新生儿缺氧缺血性脑病-黄涛

新生儿缺氧缺血性脑病

(hypoxic-ischemicencephalopathy)黄涛病因1、孕母因素

①疾病;②产科疾病;③孕母吸毒、吸烟或被动吸烟;④孕母高龄＞35岁或＜16岁、多胎妊娠。2、分娩因素

①脐带；②手术产高位产钳、臀位产、胎头吸引等；③产程中麻醉、镇痛剂和催产素使用不当。3、胎儿因素

①早产儿、SGA、巨大儿等；②先天性循环、呼吸疾病等；③羊水和胎粪吸入；④宫内感染发病机制一、脑血流改变1、脑血流重分布

缺氧机体代偿缺氧机体失代偿脑血流灌注脑内血液分流缺氧易损区（皮层失状旁区及白质）完全缺氧失代偿丘脑、脑干损伤选择性易损区：动脉末梢区、代谢旺盛区2、脑血管的自主调节障碍

二、脑能量代谢障碍

Na内流细胞水肿缺氧

GSATP

离子泵

Ca内流神经元坏死酶膜磷脂分解脑水肿

NC完整性低血糖

代酸

cap通透性血管源（组织源）水肿

三、再灌注损伤与EAA1、氧自由基黄嘌呤氧化酶缺氧ATP降解次黄嘌呤氧自由基

O2四、兴奋性氨基酸（EAA）（1）Na、Ca内流（2）阻断线立体氧化磷酸化NC凋亡五、细胞内钙超载病理足月儿——皮质梗死，深部灰质核坏死早产儿——脑室出血，白质病变（PVL）NC死亡（1）坏死（necrosis）：早、进展快（24h达高峰）、不可逆（2）凋亡（apoptosis）：数天—数周，可逆

1、脑水肿2、选择性神经元坏死3、颅内出血4、脑室周围白质软化5、脑梗塞

临床分度轻度中度重度意识兴奋，激惹淡漠、嗜睡昏睡、昏迷肌张力N或高低低或高Moro增强弱消失SuckingN弱消失惊厥—常有多、频中枢呼衰—无或轻重瞳孔大小不对称、固定心率快慢慢，Bp低前囟NN或稍饱饱，张力高脑电图N低电压、惊厥爆发抑制病程24h，3d内24-72h，1-2w72h内，数周预后好后遗症较少（5d）多死亡率高一、临床诊断依据1有明确宫内窘迫表现；2出生时有窒息史；3生后12小时内：意识障碍，肢体肌张力改变，原始反射异常；4可有惊厥、脑水肿表现；5重症可出现脑干症状,如中枢呼吸衰竭,瞳孔改变；6除外产伤性颅内出血、宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形。二、影像学改变

不同病程阶段影像检查所见不同1、生后3天内：以脑水肿为主,也可检查有无颅内出血;2、4～10天：主要表现脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血；3、3～4周后：若仍有病变存在,与预后关系密切。（一）CT检查(1)脑实质低密度：ＣＴ值≤18Ｈｕ；(2)排除正常低密度：早产儿的额-枕区和足月儿的额区呈现低密度（尤其早产儿）；(3)脑水肿改变；(4)基底神经节和丘脑损伤；(5)大动脉及其分支的梗塞；(6)脑室周围白质软化：常伴有脑室内出血,早产儿多见。CT分度①轻度：散在局灶低密度影分布2个脑叶内；②中度：低密度影超过2个脑叶,白质、灰质对比模糊；③重度：弥漫性低密度影,灰质白质界限消失。中、重度常伴有颅内出血。（二）B超检查①脑水肿：脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失。②基底神经节和丘脑损伤：基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声反射。③大脑大动脉及其分支的梗塞：在脑动脉分布区见局限性强回声反射。④脑室周围白质软化：在冠状切面中,见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称性强回声区;矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区。三、脑电图检查1、以背景活动异常为主，以低电压、等电位和爆发抑制为最多见；2、2～3周后脑电图仍无显著好转,对判断预后有一定意义；3、检查中注意事项：检查过程中去除胎脂,使头皮电极电阻<10ｋΩ,走纸速度为15ｍｍ/ｓ。若能做24小时动态脑电图,更能提高临床应用价值。HIE诊断1、有宫内窘迫或出生窒息史2、出生后12h内出现脑损伤症状3、头颅影像、脑电图检查异常

HIE鉴别诊断（一）产伤性颅内出血（二）宫内感染性脑炎（三）中枢神经系统先天性畸形（四）遗传代谢性疾病（五）代谢异常：低血糖、低血钙、低血镁HIE治疗一、生后3天内的治疗（一）三项支持疗法①维持良好的通气、换气功能，使血气和ｐＨ值保持在正常范围；②维持周身和各脏器足够的血液灌注,使心率和血压保持在正常范围；③维持血糖在正常高值(5.0mｍol/Ｌ)

（二）三项对症治疗1、控制惊厥：（1）首选苯巴比妥,负荷量为20-30mg/kg，12小时后给维持量3-5mg/(kg.d)有兴奋激惹患儿，可早期应用苯巴比妥10～20mg/kg。（2）其他镇静药水合氯醛、或安定。2、降低颅内压：（1）甘露醇0.25～0.5g/kgiv,q6～12h（2）速尿0.5-1mg/kg（3）3天内静脉输液量限制在60～80ｍl/(kg·d)3、消除脑干症状纳络酮0.05～0.10mg/kg,静脉注射,随后改为0.03～0.05mg/(kg.h)静滴,持续4～6小时,连用2～3天。

（三）其他1、自由基清除剂：VitC0.5/d，VitE10-20mg/d

2、止血剂：VitK止血敏等3、促进NC代谢胞二磷胆碱、脑活素、复方丹参、高压氧等。疗程10-14d。

二、生后4-10d的治疗1、促进神经细胞代谢药物胞二磷胆碱100～125ｍｇ/或丽珠赛乐(国产脑活素)2～5ｍｌ/ｄ静脉滴注,加入50ｍｌ液体内,10～14天为一疗程。2、复方丹参注射液：6～10ｍｌ/ｄ,静脉滴注,连用10～14天为一疗程。

三、生后10天后的治疗1、丽珠赛乐(国产脑活素)、复方丹参注射液,可反复应用2～3个疗程。2、有条件者可加用脑细胞生长肽(ｂ-ＦＧＦ)治疗3、维持水电解质平衡,供给足够的奶量和热量,做好基础护理。4、新生儿期的干预：①视觉；②听觉；③触觉；④前庭运动刺激。

四、新生儿期后治疗（一）治疗对象1、28天症状仍未消失NBNA评分<36,脑电图异常；2、第2、3个月复查ＣＴ、Ｂ超或磁共振异常；3、第2、3个月时神经发育异常者。（二）治疗方法1、丽珠赛乐5ｍl/d；2、ｂFGF1600～4000Ｕ/d；3、复方丹参注射液6～10ml/d静脉滴注,qd,每月连用10次,共2～3个月或一直用至6个月时；4、智能干预

预后（1）临床分度；（2）重度窒息，抢救20分钟以上才恢复自主呼吸。（3）脑干症状，中枢性呼衰。（4)频繁惊厥，难以控制者。（5）神经症状持续1周以上者。（6）血清酶增高：24小时CPK大于2000U/L,LDH大于900U/L.GOT大于150U/L,CPK-BB大于60U/L.（7）2-4周影像学、脑电图异常，CK-BB持续高（8）2周后NBNA小于35分新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准

中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。HIE的诊断各国使用标准不完全一致。我国于1989年(济南)和1996年(杭州)曾两次制(修)订了新生儿HIE的诊断标准,后一标准一直沿用至今。随着医学的发展,对疾病的诊断标准进行修订是必要的。为了进一步做好HIE的诊断工作,将HIE的诊断依据和临床分度方案再次修订如下。本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。1、临床表现:是诊断HIE的主要依据,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。(1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100次/min,持续5min以上;和/或羊水Ⅲ度污染),或者在分娩过程中有明显窒息史;(2)出生时有重度窒息,指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分,和/或出生时脐动脉血气pH≤7100;(3)出生后不久出现神经系统症状,并持续至24h以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失),病重时可有惊厥,脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高;(4)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。2、辅助检查:可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型,有助于对病情的判断,作为估计预后的参考。(1)脑电图:在生后1周内检查。表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄),异常放电,缺乏变异,背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等。有条件时,可在出生早期进行振幅整合脑电图(aEEG)连续监测,与常规脑电图相比,具有经济、简便、有效和可连续监测等优点。(2)B超:可在HIE病程早期(72h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强,结构模糊,脑室变窄或消失,严重时脑动脉搏动减弱;基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声;脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声,数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害、费用低廉等优点。但需有经验者操作。(3)CT:待患儿生命体征稳定后检查,一般以生后4～7d为宜。脑水肿时,可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄;基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影;脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3～4周后宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT图像清晰,价格适中。但不能作床旁检查,且有一定量的放射线。(4)MRI:对HIE病变性质与程度评价方面优于CT,对矢状旁区和基底核损伤的诊