、氨基酸和右旋糖的全营养混合液（TNA）的输液装置必须常规每24小时更换2,6。(Ⅲ)当多次间断输注静脉脂肪乳剂时，每次必须采用新的输液容器；6,8。(Ⅲ)输注丙泊酚时必须用使用生产商说明书中推荐使用的用输液装置，并且必须每12小时随输液瓶一起更换8。（法规）用于输注脂类为基础的输液品时，如IVFE或TNA，必须采用不含邻苯二甲酸二乙基己酯（DEHP）成份的输液装置，以避免溶解到液体内产生毒性。尤其对新生儿，儿童及长期家庭护理病人风险更高6,9-13。（Ⅳ）必须用包含滤器在内的输血专用输液装置输注液血或血液制品；必须每4小时更换输液装置。（见标准28，过滤器）14。（Ⅳ）INS-2011-版解读-SH冲管和封管首选一次性器材用于输液系统冲洗和封闭。1-3(Ⅳ)应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠（USP）冲洗输液系统。如果所输药品与USP有配伍禁忌，必须先采用5%葡萄糖冲洗，再用USP和/或肝素封管液冲洗干净。4(Ⅳ)抑菌0.9%氯化钠含有防腐剂苯甲醇，有研究认为成人24小时用量不应超过30ml1,2。(Ⅳ)推荐使用不低于二倍于导管系统体积的冲洗液冲洗导管。在采血或输血后推荐使用更大体积的冲洗液冲洗导管。3-5(Ⅴ)由新生儿药物代谢及排泄功能的生理性成熟程度不一，用于冲洗和或封闭导管的液体不应包含防腐剂苯甲醇。5,7,8(Ⅴ)INS-2011-版解读-SH肝素封管尽管许多研究表明用肝素溶液封闭中央血管导管和用不含防腐剂0.9%氯化钠封管效果相同，但有一些研究发现用生理盐水封管时并发症发生较高。考虑到CVAD操作相关的风险性和费用，在每次间断使用后最好采用10U/ml的肝素封管26,39-44。(Ⅲ)用于血液透析的导管在每次使用后必须使用1000U/ml的肝素封管液封管。30,46(Ⅳ)对于用来监测血流动力学监测的动脉导管，使用肝素溶液注入后其通畅性较不注入肝素时高。49(Ⅱ)在新生儿脐动脉导管，输液时必须用大于或等于1U/ml浓度的肝素肝素化50。(Ⅱ)在使用内置压力瓣膜的导管时，根据导管生产商说明书推荐使用不含防腐剂0.9%氯化钠封管。尽管如此，仍然建议使用肝素溶液封管32-38。(Ⅱ)对于接受任何浓度肝素溶液封管的术后患者，推荐自第4天起至第14天或直至停止使用肝素期间内，每2－3天监测血小板数量以防HIT。并不推荐在接受肝素溶液封管的内科患者常规监测血小板数量31。(Ⅱ)INS-2011-版解读-SH输液相关并发症静脉炎 渗液与外漏 空气栓塞 导管栓塞 导管相关静脉血栓形成 中心静脉输液装置移位 INS-2011-版解读-SH静脉炎静脉炎分级级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出按规定标准检查评估血管穿刺处的症状体征，评价静脉炎的严重程度。6，8-9（V）确定引起静脉炎的可能病因——化学、机械、细菌因素或输液后感染——并采取针对中等长度导管和外周中心导管的适当措施。1，6，10-15（V）移除短期应用的外周导管（见标准44，输液装置的移除）。1，6，10-15（V）评估并记录患者对介入治疗的反应。6-8（V）处理原则INS-2011-版解读-SH减少静脉炎发生率及严重程度的措施：在肠外营养液中加入肝素及类固醇，与脂肪乳共同输入，循环输液，将渗透压保持在600mOsm以下，频繁更换导管部位（每24-48小时）限制外周静脉肠外营养液的输入时间对于经外周静脉输入的肠外营养液，最保守的推荐方法为使用最大渗透压为600mOsm的最终浓度。2，5，7-11（V）INS-2011-版解读-SH渗液与外漏护士不应依赖电子输液泵的警报装置来发现渗液/外漏。电子输液泵不引起渗液/外漏，但在输液停止前可能使问题加剧。11，12（V）一旦发现渗液/外漏征象，所有经外周导管或CVAD的输液都应停止。断开给药装置，并用小注射器（如3ml）将所有液体从导管中抽出，然后应移除外周导管或植入式输液港针管。6，10，13（I）关于新生儿及其他儿童患者中渗液/外漏的热敷治疗，尚无充分证据。对于热敷方式存在争议，湿热可能引起皮肤浸渍。6（IV）INS-2011-版解读-SH导管栓塞应采取干预措施预防导管栓塞发生，包括：在插管过程中，不应经钢针撤回导管。针芯不应再次插入导管中。护士不应对不能耐高压的血管通路装置进行加压注射。用于冲洗的注射器应符合厂商的使用说明指导，以防止导管损坏（见标准45，冲洗与封管）。INS-2011-版解读-SH导管相关血栓形成进行CVAD插管前，护士应评估患者发生静脉血栓形成的危险因素，包括（并不仅限于下述几项）：存在导致血液高凝状态的慢性疾病，如癌症、糖尿病、肠易激综合征或终末期肾衰竭；存在凝血功能异常的遗传因素（如凝血因子VLeiden基因突变，凝血酶原基因突变）；妊娠或使用口服避孕药，外科手术后及卧床；年龄因素，儿童及老年患者；多次CVAD插管病史，尤其是存在插管困难或机械损伤，或有其他血管内装置（如起搏器）存在。1-5（II）INS-2011-版解读-SH导管相关血栓形成对VAD的选择可影响导管相关静脉血栓形成的发生率，包括（并不仅限于下述几项）：PICC的穿刺部位选择肘前窝的导管相关静脉血栓形成发生率较选择在中上臂处高。CVAD导管头端位于上腔静脉中至上部分时，导管相关静脉血栓形成的发生率更高。2，6（II）VAD冲洗及封管程序对于导管相关静脉血栓形成无影响，因为该技术及所用溶液是针对CVAD管腔内部，而非静脉腔。7，8（V）INS-2011-版解读-SH

CycleDiagram阻塞的中心血管通路装置BECDA0.1N盐酸用于溶解低pH值药物沉淀滴注低剂量阿替普酶（alteplase）有效促进血流恢复碳酸氢钠则用于溶解高pH值药物沉淀滴注酒精溶液可能损坏某些聚氨基甲酸乙酯材质的导管滴注乙醇、氢氧化钠可用于清理静脉输注脂肪乳产生的堆积物I