家庭医生签约服务协议书8篇

家庭医生签约服务协议书8篇

家庭医生签约服务协议书篇1

甲方：卫生院/社区卫生服务中心

团队主要人员姓名

职务/职称

联系电话

负责人

签约医生

公卫人员

护士

乙方(居民)：

姓名

现住址

联系电话

身份证号码

协议书编号

人群类型(直接√)：

□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者

□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。

团队队长：联系电话：

家庭医生：联系电话：

一、甲方职责

1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。

2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。

3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。乙方根据实际需求选择签约服务包项目。乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。

4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。

二、乙方责任

1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。

2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。

3.尊重并遵守甲方的诊疗计划，维护医生尊严，积极配合甲方服务。

4.遵循分级诊疗原则，首诊在签约单位，接受签约医生的转诊建议。

三、选择确认家庭医生签约包服务

签约项目

服务内容

费用总额（单位：元）

个人支付（单位：元）

签字确认

初级免费包

1、提供基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。2、提供常见病、多发病、诊断明确的慢性病一般诊疗服务和转外就医选择信息咨询与建议以及转诊服务。3、免费提供健康宣传材料；签约家庭免费赠送健康用品一份；每季度提供“面对面”健康指导和评估。4、协助高血压、糖尿病和严重精神障碍患者办理慢病卡。对符合条件的患者免费提供慢病治疗药物，代购慢病常用药品。5、为冠心病患者每年至少提供1次随访服务（测血压、血糖）并进行中医药保健指导。6、为行动不便有特殊需求的残疾人给予康复指导、功能锻炼。7、协助恶性肿瘤患者家人做好出院后的后续医疗服务；为有需求患者协助办理麻醉药品卡。8、低保、五保人员和计生特殊家庭按照相关扶助政策进行救助。9、对健康及患有慢性病的签约贫困人口，每年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血压、心率等基础性健康指标。10、对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，为其出具健康教育处方。

免费

初级增值包

1、享受初级免费包项目服务。2、为有需要的签约对象提供巡诊服务。3、根据有关文件规定，在卫生室就诊享受一般诊疗费优惠。

26

20

60岁及以上老年人

1、享受初级增值包项目服务；2、提供7次免收个人一般诊疗费的门诊服务；3、开展健康评价，对老年人进行综合健康评价，并及时反馈本人和家属；4、根据老年人身体状况、家庭情况、生活方式、服药情况等，制定个性化健康管理方案，配备小药箱，协同亲属监督实施；5、开展健康管理和健康教育。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等日常健康指导；6、实行门诊预约服务制度，帮助提供选择适宜的就医路径，提供转诊服务；7、提供慢性病长处方政策服务，优先保障用药，指导合理用药；8、协助预约上级医院专家门诊、转诊上级医疗机构；9、协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务；10、提供一对一的电话或网上健康问题咨询；11、提供医养结合需求评估及宣传培训。

130

0

60-65岁老年人签字

65岁及以上老年人签字

中级包

0-6岁儿童

1、享受初级增值包项目服务；2、小儿捏脊6次；3、其他（上门宣教、督促指导疫苗接种等）。

170

80

慢阻肺患者

1、享受初级增值包项目服务；2、雾化吸入（药品、耗材另计）；3、心电图2次；4、数字化摄影（胸部正位片DR或CR）。5、胶片（10·12）

152/148

80

高血压患者

1、享受初级增值包项目服务；2、每年可在卫生院享受一次血脂（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肾功能（尿素氮、肌酐）、心电图检查。

92

50

糖尿病患者

1、享受初级增值包项目服务；2、可享受12次血糖、1次糖化血红蛋白、1次肾功能（尿素氮、肌酐）、1次心电图检查。

120

80

脑卒中患者

1、享受初级增值包项目服务；2、一般体格检查（包括心肺听诊、肌力评估）；3、每2个月家庭巡视（上门探望）1次，并测量血压、血糖。4、每年检查心电图、血脂（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）肝功、肾功1次。5、对患者进行康复理疗。

170

80

恶性肿瘤患者

1、享受初级增值包项目服务；2、每2个月家庭巡视（上门探望）1次；可享受1次血常规、心电图、血糖、肝功能、肾功能、肿瘤标志物定量检查（甲胎蛋白）等辅助检查；3、为有需求患者协助办理麻醉药品使用卡。

181

80

孕产妇

1、享受初级增值包项目服务；2、孕期做2次胎儿彩超；3、告知相关孕期保健知识。

234

80

肺结核患者

1、享受初级增值包项目服务；2、年度内根据病情不同提供4-16次随访，开展危险性评估和分类干预，针对性健康教育。对医院转回社区居民提供接续健康管理服务。

0

0

严重精神障碍患者

1、享受初级增值包项目服务；2、每年可享受一次全面健康查体，包括体格检查、辅助检查等；3、每年至少进行4次面对面随访，开展危险性评估及分类干预，针对性健康教育，对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门。

150

0

残疾人

1、享受初级增值包项目服务；2、开展康复需求筛查；3、开展康复功能评估，并出具评估报告；4、进行基本的康复服务，如康复指导、心理疏导、健康教育活动等；5、专业康复服务，根据个体化情况提供视功能、言语、行走、认知能力、助听器适应性训练等服务；5、转诊转接服务，协助转介到定点康复机构进行专业化康复。

160

60

高危人群

1、享受初级增值包项目服务；2、进行危险因素评估，开展健康教育和健康素养促进；3、每年可提供一次1次血常规、心电图、血糖、肝功能、肾功能、肿瘤标志物定量检查（甲胎蛋白）等辅助检查；

170

80

亚健康人群

1、享受初级增值包项目服务；2、开展健康评估，并出具评估报告；3、进行健康指导，对饮食、运动、情致、防病、体制等方面进行干预；4、进行健康知识推送

160

80

健康人群中医保健

1、享受初级增值包项目服务；2、开展中医保健健康教育、体质辨识、养生保健指导、中医药适宜技术等服务；3、提供中医专病综合门诊的预约、转诊服务。

140

50

“三高”患者

1、享受初级增值包项目服务；2、每年可在卫生院享受一次血脂（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肾功能（尿素氮、肌酐）、心电图检查，全年可享受血压、血糖免费测量、1次糖化血红蛋白、1次肾功能（尿素氮、肌酐）。3、享受慢病免费服药、长处方和延伸处方政策。

140

80

高级包

特需上门服务包

签订临时协议后，可提供治疗、用药、护理及康复指导服务，同时做好记录，双方签字确认。

注：居民需签约组合型服务包时（如高血压+糖尿病），增加的服务包减半收费，重合的服务项目可合并执行。

四、除以上协议明确的收费项目外，其他医疗服务费用按本县现行物价标准执行。

五、本协议执行过程中如发生争议，先由双方协商解决，协商不能解决的，依照相关法律规定的程序处理。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年(年月日至年月日)。期满后双方同意续约的，甲乙双方应于到期前60日内按规定履行续约程序。在签约期内，因乙方居住地变更等客观原因，双方可提出终止现有签约关系，并可根据实际情况重新启动签约程序。

甲方责任医生(签字)：乙方(签字)：

(甲方盖章)(代签按手印)

年月日年月日

解约时间：年月日解约原因：

甲方确认签字(盖章)：乙方确认(签字)：

家庭医生签约服务协议书篇2

甲方(家庭医生)：_________________________

服务站地址____________________________;

联系电话__________

乙方(服务对象)：______________________

(家庭住址————————————————;联系电话________

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方的职责

1、甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。

2、为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。

3、为乙方家庭建立健康档案。

4、为乙方家庭提供各种类型的健康教育。

5、为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。

6、为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。

二、乙方的义务

1、乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。

2、乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。

3、乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。

4、乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。

5、乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。

6、乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。

三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。

四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。

五、本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

甲方(家庭医生)签名：乙方(服务对象)签名：

日期：年月日日期：年月日

解约时间：____________解约原因：________________

甲方确认签名：乙方确认签名：

家庭医生签约服务协议书篇3

甲方：__卫生院(社区卫生服务中心)

家庭医生：电话：

责任护士：电话：

妇幼保健员：电话：

预防接种员：电话：

村医生：(卫生院增加)电话：

乙方：(户主)身份证号：

家庭住址：联系电话：

家庭健康档案号：家庭成员人数：

家庭成员1：姓名：身份证号：电话：

家庭成员2：姓名：身份证号：电话：

家庭成员3：姓名：身份证号：电话：

甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。

一、甲方及服务团队服务内容

1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。

2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料;及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。

3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括(血常规、尿常规、心电图、上腹部B超、肝功、肾功、血糖、血脂化验)，生活方式干预和中医药健康管理服务。

4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次(面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检(包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图)。

5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，(卫生院增加)家庭成员可免费享受一次布病筛查。

6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、__指导、妇女病防治指导。(卫生院增加)家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。

7.甲方委派的服务团队免费为乙方家庭成员中0—6岁儿童建立预防接种证并免费享受国家基础免疫规划疫苗接种;免费为新生儿开展两次家庭访视和健康管理指导及全身体格检查;免费为0—3岁婴幼儿开展8次健康体检和营养监测指导干预;免费为4—6岁儿童开展3次健康体检和营养监测指导干预;免费为0—3岁婴幼儿每年开展2次中医药健康管理指导，并建立中医药健康档案;免费为6-8个月、18个月、30个月、4岁、5岁、6岁的婴幼儿分别进行一次血红蛋白检测。在;免费对体弱儿进行专案健康管理和指导。

8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。

10.乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。

11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部B超、肝功肾功血糖血脂化验。(此项卫生院自行选择可做可不做)

12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院(中心)其他医生进行诊疗。

13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。

二、乙方及家庭成员义务

1.乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。

2.积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

4.病情紧急需立即至其他医院就诊时，及时或事后一周内告知签约家庭医生，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

5.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

三、其他事宜

1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。

2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。

3.本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。

4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。

甲方：__卫生院(社区中心)(盖章)

甲方服务团队家庭医生(签字)：乙方(户主签字)：

签约时间：年月日

解约时间：年月日

解约原因：

家庭医生签约服务协议书篇4

甲方：社区卫生服务中心(站)全科医生(团队)

乙方：(家庭成员代表人)家庭电话：住址：健康档案号：身份证号：家庭成员人数：成员姓名：

甲、乙双方共同确定全科医生(团队)为乙方的家庭签约服务团队。

团队成员：

服务电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的`原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务：

1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。

2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。

□65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查(含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查)1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。

□高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

□糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

□孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。

□0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。

□重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。

3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。

4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医生(团队)成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。

三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。

期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方(签名并加盖公章)乙方签字：

年月日

解约时间：

解约原因：

甲方(签名并加盖公章)乙方签字：

家庭医生签约服务协议书篇5

甲方：市区(基层医疗机构名称)

乙方(家庭成员代表)：家庭健康档案号：

家庭电话：住址：

指导单位：(社区卫生服务机构)

指导单位成员：联系电话：

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。

团队成员：团队责任医生：

电话：手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的`提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

1.为签约家庭成员建立健康档案，并实施健康动态管理。

2.为签约家庭提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。

3.为签约家庭中65岁以上老人每年体检一次，体检项目(包括：血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图)。

4.为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务。

5.为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后访视服务。

6.为0-6岁儿童建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务。

7.每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门跟踪随访，实时制定健康生活指导方案。

8.按签约家庭需要，可提前预约就诊，建立转介、转诊绿色通道服务。

9.为签约家庭定期指导整理家庭药箱。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治。

四、以上9类服务为基本服务项目，不收取费用。如涉及基本公共卫生服务以外的收费项目，则按照有关规定执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份(农村地区一式三份，甲方、乙方、指导单位各执一份)，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方(盖章)：乙方：

年月日年月日

指导单位法人(签名)：

年月日

解约时间：解约原因：

甲方确认：乙方确认：

指导单位确认：

监督投诉电话：

家庭医生签约服务协议书篇6

甲方：医师联系电话：

乙方(家庭代表)：身份证号：

固定电话：移动电话：

家庭地址：

丙方：连平县卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方(家庭医生)职责：

按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时/分至12时_/_分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(__的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务。

二、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的.个人健康资料。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。

(八)及时为付费项目结账。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字(盖章)：

签订日期：年月日

家庭医生签约服务协议书篇7

甲方：________________服务中心

乙方(责任医生)：________________

电话：________

社区：________

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：________________

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的`约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方：________服务项目：________(写序号)

成员1：________服务项目：________(写序号)

成员2：________服务项目：________(写序号)

服务项目

签约居民可在享受《民乐县社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：

1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份;及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、“分类服务我主动”——根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

4、“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

5、“慢病用药可优惠”新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中9种药品，取消个人先行负担的10%费用。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为3年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方(盖章)：________________乙方：________________

________年________月________日________年________月________日

家庭医生签约服务协议书篇8

甲方：

村卫生室：

村医姓名：

联系电话：

乙方：

户主姓名：

家庭人口数：

联系电话：

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健