《胃大部切除术》课件

5胃大部切除术潘虹2015年3月11日’一、胃的解剖胃是消化管最膨大的部分，位于上腹部膈下稍偏左侧，近端与食管相连，远端与十二指肠相续，与食管连接处是胃的入口，称为贲门；接续十二指肠处是胃的出口，称为幽门。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯对应的是胃小弯。自上而下分为贲门胃底部、胃体部和幽门部。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。黏膜下层有丰富的血管、淋巴及神经丛。黏膜层有大量胃腺，分布在胃底和胃体。胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉，在胃小弯和胃大弯分别组成动脉弓。胃底部尚有胃短动脉。胃后动脉分布于胃体上部和胃底后壁。上述动脉之间有丰富的吻合，形成网状分布。静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。胃粘膜下淋巴管网非常丰富，胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为4群：①腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液；②幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液；③幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液；④胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液。各群淋巴管之间相互交通，最后经腹主动脉周围淋巴结汇入胸导管。胃受自主神经支配，包括交感神经和副交感神经。胃的交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动；交感和副交感两种神经纤维在肌层和粘膜下层组成神经网，以协调运动功能。

二、胃的生理功能胃有四大主要功能：储存食物功能、消化和吸收功能、分泌功能、防御功能1、储存食物功能。进食时胃底和胃体部的肌肉产生反射性的舒张，而幽门是关闭的。这样便会暂时停留在胃内进行消化。2、消化和吸收功能。通过胃的蠕动及胃酸、胃蛋白酶的分泌等对食物进行机械和化学的消化。胃可吸收酒精和少量的水分、绝大部分食物在小肠吸收。3、分泌功能。胃可分泌胃液及胃泌素，胃动素，生长抑素等。4、防御功能。胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG，lgA以及淋巴组织等，可防止病原微生物及异物的侵入。胃病变因素幽门螺杆菌感染胃酸分泌

过多胃粘膜屏障损害与非甾体类抗炎药其他因素：包括遗传因素、吸烟、心理压力、咖啡因等三、胃的病理四、临床表现1、十二指肠溃疡：疼痛有明显的节律性，好发于秋冬季。一般在进食后3~4小时发作，进食后腹痛可暂时缓解，用抗酸药物能止痛。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，很少癌变。2、胃溃疡：进餐后0·5~1小时开始疼痛，持续1~2小时，进食后疼痛不能缓解，甚至加重。抗酸治疗缓解后常易复发。胃溃疡有5%的患者可能发生恶变。3、胃十二指肠溃疡大出血：以突发性大量呕血或排出柏油样便为主要症状，患者可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力；严重者可出现休克症状。4、胃十二指肠溃疡急性穿孔：穿孔常在夜间空腹或饱食后突然发生，患者突发性刀割样上腹剧痛，并波及全腹，但以上腹最重。患者呈急性痛苦面容，仰卧位屈膝，拒动，腹式呼吸减弱或消失：舟状腹，全腹有明显的压痛和反跳痛，腹肌紧张呈“木板样”强直。5、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：表现为腹痛与反复发作的呕吐，呕吐量一次可达1000~2000ml，不含胆汁；呕吐后自觉胃部舒适，故患者常自行诱发呕吐。6、胃癌：早期多无明显、无特异性症状，少数患者可出现嗳气、反酸，食欲减退等，因此早期胃癌诊断率低。进展期胃癌表现为上腹疼痛、食欲不振、呕吐、乏力、体重减轻等。五、辅助检查1、胃十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。2、经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。3、胃十二指肠复合性溃疡。4、直径大于2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡。5、胃溃疡恶变。八、麻醉及体位麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉体位；仰卧位1、常规消毒、铺巾，上腹部正中切口。2、打开腹腔，探查腹腔，检查内脏器官（肝、胆、脾、肠、盆腔、胃）。3、打开大网膜孔，沿胃大弯分离胃结肠韧带，游离结扎，并切断胃网膜右动脉及胃网膜左动脉。4、分离胃幽门部，切断十二指肠，并闭锁十二指肠残端。用肠钳夹十二指肠，小泮氏胃钳夹胃，切断残端，十二指肠全层连续缝合，浆膜层1号线间断缝合。5、游离胃大弯、胃小弯左侧，结扎胃左动脉及胃短动脉小分支（2~3支）6、切除胃，在胃切线的大小弯处各置一线牵引，蚊式钳固定。四周盐水垫保护