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文档简介

儿内科临床常见操作技术规范2023版

第一节胸腔穿刺术

第二节腰椎穿刺术

第三节骨髓穿刺术

第四节腹腔穿刺术

第二章常见操作

第一节胸腔穿刺术

胸腔穿刺术(thoracentesis),简称胸穿,是指对有胸腔积液(简称胸

水)的患者,为疾病诊断和治疗的需要而通过胸腔穿刺抽取积液的一种技术。

【适应证】

L诊断性穿刺:

对原因未明的胸腔积液,抽取积液作胸水涂片、培养、细胞及生化学检

查等实验室检查,从而确定胸腔积液的性质,协助明确诊断。

2.治疗性穿刺:

(1)抽液缓解大量胸腔积液所致呼吸循环障碍的症状。

(2)结核性胸膜炎、脓胸、血胸,需进行积极引流者。

(3)脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。

(4)液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状,均需紧急胸穿抽气。

【禁忌证】

1.胸膜粘连胸膜腔消失者。

2.未纠正的凝血功能异常:包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝

血机制障碍者;血小板计数低于50X10'∕L者,应在穿刺前先输注血小板。

3.不能配合或耐受操作的患者:包括咳嗽剧烈、躁动不能配合操作者;体质

衰弱、病情危重难以耐受操作等。

4.穿刺部位皮肤感染、肿瘤、外伤。

5.麻醉药品过敏者。

【操作物品】

一次性胸腔穿刺包1个(包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注

射器各1个、消毒纱布、敷贴)和止血钳1把(用于固定穿刺针)、龙胆

紫1瓶(用于标记穿刺点)、容器1个(用于盛放胸腔积液)、试管多个

(用于留取和送检标本);局麻药品(2%利多卡因5ml1支)、急救药品(O.K

肾上腺素2ml1支)和砂轮1枚;消毒用品(碘酒、75%酒精各1瓶)和无菌

棉签2包;术者及助手用品(包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无

菌口罩);其他用品:胶布1卷、弯盘1个(用于盛放污物)。

物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。

【操作步骤】

操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽液时,应注意对患者的关爱及密切注意

患者的不适,指导患者配合以顺利完成操作过程

L体位:患者一般取骑椅位,即患者取坐位面向椅背,双手臂平置于椅

背上缘,前额伏于前臂上。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿,胸部对胸部,

使患侧背部暴露,并稍向前弯使之突出。不能起床者可在病床上取半坐卧位,

患侧手上举,枕于头下,或伸过头顶,以张大肋间。

2.穿刺部位的选择:术者穿刺前应行胸部叩诊和听诊以再次确定穿刺部

位。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸水较多时一般选择肩胛线

或腋后线第7~8肋间,腋中线第6~7肋间,或腋前线第5肋间为穿刺点。积

液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮

肤上标记。

3.消毒、检查穿刺包和铺巾:

常规消毒皮肤,以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,

消毒范围直径约15cm,然后用75%酒精脱碘2次(如果为碘伏或安尔碘,则

直接消毒两次即可,不用脱碘)。

助手协助打开胸穿包外层。术者戴无菌手套,打开胸穿包内层,整理包

内物品,检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子,以50ml

注射器连接胶管后抽吸、推注,了解通畅性;然后夹闭穿刺针后胶管上的第

一个夹子,注射器抽吸胶管形成负压,显示良好的气密性,继而夹闭胶管上

的第二个夹子维持负压。同时,术者整理穿刺包内试管架,并放置好试管备

用。

术者铺盖无菌洞巾,由助手胶布固定。

4.局部浸润麻醉:助手准备局麻药物,与术者核对后,75%酒精消毒并打

开安甑。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气,在肋骨

上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层以回抽f注药一进针的步骤进行局部逐层浸

润麻醉至壁层胸膜,拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过

程中必须先回抽无血后再行注药。

5.穿刺:术者取准备好的穿刺针,穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿

刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,穿刺针进

入皮下后,打开第一个夹子后再继续进针,当针尖有落空感或胶管内见液体

流出时表明针已进入胸膜腔。

6.抽液:助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针,防止穿刺针摆动或刺

入过深以致损伤肺组织。术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管,松开第二

个夹子,抽吸胸腔内积液,抽满后再次夹闭胶管,然后取下注射器,将胸液

注入送检的试管或盛放胸液的容器内,送检并记量。抽取的第一管标本不用

于胸水常规检查。

术中应密切观察患者反应,注意及时发现和处理胸膜反应和复张后

肺水肿。

7.拔针和穿刺点处理:

抽液结束后拔出穿刺针,稍用力压迫穿刺点片刻,避免出血和胸水由穿

刺孔外漏。助手予碘酒局部消毒穿刺点,术者予无菌纱布覆盖穿刺点。

【术后处理】

1.嘱患者卧床休息,穿刺点24小时内不要接触水。注意观察患者术后

反应及有无并发症,如患者术后出现呼吸困难,应注意排除复张性肺水

肿或气胸。

2.整理物品,医疗垃圾分类处置,标本及时送检,并在病历上书写

穿刺操作记录。

【注意事项】

1.穿刺前应通过影像学资料明确胸腔积液的部位,必要时B超定位

(穿刺时体位应保持与超声扫描时相同)。穿刺时需再次行体格检查,

通过叩诊和听诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。应尽量避免在背后

第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

2.操作过程中应严格遵守无菌操作规程,防止医源性感染。

3.操作中要防止空气进入胸膜腔,始终保持胸膜腔内负压。

4.局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了胸膜腔,当回抽有胸水

进入装有局麻药的注射器时应拔出针头,注意不要将含有胸水的局麻药

注射到皮下组织内。

5.穿刺针在肩胛线穿刺时应沿肋骨上缘垂直进针,以免损伤沿肋骨

下缘走行的神经和血管。抽液过程中应注意固定穿刺针,防止穿刺针摆动

或刺入过深损伤肺组织。

6.一次抽液必须注意总量和速度,不应过多、过快。诊断性抽液,

50"IOOml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过IOOOml;

如为脓胸,每次尽量抽尽,但必须控制抽液的速度。疑为类肺炎性胸腔

积液或脓胸时,用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养

及药敏试验。做细胞学检查时至少需要IOOmI胸液,并应立即送检,以

免细胞自溶;若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。

7.术中应密切观察患者反应,如出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、

出汗,甚至昏厥等胸膜过敏反应,应立即停止抽液,拔出穿刺针,让患

者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,密切观察病情,注

意血压,防止休克。

8.穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动。严重肺气肿、广泛肺大泡者,

以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。

【并发症及处理】

1.气胸:是最常见的并发症,大多是由于穿刺针刺破脏层胸膜所致。处理:

按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气,尽量争取抽出,因穿破脏

层胸膜所致者,按自发性气胸处理。

2.血胸:可能因穿刺部位不正确,刺破肋间动静脉所致,有时原因不明。处

理:①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血,应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病

员脉搏、血压、每小时1—2次,如4小时后无变化,即可延长观察时间。④以

后仍可继续抽胸水。

3.胸膜过敏反应:应立即停止抽液,拔出穿刺针,让患者平卧,必要时皮下

注射0.1%肾上腺素0∙3~0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。

4.复张后肺水肿:过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,易发生复张后肺水肿

或循环衰竭,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO2下

降,X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿药,

控制液体入量,严密监测病情,必要时需要气管插管、机械通气。

5.穿刺口出血:用消毒纱布按压及胶布固定即可。

【操作流程】

有适应症:1.诊断性穿刺2.治疗性穿刺

ɪ

无禁忌症:L胸膜粘连胸膜腔消失者。2.未

纠正的凝血功能异常3.不能配合或耐受操

作的患者4.穿刺部位皮肤感染、肿瘤5.麻

醉药品过敏者

I

交代病情,知情同意,患者的术前处理

I

操作物品的准备

戴口包、帽子、洗手

I

胸部体检,再次确定穿刺点

I

体位:一般为骑椅位,还可半卧和侧卧位

定位:1∙穿刺点选在胸部叩诊实音最明显

部位进行,胸水较多时一般选择肩胛线或

腋后线第7~8肋间2龙胆紫标记穿刺点。

消毒后戴无菌手套,开胸穿包,整理包内

物品,检查穿刺针气密性通畅性,铺洞巾

核对麻药后用5ml注射器抽吸2-3ml,逐层

局麻至胸膜

穿刺:1.左手固定皮肤,右手穿刺,穿刺针沿麻

醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入。2.穿刺针进入

皮下后,打开第一个夹子再继续进针。进入胸腔后

接注射器,打开第二个夹子,缓慢匀速抽胸水3.

关闭夹子,取注射器,留取标本,第一管不送常规

拔针:局部消毒,无菌纱布覆盖伤口

交代注意事项,人文关怀

整理物品,医疗垃圾分类处置

第二节腰椎穿刺术

适应症:

I.诊断性穿刺:中枢神经系统感染、脱髓鞘性疾病、脑膜癌病,了解蛛网膜下腔

有无梗阻、出血,诊断未明的某些神经系统疾病,脊髓腔造影或气脑造影等。

2.治疗性穿刺:鞘内注射药物或减压引流等。

禁忌症:

1.有颅内高压脑疝先兆者(确有必要时,应先应用脱水剂降低颅内压,且少取慢

放)。

2.病人有休克、衰竭或濒危状态、凝血功能异常者。

3.局部有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者。

4.麻醉药物过敏者。

术前准备

1.术前评估,病情告知,签腰椎穿刺同意书。

2.操作物品准备:腰椎穿刺包(内有穿刺针)、脑压表、试管、消毒剂、麻醉剂、

无菌棉签、手套、孔巾、垫单、注射器、无菌纱布透气敷料、弯盘、砂轮等。

3.医务人员准备:“六步洗手法”洗手、戴口罩、帽子、穿隔离衣等。

操作步骤

1.摆好体位在操作治疗室,病人侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直。头向前

胸部屈曲,双手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形,或由助手协助使病人躯干呈弓形。

如患儿较小或不合作,可用镇静剂充分镇静以取得合作。

2.常规消毒皮肤,操作者戴无菌手套盖洞巾,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带

逐层浸润麻醉。注意进针过程中必须先回抽无血再注药。

3.操作者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,以垂直背部或略向头侧方向倾斜

缓慢刺入(儿童约为2〜4cm),当有落空感时,此时将针芯慢慢抽出,可见脑脊

液流出。

4.测脑脊液压力,放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~

ISOmmH2Oo

5.撤去测压管,根据检测要求收集脑脊液于试管内送检。

6.送入针芯后,拔出穿刺针,局部消毒,盖无菌纱布并用胶布固定,并将患儿送

回病床。

术后处理

1.术后嘱去枕平卧4〜6h,以免引起低颅压头痛。测血压、呼吸心率并观察病情

有无变化。

2.根据临床需要填写检验单,分送标本。

3.清洁器械及操作场所、垃圾分类处理。

4.书写穿刺记录。

注意事项

1.严格无菌操作,避免医源性感染。

2.当穿刺针头进入皮下组织后进针要缓慢,以免刺伤马尾神经或血管以致产生下

肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果判断。如有外伤出血,应在5天后才能再次

检查,过早检查,脑脊液中仍可有陈旧性血液,影响结果。

3.穿刺时应注意观察患者脉搏、呼吸、面色等,如有异常应立即停止操作,给予

相应处理。穿刺后低压头痛者适当延长卧床时间,给予生理盐水滴注。

4.鞘内注药时需放出等量脑脊液后再注入药物;做气脑检查时,需缓慢放出脑脊

液IOm1,再注入滤过空气IOm1,如此反复进行达所需量时再行摄片。

5.躁动不安或不能合作的患儿可用镇静剂或在基础麻醉下进行。

6.疑有颅内压明显增高的患儿,暂不宜做腰穿。如果必须做腰穿时,可先给予甘

露醇等脱水剂应用,且放液不宜过快,以防形成脑疝。为此,应将腰穿针芯拔出

一半或针尖堵着腰穿针孔慢慢滴取脑脊液2~3mlO

7.怀疑后颅窝或小脑病变时,应先行头部MR检查,排除占位病变后再做穿刺,

以防脑疝。

8.留取的脑脊液标本应及时送检,通常第一管不送常规,以免影响结果。

腰椎穿刺流程

第四节腹腔穿刺术

【适应证】

1、诊断未明的腹部损伤、腹腔积液、胃肠穿孔,可作诊断性穿刺以明确

病因。

2、大量腹腔积液致腹胀或呼吸困难时,可穿刺放液以缓解症状。

3、某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。

【禁忌证】

1、广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。

2、有肝性脑病先兆者。

3、包虫病或巨大卵巢囊肿者。

4、未纠正的凝血功能异常:包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应

用抗凝剂、出血时间延长者;血小板计数低于50X107L者,应在穿

刺前先输注血小板。

5、不能配合或耐受操作的患者:包括精神异常或躁动不能配合操作者;

体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。

6、穿刺部位皮肤感染。

7、麻醉药品过敏者。

【操作步骤】

操作前,嘱患者排空尿液;操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽液时,

应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适,指导患者配合以顺利完

成操作。

1、体位:

根据患者情况采取适当体位,如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。

2、穿刺部位的选择:

术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位:(1)左下腹脐

与骼前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;(2)脐与

耻骨联合连线中点上方L0cm、偏左或偏右1~L5cm处,此处无重要

器官且易愈合;(3)侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线相交处,

此处常用于诊断性穿刺;(4)少量积液,尤其是包裹性积液时,可选

择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。

3、消毒、检查穿刺包和铺巾:

常规消毒皮肤,以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消

毒,消毒范围直径约15cm,然后用75%酒精脱碘2次(如果为碘伏或

安尔碘,则直接消毒两次即可,不用脱碘)。

助手协助打开腹穿包外层。术者戴无菌手套,打开腹穿包内层,整理

包内物品,检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹

子,以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注,了解通畅性;然后夹闭

穿刺针后胶管上的第一个夹子,注射器抽吸胶管形成负压,显示良好

的气密性,继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。同时,术者整理

穿刺包内试管架,并放置好试管备用。术者铺盖无菌洞巾,由助手胶

布固定。

4、局部浸润麻醉:

助手准备局麻药物,与术者核对后,75%酒精消毒并打开安瓶。术者

以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气,针(针尖斜面

向上)从穿刺点斜刺入皮内,注射至形成皮丘(5mm),自皮肤起以回

抽一注药一进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜,拔出注射

器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后

再行注药。

5、穿刺:

术者取准备好的穿刺针,穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位

皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入,穿刺针进入皮下后,

打开第一个夹子后再继续进针,当针尖有落空感或胶管内见液体流出

时表明针已进入腹膜腔。

6、抽液:

助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针,防止穿刺针摆动或刺入过深。

术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管,松开第二个夹子,抽吸腹

腔内积液,抽满后再次夹闭胶管,然后取下注射器,将腹水注入送检

的试管或盛放积液的容器内,送检并记量。抽取的第一管标本不用于

腹水常规检查。

术中应密切观察患者反应。

7、拔针和穿刺点处理:

抽液结束后拔出穿刺针,稍用力压迫穿刺点片刻,避免出血和腹水由

穿刺孔外漏。助手予碘酒局部消毒穿刺点,术者予无菌纱布覆盖穿刺

点。

【并发症及处理】

1、术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状,并密切观察病人

呼吸、脉搏及面色等,若有异常应停止操作,并作适当处理。

2、大量放腹水可能引起电解质紊乱,血浆蛋白大量丢失,除特殊情况外

一般不予放液。初次放液不宜超过80OmlTooOmI(如有腹水回输设备

则不在此限)。

3、放液后应拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,再用胶布

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