多中心回顾性数据收集

多中心回顾性数据收集1、基本信息1.1姓名1.2性别：[单选题]○男○女1.3年龄：岁()1.4民族：()1.5文化程度[单选题]○小学及以下○初中○高中或中专○大专○本科及以上1.6职业[单选题]○在职_________________○退休1.7居住地：省/市()居住地为城镇或农村：[单选题]○城镇（以非农业活动为主的居民点）○农村1.8身高（cm）：_________体重（kg）：___

BMI：____________2、患者住院评估2.1入院首次血压（mmHg）收缩压：_________舒张压：___

入院首次NIHSS评分：____________2.2患者本次脑卒中发病为：[单选题]○初发○复发2.3患者存在的危险因素（包括目前在服药指标正常者）:[多选题]□短暂性脑缺血□高血压□糖尿病□血脂异常□房颤□心脏瓣膜病□冠心病□脑卒中家族史□吸烟□酗酒□缺乏运动□超重或肥胖□其他2.4其他疾病史或手术史：[单选题]○有_________________○无2.5既往用药史：[多选题]□抗血小板药□抗凝药□降压药□降糖药□调脂药□其他药物（1：营养神经类、2：改善微循环类）_________________□未用任何药2.6首次检验结果空腹血糖（mmol/L）：________________________糖化血红蛋白%：________________________总胆固醇（mmol/L）：________________________甘油三酯（mmol/L）：________________________低密度（mmol/L）：________________________高密度（mmol/L）：________________________谷丙转氨酶ALT（U/L）：________________________谷草转氨酶AST（U/L）：________________________同型半胱氨酸（μmol/L）：________________________肌酐（mmol/L）：________________________尿酸（mmol/L）：________________________3、患者出院评估3.1血压mmHg：收缩压：________________________舒张压：________________________出院时mRS评分：________________________NIHSS评分：________________________3.2出院最近一次血检验空腹血糖（mmol/L）：________________________糖化血红蛋白%：________________________总胆固醇（mmol/L）：________________________甘油三酯（mmol/L）：________________________低密度（mmol/L）：________________________高密度（mmol/L）：________________________谷丙转氨酶ALT（U/L）：________________________谷草转氨酶AST（U/L）：________________________同型半胱氨酸（μmol/L）：________________________肌酐（mmol/L）：________________________尿酸（mmol/L）：________________________3.3出院带药种类（含自备药医嘱）：[多选题]□抗血小板药□抗凝药□降压药□降糖药□调脂药□其他药物（1：营养神经类、2：改善微循环类）_________________□未用任何药出院3个月随访1.1随访方式：[多选题]□电话□网络□门诊□住院□上门□其他1.2是否失访:[单选题]○是(请跳至第21题)○否(请跳至第22题)1.3失访原因：[单选题]○失去联系(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○拒接参加随访(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○其他(请跳至第问卷末尾，提交答卷)1.4随访时患者状态：[单选题]○存活(请跳至第23题)○死亡(请跳至第问卷末尾，提交答卷)2.随访期间是否有新发疾病：[单选题]○脑卒中○其他新发疾病_________________○无3.随访期间生活方式改善情况3.1吸烟情况：[单选题]○从不吸烟○现在吸烟○已戒烟3.2饮酒情况：[单选题]○从不饮酒○少量饮酒○经常大量饮酒○已戒酒3.3运动情况：[单选题]○经常运动（中等强度，且每周≥3次、每次≥30min）○缺乏运动（不符合上述经常运动标准者）4.随访期间各项指标管控情况4.1血压测量频次：[单选题]○每天○每周○每月○未达到○未测量4.2平时血压水平：收缩压[单选题]○＜120mmHg○120-139mmHg○140-159mmHg○160-179mmHg○≥180mmHg舒张压：[单选题]○＜80mmHg○80-89mmHg○90-99mmH○100-109mmHg○≥110mmHg4.3有无糖尿病：[单选题]○有○无(请跳至第34题)（糖尿病患者填）血糖测量频次：[单选题]○每天○每周○每月○未达到○未测量餐后2小时血糖[单选题]○＜11.1mmol/L○≥11.1mmol/L空腹血糖[单选题]○＜7.0mmol/L○≥7.1mmol/L5.随访期间血检验空腹血糖（mmol/L）：________________________糖化血红蛋白%：________________________总胆固醇（mmol/L）：________________________甘油三酯（mmol/L）：________________________低密度（mmol/L）：________________________高密度（mmol/L）：________________________谷丙转氨酶ALT（U/L）：________________________谷草转氨酶AST（U/L）：________________________同型半胱氨酸（μmol/L）：________________________肌酐（mmol/L）：________________________尿酸（mmol/L）：________________________6.随访时仍在服用的药物：[多选题]□抗血小板药□抗凝药□降压药□降糖药□调脂药□其他药物（1：营养神经类、2：改善微循环类）_________________□未用任何药7.随访时的身高cm：________________________体重kg：________________________BMI：________________________mRS评分：________________________出院12月随访1.1随访方式：[多选题]□电话□网络□门诊□住院□上门□其他1.2是否失访:[单选题]○是(请跳至第39题)○否(请跳至第40题)1.3失访原因：[单选题]○失去联系(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○拒接参加随访(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○其他(请跳至第问卷末尾，提交答卷)1.4随访时患者状态：[单选题]○存活(请跳至第41题)○死亡(请跳至第问卷末尾，提交答卷)2.随访期间是否有新发疾病：[单选题]○脑卒中○其他新发疾病_________________○无3.随访期间生活方式改善情况3.1吸烟情况：[单选题]○从不吸烟○现在吸烟○已戒烟3.2饮酒情况：[单选题]○从不饮酒○少量饮酒○经常大量饮酒○已戒酒3.3运动情况：[单选题]○经常运动（中等强度，且每周≥3次、每次≥30min）○缺乏运动（不符合上述经常运动标准者）4.随访期间各项指标管控情况4.1血压测量频次：[单选题]○每天○每周○每月○未达到○未测量4.2平时血压水平：收缩压[单选题]○＜120mmHg○120-139mmHg○140-159mmHg○160-179mmHg○≥180mmHg舒张压：[单选题]○＜80mmHg○80-89mmHg○90-99mmH○100-109mmHg○≥110mmHg4.3有无糖尿病：[单选题]○有○无(请跳至第52题)（糖尿病患者填）血糖测量频次：[单选题]○每天○每周○每月○未达到○未测量餐后2小时血糖[单选题]○＜11.1mmol/L○≥11.1mmol/L空腹血糖[单选题]○＜7.0mmol/L○≥7.1mmol/L5.随访期间血检验空腹血糖（mmol/L）：________________________糖化血红蛋白%：________________________总胆固醇（mmol/L）：________________________甘油三酯（mmol/L）：________________________低密度（mmol/L）：________________________高密度（mmol/L）：________________________谷丙转氨酶ALT（U/L）：________________________谷草转氨酶AST（U/L）：________________________同型半胱氨酸（μmol/L）：________________________肌酐（mmol/L）：________________________尿酸（mmol/L）：________________________6.随访时仍在服用的药物：[多选题]□抗血小板药□抗凝药□降压药□降糖药□调脂药□其他药物（1：营养神经类、2：改善微循环类）_________________□未用任何药服药依从性调查说明：问卷仅调查本次回顾性病例12个月随访时用药依从性情况，回访时通过电话或面访一对一进行调查，根据问卷条目的标准问题提问，被调查者仅回答“是”或“否”，第五题为反向计分。您是否有时忘记服药？[单选题]○是○否在过去的２周内，是否有一天或几天您忘记服药？[单选题]○是○否治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知

医生而自行减少药量或停止服药？[单选题]○是○否当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？[单选题]○是○否昨天您服药了吗？[单选题]○是○否当您觉得自