上消化道大出血护理查房1课件

上消化道大量出血护理查房上消化道大出血护理查房1简要病史

姓名：孙爱国

性别：男

年龄：36岁床号：25床T:37.4℃P:74次/分R:21次/分BP:94/58mmHg

入院方式：推入病房

主证及体格检查：患者因反复解黑便半月，加重伴头晕1日入院

PE：神清，精神差，贫血貌，剑突下压痛（+）

上消化道大出血护理查房1简要病史实验室检查血常规（2014-03-23)：RBC2.4*10ˊ12/L,HGB:57g/L2014-3-24：RBC2.2*10ˊ12/L,HGB:52g/L2014-3-29:RBC2.3*10ˊ12/L,HGB:50g/L心电图示：1.窦性心律2.中度逆钟向转位上消化道大出血护理查房1

中医辨证：血症-便血(气虚血溢证）治则：益气摄血养血止血中医辨证及治则上消化道大出血护理查房1护理评估既往史：2014-2-25晚7时在上海中冶职工医院行胃溃疡穿孔修补术”，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤史家族史：无过敏史：无药物、食物过敏史证属：气虚血溢证脉象：脉细睡眠：7-8小时∕天上消化道大出血护理查房1护理诊断1.体液不足：与黑便引起体液丢失过多有关2.活动无耐力：与血容量减少有关3.排便异常：与消化道大出血有关4.恐惧及焦虑：与消化道出血对生命威胁有关5.疼痛：与患者对一般的疼痛不能耐受有关6.潜在并发症：便秘、失血性休克7.知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的知识8.营养失调:低于机体需要量与消化吸收障碍、摄入减少、丢失过多有关上消化道大出血护理查房1护理目标1.病人组织灌注量改善，生命体征平稳。2.乏力改善，活动耐力增加。3.患者住院期间未解黑便。4.恐惧减轻，积极配合治疗。5.患者住院期间未发生并发症。6.合理膳食，维持营养平衡。7.给予患者疾病知识宣教，患者表示理解。上消化道大出血护理查房1体液不足的护理1.迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体2.立即给予心电监护，监测生命体征3.加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状4.严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况5.准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量6.给予患者舒适体位，平卧位上消化道大出血护理查房1活动无耐力的护理1.提供安静舒适的环境，注意保暖。2.协助病人日常基本生活。3.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息4.出血停止后适当室内活动，逐渐增加。5.和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力上消化道大出血护理查房1排便异常的护理1.给予患者清淡无刺激的温凉饮食，出血停止后给予半流质，逐渐过渡到正常饮食2.协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3.指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数4.密切观察继续出血情况和再出血情况5.防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药上消化道大出血护理查房1恐惧及焦虑的护理1.热情接待病人进入病房。2.主动介绍管床医生和护士。3.尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。4.针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。5.病情稳定后介绍病区环境，病房制度。6.介绍同室病友，互相交流，加强沟通。7.耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。8.做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧上消化道大出血护理查房1潜在并发症的护理便秘的护理1.密切观察病情变化，加强饮食管理，准确评估患者，及时与医生沟通，根据患者病情随时调整饮食，少量出血无呕吐者，可进温凉清淡流质饮食，出血停止后逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激办流质软食，少量多餐，逐渐改为正常饮食2.提供优质的住院环境，满足患者心理需要，床上排便时，安置舒适体位，并用屏风遮挡，病室内减少陪护人员及探视人员，评估患者的心理感受，告知患者排便的目的及意义，可适当腹部按摩，促进肠蠕动，并做好相关知识宣教，以减少患者恐惧心理上消化道大出血护理查房1潜在并发症的护理失血性休克的护理1.嘱患者绝对卧床，平卧头偏向一侧，下肢略抬高，禁食2.立即建立静脉通道，给氧，心电监护3.观察皮肤色泽及指端温暖度的变化4.观察患者尿量变化，尿量变化可反应血容量的状态，血容量不足时，应立即快速输液、输血，准确记录尿量，保证输液通畅上消化道大出血护理查房1知识缺乏的护理1.根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，同时注意调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。2.解释各项检查前后的注意事项。3.指导病人按时服药。上消化道大出血护理查房1营养失调的护理1.患者能进食后给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，从流食到半流食到软食，目的是加强营养，以改善患者全身症状2.输成分血的护理：输血目的是减轻止血、减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输注前必须做好查对工作，输注中要加强观察，注意输注的速度、防止输血反应的发生上消化道大出血护理查房1健康指导1.心理指导关心安慰患者，抢救工作迅速、忙而不乱，以减患轻者紧张焦虑情绪，经常巡视，使患者有安全感，便血后及时清理污物，减少患者的不良刺激，解释检查治疗目的方法，耐心听取患者及家属的问题，以减轻他们的疑虑2.饮食指导饮食宜清淡、温凉流质饮食，如：牛奶、果汁等3.休息运动指导精神上的安慰和减少身体活动有利于减轻出血，少量出血时应卧床休息，大出血时应觉得卧床休息上消化道大出血护理查房1健康指导4.用药指导1)奥美：抑制胃酸分泌2)凝血酶：加速血液凝固作用3)奥曲肽：可抑制生长激素、促甲状腺激素、胃肠道和胰腺内分泌激素的病理性分泌过多；可选择性地减少门静脉及其侧枝循环的血流量和压力，降低食管胃底曲张静脉的压力；可抑制胆囊排空，对胰腺病变有治疗作用；能抑制胃酸、胃泌素的分泌，改善胃粘膜血液供应；可抑制胃肠蠕动。上消化道大出血护理查房1健康指导5.疾病指导

1)指导患者识别粪便颜色，记录粪便的次数、颜色，以便医护人员及早发现病情变化2)注意患者的安全，有活动性出血的患者在排便时或便后起立时易晕厥。因此告知患者坐起、站起时动作要缓慢，出血头晕、心慌、出汗时要立即卧床休息，及时告知医护人员。必要时在床上排泄。上消化道大出血护理查房1健康指导6.出院指导

1)指导患者及家属学会早期识别出血征象及应急措施2)指导患者及家属掌握有关疾病知识，预防及减少诱因，减少再度出血的危险。

3)指导患者注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥