【6-5】病情观察与危象识别2课件

病情观察与早期

危象识别【6-5】病情观察与危象识别2

提纲一科学管理思想的创新－从南丁格尔（ICU）开始二问题管理与病情观察三分级护理与常见疾病症状观察四急危重症病人的病情观察与早期危象识别1.急重症病人2.输血病人3.手术病人4.疑难杂症病人5.感染病人五特殊情境的危象识别1.肺栓塞2、急腹痛3.多发伤4.蛛网膜下腔出血5.急性心衰2【6-5】病情观察与危象识别2她是一位优秀的

护理管理者。

Sheisanexcellentnursingmanager.

一、南丁格尔的科学管理思想3【6-5】病情观察与危象识别2Shesuggestedthatthecriticallyillpatientisplacedinaplacenearthenursestation,thenshebuiltICU.她建议把危重病人安放在离护士站近的地方，藉此创建了危重症监护病房。Shealsoinventedthedisinfectionandisolationsystem.她还创造了消毒隔离技术。Themortalityratedroppedfrom50%to2.2%.伤员的死亡率从50%下降到了2.2%。科学管理之母

（Themotherofsciencemanagement）4【6-5】病情观察与危象识别2Nightingalestressedindividualizedcareforeachpatient.南丁格尔强调个性化护理。Nightingale'stheoriespublishedinNotesinNursing.

她发表了《护理札记》。科学管理之母

（Themotherofsciencemanagement）5【6-5】病情观察与危象识别2组织目标－安全、高效、优质PBM（problemBasedManaging)急诊急救危重症监护肿瘤护理等十大专科护理小组PBM（peopleBasedManaging)以问题为本关注五种病人旁路监督PBM查房人际沟通人文关怀工作环境（建设放心病房）技术领先6【6-5】病情观察与危象识别2用专科护理支撑专业内涵安全静脉输液培训皮肤安全质控糖尿病护理沙龙危重症管道护理肿瘤病人营养筛查血液病人“导师制”床位管理新手“五强”计划心血管“护心”教育路径7【6-5】病情观察与危象识别2二、破冰之术-两个PBM1、以人为本：PBM－Peoplebasedmanagement，床边优质护理2、以问题为本：PBM－Problembasedmanagement，保障病人安全8【6-5】病情观察与危象识别2敏感移情人文专业破茧而入病人至上1、以人为本的护理思想

PBM－Peoplebasedmanagement9【6-5】病情观察与危象识别2

PBM记录本(护士长五查房记录)2、以问题为本的安全管理创新策略

PBM－Problembasedmanagement10【6-5】病情观察与危象识别2

聘请院外护理专家进行现场查房－旁路监督

inviteexpertsfromotherhospitalstoleadchecking11【6-5】病情观察与危象识别2关注问题环节和时段－环节控制频繁加床、迁床跨专科操作急诊病人交接急诊手术病人交接过程批量输血接口部门的错位新药品中午时段考试高峰中夜班双休日节假日问题时段问题环节12【6-5】病情观察与危象识别2关注问题病人和护士－管理到人危重症病人疑难杂症病人外院转入病人带入压疮的病人感染并发症复合外伤病人护理员有心理问题的护士实习护士进修护士扩招增招的临时护士初级新手“早幼粒”问题病人问题护士13【6-5】病情观察与危象识别2

三、分级护理观察要点特级护理观察要点一级护理观察要点二级护理观察要点三级护理观察要点严密观察病情变化每小时巡视患者，观察病情变化每2小时巡视患者，观察病情变化每3小时巡视患者，观察病情变化监测生命体征根据病情测量生命体征根据病情测量生命体征根据病情测量生命体征测量出入量14【6-5】病情观察与危象识别2常见症状观察要点高热观察要点昏迷观察要点休克观察要点抽搐观察要点生命体征变化意识状态及程度神志及精神状态抽搐的程度及伴随症状伴随症状及体征征意识障碍伴随症状及生命体征等的变化生命体征，尤其是血压与脉压差的变化神志与瞳孔的变化采取任何降温措施后半小时观察疗效瞳孔的形态及对光反应皮肤粘膜色泽及温湿度、尿量15【6-5】病情观察与危象识别2常见症状观察要点瘫痪观察要点疼痛观察要点压疮观察要点肢体感觉、运动受损的部位与程度疼痛的部位、性质、程度及有无伴随症状（如恶心、呕吐、冷汗等）局部受压情况受损部位皮肤及肢体的情况用药后的疗效创面情况采取任何降温措施后半小时观察疗效病人心理状况营养状态心理状态16【6-5】病情观察与危象识别2五种病人——观察的重点重症病人输血与血液净化病人传染病人五种病人手术病人专科疑难杂症病人17【6-5】病情观察与危象识别2五种病人的主要特点和问题1、危重症病人：病情重、变化快，尤其在夜间、节假日问题较多；（危机四伏——值班，交接班制度、危重病人抢救制度）2、输血病人：多，量大，种类复杂，操作时段大多在中午、下午或傍晚等问题时段；偶然输血及假日；（差错、事故——查对制度）3、手术病人：多，最高达90台，接病人主要由护工落实，护送病人回室时间多在中午、下午和傍晚，接台时间短，频繁翻台；（差错——查对、交接班制度）4、传染病人：艾滋、结核、乙肝、禽流感、水痘、非典等院内感染危机（消毒隔离制度）5、专科疑难杂症病人：日益增多，无经验可循（会诊制度——护理资源流动）18【6-5】病情观察与危象识别2

1.急危重症病人的病情观察19【6-5】病情观察与危象识别2抓急诊病人交接环节苏大附一院急诊入院病人交接记录：

姓名

性别

年龄

岁诊断

入院日期

年

月

日时间

转入病区

1．生命体征：T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg2．快速血糖测定：

mmol/L3．神志：□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷其他：

4．皮肤黏膜：□完整□不完整：

5．药物交班：

6．置管情况：□无□氧气管□静脉输液□留置导尿□胃管□胸腔闭式引流管□其他：

7．药物过敏史：

8．已经执行的特殊检查：□无□X片（胸、腹、四肢）□CT（头、胸、腹）□“B”（胸、腹、盆）□其他

9.已经执行的化验：□无□血常规□电解质□尿常规□血、尿淀粉酶□其他

护送护士签名：清清楚楚交20【6-5】病情观察与危象识别2抓急诊病人交接流程接班护士评估：接收病人时间：

生命体征：T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg神志：□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷其他：

皮肤黏膜：□完整□不完整：

药物交接：

置管情况：□无□氧气管□静脉输液□留置导尿□胃管□胸腔闭式引流管□其他：

特殊接班：□片子□化验单□其他

接班护士签名：明明白白接21【6-5】病情观察与危象识别2危重病人全身系统评估1、生命体征2、躯体阳性指标3、全身体检与监护4、心理问题5、社会文化问题6、家庭支持系统22【6-5】病情观察与危象识别2案例一患者，男性，75岁，因车祸后脑干损伤来院，深度昏迷，双瞳散大，呼吸机辅助呼吸，T39.5度，BP75/55mmHg,HR123次/分,以多巴胺/阿拉明微泵维持。入院后3天，右尾骶部发现红肿伴水泡，血红蛋白考虑其有低蛋白血症，白蛋白27.0g/L,医生认为是张力性水泡，予对症处理。转科后护士评估为8cm*4cmⅡ期压疮。23【6-5】病情观察与危象识别2护理评估重点高度关注病人的首优问题——焦点1、有生命体征改变或生命体征不稳定依据：监护指标不稳定，血压波动，病情危重，需随时进行抢救等；2、清理呼吸道无效或气体交换受损：呼吸机辅助呼吸，痰液粘稠，昏迷，无主动咳痰意识等；3、皮肤完整性受损（张力性水疱）24【6-5】病情观察与危象识别2护理评估重点判断中优问题——按照症状发展的先后逻辑顺序1、体温过高－中枢性高热2、营养失衡－低于机体需要量3、昏迷，高热消耗、低蛋白血症4、体液问题5、潜在的皮肤破损6、潜在的损伤或感染25【6-5】病情观察与危象识别2护理评估重点不可忽略次优问题1、自理能力2、病人支持系统3、知识文化缺乏4、清醒者自身的心理5、特殊检查和用药的问题6、健康教育效度26【6-5】病情观察与危象识别2危重症病人的人文关怀细心——明察秋毫；临在——了解需要；关心——无意中的一句话化为力量；倾听和沟通；爱心——用心去做；没头绪/无从入手-有重点的工作（眼观六路/耳听八方）；耐心：孩子——讲故事，个性话护理；亲切和蔼——微笑；移情——了解需要/多听意见/多沟通-主动服务（现场管理）；工作量大——门内外的差异，病人孤独寂寞，家属反馈27【6-5】病情观察与危象识别2

2.输血病人操作中的查对制度28【6-5】病情观察与危象识别2三查九对三查：血的有效期、质量、输血装置是否完好。九对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、有效期29【6-5】病情观察与危象识别2高度关注环节中的查对制度1、用他人冲配的药液（输液、封管液、灌肠液、雾化吸入液、膀胱冲洗液、营养液等）2、接收他人传递和交待的操作（帮他人穿刺、接过他人手中的补液或其他药物)3、传递和交接他人处理的标本容器或试管瓶等30【6-5】病情观察与危象识别2严守操作规程，不越雷池半步1、常在河边走，设法不湿鞋——保持清醒的头脑，按经典路径行走，不跃雷池半步2、始终信守操作规程，保护自己和他人3、操作中不要也不可轻信他人，制度、规程和书本是可以依循的法宝《三基书》《上海护理常规》《总后护理常规》31【6-5】病情观察与危象识别2床边护理整体护人饮食卧位转运康复锻炼健康教育（出入院等）心理护理与沟通手术麻醉护理医嘱执行（用药、检查）急救与监护观察要点“心中有人”的整体护理内涵32【6-5】病情观察与危象识别2如何落实？建立“心中有人”整体护理服务链1、“心中有病人”－能够想到2、“目中有病人”－能够看到3、“耳边有病人”－能够听到4、“鼻中有病人”－能够闻到5、“手中有病人”－能够做到6、“身边有病人”－始终“临在”7、“健康教育”－能够说到病人33【6-5】病情观察与危象识别2密切观察病人，全面掌握病情－

落到实处的优质护理

专科症状体征观察要点心源性呼吸困难呼吸困难发生的时间、程度，有无咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状。呼吸频率、节律、深度，脉搏，血压，意识情况，皮肤粘膜有无发绀。血氧饱和度。心源性水肿水肿的部位、时间、程度。脉搏、呼吸、血压、尿量、体重。有无低蛋白血症及电解质紊乱。皮肤是否完整。34【6-5】病情观察与危象识别2

3.手术病人交接过程中的问题跟踪35【6-5】病情观察与危象识别2术前交接的问题1、工人接病人，查对不规范2、记录不规范，无专门的手术交接单3、病房护士送病人后记录在手术通知单上4、病人进入手术室门口无人核对和接应5、病人入室后由工人直接送入手术单间，无再次查对6、苏醒病人返室由护士单独送——安全可忧!36【6-5】病情观察与危象识别2术后返室交接问题1、确认病人身份及相关药品及引流管的通畅度2、手术室护士专人护送3、病人身份再次确认4、搬运的问题及关注点5、生命体征及引流管、药品、正在输注的血液等的交接37【6-5】病情观察与危象识别2

4.传染病重点病人的问题跟踪与落实38【6-5】病情观察与危象识别2高危科室的感控警讯

——严守消毒隔离制度，保障病人安全1、感染科（传科）：自身保护与病人照护中要严守消毒隔离制度（禽流感应急预案）2、手术室：手术包的无菌品质及术中无菌概念3、供应室：医院中心要害部门－有传播和群体感染事件的危险4、产房：产妇及新生儿感染，梅毒、艾滋的不可预知－严守产前检查检查关，分娩中，严格产后一人一巾制；5、血透室：血液净化过程中的无菌概念－不能雪上加霜6、血液净化仓：严守每一入口关，保护性隔离名副其实7、ICU：医务人员手卫生，开放气道及食物卫生保障8、其他：腔镜、口腔、五官、眼科小手术室及计划生育等39【6-5】病情观察与危象识别2禽流感应急预案40【6-5】病情观察与危象识别2

5.专科疑难杂症病人的问题跟踪41【6-5】病情观察与危象识别2查房制度目标：临床经验和资源流动共享，建立旁路质控，动态观察，尽早确诊落实：1、主任查房2、护士长查房3、全院教学查房4、教学科记录资料供今后培训42【6-5】病情观察与危象识别2护士长查房——以问题文本编号时间内容1白天常规查房7:35-7:458:00-8:3010：00-10：3011：30-1213：30-14：0016：30-17早查房、接班评估、医嘱执行情况、午餐及重点交班、午睡情况、检查全天护理质量及与小夜班重点交待夜间情况2教学查房3夜查房每月一次43【6-5】病情观察与危象识别2一种新的查房制度

——答辩式教学查房的介绍（摘要）目的：启迪护生思维，增强运用护理程序能力。方法：将每轮护生随机分为甲、乙两组进行答辩式护理查房，每组派代表发言，针对病人情况提出护理问题及其相关因素、预期目标、护理措施等进行相互答辩，互相取长补短，最后由护士长总结并讲解有异议的问题，查房结束护生代表将有代表性护理措施执行在病人身上，护士长现场指导并评价护理效果。结果：融洽了护生和病人的关系，提高了护生沟通技巧，提高了护生运用护理程序的能力，激发了护生学习知识的积极性和自觉性。结论答辩式护理查房有利于增强护生综合素质，有利于整体护理工作的开展。44【6-5】病情观察与危象识别2病例讨论制度所有危重病人，科内要进行讨论，包括评估内容、护理诊断、护理措施、护理效果评价及目前需要解决的护理问题。以达到提高护理内涵与专科护理水平，教育年轻护士的作用。疑难护理病例需要多科进行联合讨论，由科室护士长提出申请报护理部，由护理部组织进行全院性护理病例讨论，申请科室要做好讨论前的准备。45【6-5】病情观察与危象识别2其它制度会诊制度技术准入制度护理病例讨论制度病区管理制度护理文件书写管理制度医疗事故处理条例相关责任的认定《护士条例》等46【6-5】病情观察与危象识别2特殊情境的危象识别47【6-5】病情观察与危象识别2

1.肺栓塞ＰＥ48【6-5】病情观察与危象识别2

早期危象识别(PE)肺栓塞(PE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。早期危象识别口诀（一二三四五）：一问：问病史（高血压、高血脂、高血糖；高龄；长期卧床；外科大手术后；吸烟及肿瘤患者等）二看：看外观（肥胖；气喘；咯血及紫绀等缺氧症状）三查：查心率、血压、呼吸频率、脉氧、彩超、心电图、CTPA及血肌酐、肌钙等49【6-5】病情观察与危象识别2

四防：防胜于治，常用干预方案：基本预防：低脂饮食、多饮水、早期功能锻炼、深呼吸及咳嗽、避免损伤血管内膜、术中和术后适度补液物理预防：梯度压力袜(GCS)、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（VFP）；推荐与药物预防联合应用药物预防：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂（立伐沙班）、维生素K拮抗剂（华法林）五治：吸氧、制动、心电监护、抗凝药物（低分子肝素、利伐沙班、华法林）

早期危象识别(PE)50【6-5】病情观察与危象识别2深静脉血栓（VTE）及肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞的定义DefinitionofVenousThromboembolism(VTE)静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。PulmonaryEmbolism51【6-5】病情观察与危象识别2

2.腹痛52【6-5】病情观察与危象识别2腹痛病人的评估一看：患者的姿势、体位，重点观察患者的神志及面色．以判断患者的意识、呼吸、循环情况。二听：注意倾听患者的主诉，抓住重点进行分析。三问：询问患者腹痛的起病急缓、疼痛的部位、性质、时间、范围、诱发因素等。重点询问月经、婚育及既往史。通过以上程序，对收集到的材料进行综合分析，在分析过程中，根据患者病情．分清轻、重、缓急、急性病症者．询问病情抓住重点，及时收集有救资料，帮助得出正确判断53【6-5】病情观察与危象识别2腹痛病人的观察重点1、腹痛的部位2、腹痛的伴随症状3、腹痛性质及程度4、诱发因素5、腹痛与体位的关系6、体格检查（视、触、叩、听）7、查阅病人所做的检查54【6-5】病情观察与危象识别2

3.车祸多发伤（经典案例）55【6-5】病情观察与危象识别2危象识别（一）重点交班及监测内容：1、T、P、R、BP、SPO2、伤口引流液、创面渗液2、口腔、鼻腔黏膜、尿道口黏膜、球结膜、造瘘口黏膜3、大小便色、质、量，肠鸣音，出入量4、各化验指标56【6-5】病情观察与危象识别2护理日重点一、抗感染1、消毒隔离2、口腔护理3、鼻黏膜护理4、胸部理疗5、会阴护理6、静脉导管护理7、勤监测各伤口渗液、引流液、血、尿、粪、痰培养，根据药敏结果使用抗生素治疗二、伤口护理1、左下肢——医生换药（BID）2.左侧腰部——医生换药（BID）3.右侧腰部——医生换药QD4.会阴部——医生换药（QD）5.左、右大腿取皮区涂氧氟沙星每班一次57【6-5】病情观察与危象识别2护理日重点三、营养护理（一）静脉营养：

1.白蛋白10克BID2.输血、血浆等支持（二）饮食护理：

1.能全力、白普力2.家属送饮食3.根据病人意愿多予病人喝水、果汁四、造瘘口护理1、保持局部清洁，绝对不能污染左侧腰部伤口2、造瘘口清洁后周围皮肤喷涂3M无痛膜3遍，左侧粘贴3L袋，右侧粘贴保鲜袋。3、造瘘肠黏膜覆盖3%盐水湿纱布两块（必须交班数量），保持湿润。4、造瘘口黏膜状况、造瘘口大便颜色交班并记录，每次清洁后记录造瘘口大便色，量，有异常情况及时汇报医师。58【6-5】病情观察与危象识别24.蛛网膜下腔出血59【6-5】病情观察与危象识别2蛛网膜下腔出血危象识别1、各年龄组均可发生，青壮年更常见，女性多于男性。2、起病急骤，可出现激烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，短时间内发展至最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍，有些病人可伴有局部或全身性癫痫发作。3、发病数小时后体查可发现脑膜刺激征阳性。少数病人可有短暂性或持久的局限性神经体征，如偏瘫、偏盲、失语等。眼底检查可见玻璃体下片状出血。60【6-5】病情观察与危象识别2蛛网膜下腔出血的护理评估1、基本数据：（1）性别差别：女性＞男性

(２)疾病影响：先天性动脉瘤动静脉畸形＞高血压性动脉硬化＞血液病（3）生活习惯：重体力劳动／情绪变化／饮酒、酗酒２、生理评估：（1）主观资料：剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时内发展至最严重程度,半数病人有不同程度的意识障碍。（2）客观资料：身体生理学检查及数值61【6-5】病情观察与危象识别2蛛网膜下腔出血的护理评估问诊：过去健康情形/住院史/用药情形、有无脑血管发病史、有无意识障碍发病史视诊：呕吐、面色苍白、失语、偏盲、偏瘫听诊：*呼吸音：正常/喘鸣音/不对称/呼吸声降低或消失*心音：正常/心杂音/额外心音临床检查、检验及数值：ＣＴ检查、脑脊液检查、脑血管影像学检查、ＴＣＤ检查自我照顾能力（自助/少部分协助/大部分协助/完全协助）：坐起、进食、穿衣、