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文档简介
儿内科临床常见操作技术规范2023版
第一节胸腔穿刺术
第二节腰椎穿刺术
第三节骨髓穿刺术
第四节腹腔穿刺术
第二章常见操作
第一节胸腔穿刺术
胸腔穿刺术(thoracentesis),简称胸穿,是指对有胸腔积液(简称胸
水)的患者,为疾病诊断和治疗的需要而通过胸腔穿刺抽取积液的一种技术。
【适应证】
L诊断性穿刺:
对原因未明的胸腔积液,抽取积液作胸水涂片、培养、细胞及生化学检
查等实验室检查,从而确定胸腔积液的性质,协助明确诊断。
2.治疗性穿刺:
(1)抽液缓解大量胸腔积液所致呼吸循环障碍的症状。
(2)结核性胸膜炎、脓胸、血胸,需进行积极引流者。
(3)脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。
(4)液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状,均需紧急胸穿抽气。
【禁忌证】
1.胸膜粘连胸膜腔消失者。
2.未纠正的凝血功能异常:包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝
血机制障碍者;血小板计数低于50X10'∕L者,应在穿刺前先输注血小板。
3.不能配合或耐受操作的患者:包括咳嗽剧烈、躁动不能配合操作者;体质
衰弱、病情危重难以耐受操作等。
4.穿刺部位皮肤感染、肿瘤、外伤。
5.麻醉药品过敏者。
【操作物品】
一次性胸腔穿刺包1个(包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注
射器各1个、消毒纱布、敷贴)和止血钳1把(用于固定穿刺针)、龙胆
紫1瓶(用于标记穿刺点)、容器1个(用于盛放胸腔积液)、试管多个
(用于留取和送检标本);局麻药品(2%利多卡因5ml1支)、急救药品(O.K
肾上腺素2ml1支)和砂轮1枚;消毒用品(碘酒、75%酒精各1瓶)和无菌
棉签2包;术者及助手用品(包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无
菌口罩);其他用品:胶布1卷、弯盘1个(用于盛放污物)。
物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。
【操作步骤】
操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽液时,应注意对患者的关爱及密切注意
患者的不适,指导患者配合以顺利完成操作过程
L体位:患者一般取骑椅位,即患者取坐位面向椅背,双手臂平置于椅
背上缘,前额伏于前臂上。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿,胸部对胸部,
使患侧背部暴露,并稍向前弯使之突出。不能起床者可在病床上取半坐卧位,
患侧手上举,枕于头下,或伸过头顶,以张大肋间。
2.穿刺部位的选择:术者穿刺前应行胸部叩诊和听诊以再次确定穿刺部
位。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸水较多时一般选择肩胛线
或腋后线第7~8肋间,腋中线第6~7肋间,或腋前线第5肋间为穿刺点。积
液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮
肤上标记。
3.消毒、检查穿刺包和铺巾:
常规消毒皮肤,以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,
消毒范围直径约15cm,然后用75%酒精脱碘2次(如果为碘伏或安尔碘,则
直接消毒两次即可,不用脱碘)。
助手协助打开胸穿包外层。术者戴无菌手套,打开胸穿包内层,整理包
内物品,检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子,以50ml
注射器连接胶管后抽吸、推注,了解通畅性;然后夹闭穿刺针后胶管上的第
一个夹子,注射器抽吸胶管形成负压,显示良好的气密性,继而夹闭胶管上
的第二个夹子维持负压。同时,术者整理穿刺包内试管架,并放置好试管备
用。
术者铺盖无菌洞巾,由助手胶布固定。
4.局部浸润麻醉:助手准备局麻药物,与术者核对后,75%酒精消毒并打
开安甑。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气,在肋骨
上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层以回抽f注药一进针的步骤进行局部逐层浸
润麻醉至壁层胸膜,拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过
程中必须先回抽无血后再行注药。
5.穿刺:术者取准备好的穿刺针,穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿
刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,穿刺针进
入皮下后,打开第一个夹子后再继续进针,当针尖有落空感或胶管内见液体
流出时表明针已进入胸膜腔。
6.抽液:助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针,防止穿刺针摆动或刺
入过深以致损伤肺组织。术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管,松开第二
个夹子,抽吸胸腔内积液,抽满后再次夹闭胶管,然后取下注射器,将胸液
注入送检的试管或盛放胸液的容器内,送检并记量。抽取的第一管标本不用
于胸水常规检查。
术中应密切观察患者反应,注意及时发现和处理胸膜反应和复张后
肺水肿。
7.拔针和穿刺点处理:
抽液结束后拔出穿刺针,稍用力压迫穿刺点片刻,避免出血和胸水由穿
刺孔外漏。助手予碘酒局部消毒穿刺点,术者予无菌纱布覆盖穿刺点。
【术后处理】
1.嘱患者卧床休息,穿刺点24小时内不要接触水。注意观察患者术后
反应及有无并发症,如患者术后出现呼吸困难,应注意排除复张性肺水
肿或气胸。
2.整理物品,医疗垃圾分类处置,标本及时送检,并在病历上书写
穿刺操作记录。
【注意事项】
1.穿刺前应通过影像学资料明确胸腔积液的部位,必要时B超定位
(穿刺时体位应保持与超声扫描时相同)。穿刺时需再次行体格检查,
通过叩诊和听诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。应尽量避免在背后
第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
2.操作过程中应严格遵守无菌操作规程,防止医源性感染。
3.操作中要防止空气进入胸膜腔,始终保持胸膜腔内负压。
4.局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了胸膜腔,当回抽有胸水
进入装有局麻药的注射器时应拔出针头,注意不要将含有胸水的局麻药
注射到皮下组织内。
5.穿刺针在肩胛线穿刺时应沿肋骨上缘垂直进针,以免损伤沿肋骨
下缘走行的神经和血管。抽液过程中应注意固定穿刺针,防止穿刺针摆动
或刺入过深损伤肺组织。
6.一次抽液必须注意总量和速度,不应过多、过快。诊断性抽液,
50"IOOml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过IOOOml;
如为脓胸,每次尽量抽尽,但必须控制抽液的速度。疑为类肺炎性胸腔
积液或脓胸时,用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养
及药敏试验。做细胞学检查时至少需要IOOmI胸液,并应立即送检,以
免细胞自溶;若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。
7.术中应密切观察患者反应,如出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、
出汗,甚至昏厥等胸膜过敏反应,应立即停止抽液,拔出穿刺针,让患
者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,密切观察病情,注
意血压,防止休克。
8.穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动。严重肺气肿、广泛肺大泡者,
以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。
【并发症及处理】
1.气胸:是最常见的并发症,大多是由于穿刺针刺破脏层胸膜所致。处理:
按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气,尽量争取抽出,因穿破脏
层胸膜所致者,按自发性气胸处理。
2.血胸:可能因穿刺部位不正确,刺破肋间动静脉所致,有时原因不明。处
理:①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血,应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病
员脉搏、血压、每小时1—2次,如4小时后无变化,即可延长观察时间。④以
后仍可继续抽胸水。
3.胸膜过敏反应:应立即停止抽液,拔出穿刺针,让患者平卧,必要时皮下
注射0.1%肾上腺素0∙3~0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。
4.复张后肺水肿:过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,易发生复张后肺水肿
或循环衰竭,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO2下
降,X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿药,
控制液体入量,严密监测病情,必要时需要气管插管、机械通气。
5.穿刺口出血:用消毒纱布按压及胶布固定即可。
【操作流程】
有适应症:1.诊断性穿刺2.治疗性穿刺
ɪ
无禁忌症:L胸膜粘连胸膜腔消失者。2.未
纠正的凝血功能异常3.不能配合或耐受操
作的患者4.穿刺部位皮肤感染、肿瘤5.麻
醉药品过敏者
I
交代病情,知情同意,患者的术前处理
I
操作物品的准备
戴口包、帽子、洗手
I
胸部体检,再次确定穿刺点
I
体位:一般为骑椅位,还可半卧和侧卧位
定位:1∙穿刺点选在胸部叩诊实音最明显
部位进行,胸水较多时一般选择肩胛线或
腋后线第7~8肋间2龙胆紫标记穿刺点。
消毒后戴无菌手套,开胸穿包,整理包内
物品,检查穿刺针气密性通畅性,铺洞巾
核对麻药后用5ml注射器抽吸2-3ml,逐层
局麻至胸膜
穿刺:1.左手固定皮肤,右手穿刺,穿刺针沿麻
醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入。2.穿刺针进入
皮下后,打开第一个夹子再继续进针。进入胸腔后
接注射器,打开第二个夹子,缓慢匀速抽胸水3.
关闭夹子,取注射器,留取标本,第一管不送常规
拔针:局部消毒,无菌纱布覆盖伤口
交代注意事项,人文关怀
整理物品,医疗垃圾分类处置
第二节腰椎穿刺术
适应症:
I.诊断性穿刺:中枢神经系统感染、脱髓鞘性疾病、脑膜癌病,了解蛛网膜下腔
有无梗阻、出血,诊断未明的某些神经系统疾病,脊髓腔造影或气脑造影等。
2.治疗性穿刺:鞘内注射药物或减压引流等。
禁忌症:
1.有颅内高压脑疝先兆者(确有必要时,应先应用脱水剂降低颅内压,且少取慢
放)。
2.病人有休克、衰竭或濒危状态、凝血功能异常者。
3.局部有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者。
4.麻醉药物过敏者。
术前准备
1.术前评估,病情告知,签腰椎穿刺同意书。
2.操作物品准备:腰椎穿刺包(内有穿刺针)、脑压表、试管、消毒剂、麻醉剂、
无菌棉签、手套、孔巾、垫单、注射器、无菌纱布透气敷料、弯盘、砂轮等。
3.医务人员准备:“六步洗手法”洗手、戴口罩、帽子、穿隔离衣等。
操作步骤
1.摆好体位在操作治疗室,病人侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直。头向前
胸部屈曲,双手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形,或由助手协助使病人躯干呈弓形。
如患儿较小或不合作,可用镇静剂充分镇静以取得合作。
2.常规消毒皮肤,操作者戴无菌手套盖洞巾,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带
逐层浸润麻醉。注意进针过程中必须先回抽无血再注药。
3.操作者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,以垂直背部或略向头侧方向倾斜
缓慢刺入(儿童约为2〜4cm),当有落空感时,此时将针芯慢慢抽出,可见脑脊
液流出。
4.测脑脊液压力,放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~
ISOmmH2Oo
5.撤去测压管,根据检测要求收集脑脊液于试管内送检。
6.送入针芯后,拔出穿刺针,局部消毒,盖无菌纱布并用胶布固定,并将患儿送
回病床。
术后处理
1.术后嘱去枕平卧4〜6h,以免引起低颅压头痛。测血压、呼吸心率并观察病情
有无变化。
2.根据临床需要填写检验单,分送标本。
3.清洁器械及操作场所、垃圾分类处理。
4.书写穿刺记录。
注意事项
1.严格无菌操作,避免医源性感染。
2.当穿刺针头进入皮下组织后进针要缓慢,以免刺伤马尾神经或血管以致产生下
肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果判断。如有外伤出血,应在5天后才能再次
检查,过早检查,脑脊液中仍可有陈旧性血液,影响结果。
3.穿刺时应注意观察患者脉搏、呼吸、面色等,如有异常应立即停止操作,给予
相应处理。穿刺后低压头痛者适当延长卧床时间,给予生理盐水滴注。
4.鞘内注药时需放出等量脑脊液后再注入药物;做气脑检查时,需缓慢放出脑脊
液IOm1,再注入滤过空气IOm1,如此反复进行达所需量时再行摄片。
5.躁动不安或不能合作的患儿可用镇静剂或在基础麻醉下进行。
6.疑有颅内压明显增高的患儿,暂不宜做腰穿。如果必须做腰穿时,可先给予甘
露醇等脱水剂应用,且放液不宜过快,以防形成脑疝。为此,应将腰穿针芯拔出
一半或针尖堵着腰穿针孔慢慢滴取脑脊液2~3mlO
7.怀疑后颅窝或小脑病变时,应先行头部MR检查,排除占位病变后再做穿刺,
以防脑疝。
8.留取的脑脊液标本应及时送检,通常第一管不送常规,以免影响结果。
腰椎穿刺流程
第四节腹腔穿刺术
【适应证】
1、诊断未明的腹部损伤、腹腔积液、胃肠穿孔,可作诊断性穿刺以明确
病因。
2、大量腹腔积液致腹胀或呼吸困难时,可穿刺放液以缓解症状。
3、某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。
【禁忌证】
1、广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。
2、有肝性脑病先兆者。
3、包虫病或巨大卵巢囊肿者。
4、未纠正的凝血功能异常:包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应
用抗凝剂、出血时间延长者;血小板计数低于50X107L者,应在穿
刺前先输注血小板。
5、不能配合或耐受操作的患者:包括精神异常或躁动不能配合操作者;
体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。
6、穿刺部位皮肤感染。
7、麻醉药品过敏者。
【操作步骤】
操作前,嘱患者排空尿液;操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽液时,
应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适,指导患者配合以顺利完
成操作。
1、体位:
根据患者情况采取适当体位,如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。
2、穿刺部位的选择:
术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位:(1)左下腹脐
与骼前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;(2)脐与
耻骨联合连线中点上方L0cm、偏左或偏右1~L5cm处,此处无重要
器官且易愈合;(3)侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线相交处,
此处常用于诊断性穿刺;(4)少量积液,尤其是包裹性积液时,可选
择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。
3、消毒、检查穿刺包和铺巾:
常规消毒皮肤,以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消
毒,消毒范围直径约15cm,然后用75%酒精脱碘2次(如果为碘伏或
安尔碘,则直接消毒两次即可,不用脱碘)。
助手协助打开腹穿包外层。术者戴无菌手套,打开腹穿包内层,整理
包内物品,检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹
子,以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注,了解通畅性;然后夹闭
穿刺针后胶管上的第一个夹子,注射器抽吸胶管形成负压,显示良好
的气密性,继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。同时,术者整理
穿刺包内试管架,并放置好试管备用。术者铺盖无菌洞巾,由助手胶
布固定。
4、局部浸润麻醉:
助手准备局麻药物,与术者核对后,75%酒精消毒并打开安瓶。术者
以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气,针(针尖斜面
向上)从穿刺点斜刺入皮内,注射至形成皮丘(5mm),自皮肤起以回
抽一注药一进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜,拔出注射
器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后
再行注药。
5、穿刺:
术者取准备好的穿刺针,穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位
皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入,穿刺针进入皮下后,
打开第一个夹子后再继续进针,当针尖有落空感或胶管内见液体流出
时表明针已进入腹膜腔。
6、抽液:
助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针,防止穿刺针摆动或刺入过深。
术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管,松开第二个夹子,抽吸腹
腔内积液,抽满后再次夹闭胶管,然后取下注射器,将腹水注入送检
的试管或盛放积液的容器内,送检并记量。抽取的第一管标本不用于
腹水常规检查。
术中应密切观察患者反应。
7、拔针和穿刺点处理:
抽液结束后拔出穿刺针,稍用力压迫穿刺点片刻,避免出血和腹水由
穿刺孔外漏。助手予碘酒局部消毒穿刺点,术者予无菌纱布覆盖穿刺
点。
【并发症及处理】
1、术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状,并密切观察病人
呼吸、脉搏及面色等,若有异常应停止操作,并作适当处理。
2、大量放腹水可能引起电解质紊乱,血浆蛋白大量丢失,除特殊情况外
一般不予放液。初次放液不宜超过80OmlTooOmI(如有腹水回输设备
则不在此限)。
3、放液后应拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,再用胶布
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