2014护理文件书写规范课件

护理文书的书写规范护理部2014年1月2014护理文件书写规范什么是护理文书？是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（护理记录单㈠㈡、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。2014护理文件书写规范护理文书的意义完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范护理记录是维护护患双方合法权益。规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。2014护理文件书写规范《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院令第351号自2002年9月1日起施行★第二条医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

2014护理文件书写规范《医疗事故处理条例》★第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2014护理文件书写规范《医疗事故处理条例》护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。患者有权复印相关的各项护理记录。2014护理文件书写规范《侵权责任法》中华人民共和国主席令第21号自2010年7月1日起施行第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。举证倒置：是指法律直接规定的侵权诉讼案件中，由侵权人负责举证，证明与损害结果之间不存在因果关系或受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

举证倒置！2014护理文件书写规范《侵权责任法》★第五十八条

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。2014护理文件书写规范《侵权责任法》★医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。2014护理文件书写规范《侵权责任法》司法人员关注的是：病历被修改还是被篡改？2014护理文件书写规范《侵权责任法》●对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。●病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。2014护理文件书写规范怎样书写护理文书？2014护理文件书写规范护理记录书写的原则：1.2.5.3.4.6.护理查体的客观性7.专业术语的规范性等书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护护、医护书写的一致性护理措施的专科性8.2014护理文件书写规范●1.书写规范病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。●2.记录及时因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求2014护理文件书写规范●3.内容、格式正确记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。●4.记录者的合法身份实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名”。●5.规定笔墨记录病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。护理文书书写规范的基本要求2014护理文件书写规范《病历书写基本规范》河北省卫生厅2013年7月18日起印发《河北省病历书写基本规范（2013年版）》，冀卫办医(2013)30号：

第一条：病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。2014护理文件书写规范《病历书写基本规范》第四条病历书写中几项记录格式要求。（一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。（二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。（三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm）、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。（五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。2014护理文件书写规范《病历书写基本规范》第五条；病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条；（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。2014护理文件书写规范《病历书写基本规范》第八条病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。2014护理文件书写规范第三章

急诊留观病历书写内容及要求第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。第十五条急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。第十六条新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。第十七条留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。

第十八条体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。第十九条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。第二十条留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

第二十一条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签署全名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二十二条急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。第二十三条急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。第二十四条急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。第二十五条留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。2014护理文件书写规范（二十三）病重（病危）护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、病案号、床号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。记录时间应具体到分钟。

2014护理文件书写规范病重（病危）护理记录定义：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

1)“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。2)用蓝黑或黑黑水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号。3)“日期/时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。4)“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值（计量单位已在标题栏显示）；特殊情况，如引流液、痰液等颜色和性状、输入药物、液体与血液制品名称等应在病情栏中描述。5)“病情及治疗”重点描述病情动态变化，采用的治疗、护理措施及有效果评价。①手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等。②抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。③病人死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。6)记录者在“签名”栏内签全名。7)依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。8)每班就病人的病情、治疗、护理、总出入量做简要小结或总结，在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量。也可依据病情需要，分类计算总结。2014护理文件书写规范医嘱书写要求及内容：医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院具备资质的医师审核签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。2014护理文件书写规范医嘱书写要求及内容：（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。（三）电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。2014护理文件书写规范（四）医嘱书写原则

各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。2014护理文件书写规范（四）医嘱书写原则4.医嘱时限：长期医嘱有效时24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。

5.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。2014护理文件书写规范体温单

②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。要与医师记录一致。入院、手术时间填写在最临近的时间点纵格内。转入时间由转入科室填写，如“转入内一科十四时”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。2014护理文件书写规范2014护理文件书写规范体温单：体温将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。

①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示，直肠温度以蓝图“○”表示，相邻两次温度用蓝线相连。②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”，并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃—34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。注意事项：病人入院首次生命体征要与医生首程一致。体温单与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。2014护理文件书写规范2014护理文件书写规范体温单：脉搏将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。2014护理文件书写规范体温单：呼吸

(1)在“呼吸”楣栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，甩阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。

(2)应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。2014护理文件书写规范体温单：大便

(1)记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字农示。

(2)无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“l2/F,”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。2014护理文件书写规范特殊项目栏；包括出量、入量、血压、身高、体重、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。⒉出量、入量

(1)记录患者前一日24小时的总入量／出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量／出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml,记为“12h800”。

(2)总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。⒈血压新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。2014护理文件书写规范特殊项目栏；10．引流量

(1)记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。

(2)引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。11.身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。12.体重：记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。13.过敏药物：记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。14.末尾空格可以根据医院需要增加内容。2014护理文件书写规范病历内容及排列顺序：第四十三条出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。

1．病案首页。

2．出院记录。包括死亡记采或24小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后）、24小时内入出院记录。

3．住院通知单或住院证。

4．入院记录（再次或多次入院记录）。

5．连续病程记录（按时间顺序排）。

(1)首次病程记录。

(2)日常病程记录、上级医师查房记录。

(3)术前小结、术前讨论记录等。

(4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。

(5)手术记录。

(6)术后首次病程记录及术后病程记录。

(7)抢救记录、疑难病例讨论记录。

(8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。

(9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。

6．特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。

(1)一般出院患者。①糖尿病血糖观察表。②放（化）疗观察表，放疗治疗表。③医保特殊检书、特殊治疗审批表。④特殊药物治疗记录等。⑤会诊记录（按日期排序）。⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。

(2)产科出院患者。①产程观察记录表。②产程图、产后记录等。③医保特殊检查、特殊治疗审批表。④特殊药物治疗记录等。⑤会诊记录（按日期排序）。⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。

2014护理文件书写规范病历内容及排列顺序：7．检查报告单。

(1)放射科报告单。

(2)功能科报告单。

(3)内窥镜报告单。

(4)病理报告单。

(5)其他报告单。

(6)检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。

8．输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）。

9．医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。10.护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。11．ICU监护记录。12.体温单（按日期顺序排列）。13.新生儿记录（产科出院患者），包括婴儿出院记录、婴儿出生记录（婴儿脚印）、婴儿病程记录、会诊记录（婴儿）、婴儿各种检查报告单、两筛检查告知书、婴儿医嘱单、体温单等。

14.临床路径表单。

15.门诊记录。

16.外院资料。

17.医患道德责任书。

18.住院病历质量评估表。注释：住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查及手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录按时间顺序排列。2014护理文件书写规范患者交接记录患者交接记录是指患者在医院中转科时，对患者目前状况、病情、注意事项等情况的书面交接记录，如入出手术室、入出导管室、入出重症医学科、入出病房等的交接记录。具体交接内容包括：患者一般情况、交接事宜及相关注意事项等。2014护理文件书写规范手术护理记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。其它手术护理记录2014护理文件书写规范（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。（2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。

★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。3.长、临时医嘱单

2014护理文件书写规范①临时医嘱执行后及时签名。②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。③皮试结果及时填写并维护。④非抢救时间，不得执行开头医嘱。⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。长、临期医嘱2014护理文件书写规范未开“备用”采集时间签署错误未注明“补”临期医嘱2014护理文件书写规范护