2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理课件

2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理第二章

水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理学习目标1、掌握各型缺水的概念、临床特征、治疗原则、护理措施2、掌握低钾血症的常见病因及治疗原则，体液失衡患者的护理措施3、熟悉体液组成与分布，血清电解质的正常值，酸、碱中毒概念、临床特征、治疗原则与护理措施4、了解体液平衡的调节。2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理概述1水、电解质和酸碱平衡失调2水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理32-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理一、体液的组成与分布60%男性1、含量：2、体液总量：

55%女性80%新生儿第一节概述男性>女性儿童>成年>老年瘦人>肥胖人2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理3、体液的分布体液细胞内液（40％）细胞外液（20％）血浆（5％）组织间液（15％）非功能性细胞外液（1－2％）

功能性细胞外液（13－14％）

2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理4、体液的组成：

体液水电解质阳离子：Na+；k+

Mg+阴离子：Cl-、HCO3-蛋白质HPO4

2-蛋白质ECFICF2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理二、体液的平衡及调节（一）水平衡（二）电解质平衡（三）渗透压平衡（四）酸碱平衡2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理二、体液的平衡及调节（一）水的平衡及调节水的来源：1）饮水1000～1500mL/D2）食物中含的水

700mL/D3）代谢产生的水300mL/D主要来源水的排出：1）尿液

1500mL/D2）皮肤蒸发500mL/D3）呼吸蒸发350mL/D4）粪便150mL/D最主要途径2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理（二）电解质平衡

Na+的日需要量：5~9g肾对血Na+的调节：过高多排、过低少排、无摄不排k+的日需要量：3~4g肾对血k+的调节：过高多排、过低少排、无摄也排主要电解质：钠、钾因此，低钾血症更常见2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理（三）渗透压的平衡及调节主要脏器：肾主要机制：神经--内分泌系统

1.垂体后叶--抗利尿激素：恢复和维持体液的正常渗透压。

2.肾素--醛固酮：恢复和维持血容量。注意事项：大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主

2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理三、酸碱平衡的调节1、正常范围：pH=7.40±0.05

2、酸碱平衡的调节系统：血液缓冲系统、肺、肾

（1）最重要的缓冲对:HCO3-/H2CO3HCO3-（24mmol/L）/H2CO3（1.2mmol/L）=20：1（2）酸碱调节：体内酸↑→（H+＋HCO3--→H2CO3→CO2＋H2O）酸度缓冲体内碱↑→（H2CO3

＋OH--→HCO3-

＋H2O）碱度缓冲（3）作用特点：作用迅速而短暂2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理第二节水、电解质代谢和酸碱平衡失调一、体液平衡失调的类型体液平衡失调容量失调浓度失调成分失调体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠或高钠血症）细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理二、水和钠的代谢紊乱

类型4、水中毒(Isotonicdehydration)(Hypotonicdehydration)（Waterintoxication）失水=失钠1、等渗性缺水失水<失钠2、低渗性缺水失水>失钠3、高渗性缺水缺水水过多(Hypertonicdehydration)2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理（一）等渗性缺水

(急性缺水或混合性缺水）病因：1、消化液的急性丧失：2、体液大量积聚第三间隙：3、体外丧失增加：外科病人最常见细胞间液血液ICF等渗性缺水正常体液容量体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理血容量↓肾素-醛固酮↑肾吸钠和水↑尿量↓;比重↑:口唇干燥;皮肤弹性↓;眼窝凹陷;不口渴:还有P↑;BP不稳;肢端温↓缺水表现(<5%G)血容量不足表现(>=5%G)临床表现2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理等渗性缺水的治疗1、去除病因2、补充血容量：

补什么平衡盐溶液或等渗盐水3、避免输注过多的生理盐水，以防高氯性酸中毒。2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理（二）高渗性缺水--原发性缺水病因：1、水分摄入不足

2、过量输注高渗性物质

3、水分丢失过多细胞间液血液ICF正常体液容量高渗性缺水

体液变化特点：水钠同时丧失,缺水大于缺钠，血清钠升高，细胞外液渗透压升高

2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理高渗性缺水的临床表现：缺水+高钠表现主要为口渴脱水程度临床表现失水量轻度脱水中度脱水

重度脱水口渴烦躁不安;皮肤弹性↓;眼窝内陷;尿少且尿比重高。NS功能障碍：躁狂、幻觉、谵妄等兴奋抑制2～4%G4～6%G

6%G以上2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理高渗性缺水的治疗1、去除病因2、补液（1）大量饮水（2）静脉补充5％葡萄糖水或0．45％的低渗性氯化钠溶液，待症状控制，尿量恢复正常后，再适量补充电解质。2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理（三）低渗性缺水病因：1、长期慢性消化液丢失

2、水分补充过多

3、长期使用排钠利尿剂，未注意补充钠盐。细胞间液血液ICF正常体液容量低渗性缺水体液变化的特点：水和钠同时缺失，缺水少于缺钠，血清钠

低于正常范围，细胞外液呈低渗状态2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理

临床表现：缺钠+血容量不足表现

随缺钠多少而异

轻度缺钠：

Na+<135mmol/L,软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。

中度缺钠：

Na+<130mmol/L,恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠、氯。

重度缺钠：

Na+<120mmol/L,神志不清,肌肉痉挛甚至昏迷。

特点：

较早出现周围循环衰竭的现象，而口渴症状并不明显。2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理低渗性缺水的治疗1、去除病因2、补液：（1）轻者从静脉输入等渗盐水、5%葡萄糖盐溶液（2）中、重度病人应加用5％氯化钠溶液，必要时输

5％～7.5％的高渗盐水（3）补Na量=【血钠正常值（mmol/L）-测得的血钠值】×体重（kg）×0.6（女性为0.5）】2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理三种脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失表现和影响口渴、尿少、脑细胞脱水脱水体征、休克、脑细胞水肿口渴、尿少、脱水体征、休克血清钠尿钠150以上有130以下减少或无130～150减少，但有治疗补充水分为主5%GS；补液：先糖后盐补液：先盐后糖一般补NS或5%氯化钠溶液；补液：等渗盐水或平衡盐溶液2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理三种脱水的临床表现临床表现高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水口渴严重无不明显粘膜干燥正常干皮肤弹性尚可极差差尿量极少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脉搏稍快细速快血压多正常降低明显降低2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理第三节水、电解质代谢失调病人的护理一、护理评估

（一）健康史：（二）身体状况（三）辅助检查（四）心理－社会状况2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理二、护理诊断1、体液不足：与体液摄入不足、丧失过多或分布异常有关2、体液过多：与水和钠的过量输入、肾功能障碍致排尿减少有关3、活动无耐力：与体液不足，血清钠、钾、钙浓度改变，心律失常有关4、焦虑／恐惧：与呼吸困难，活动无力，抽搐有关2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理缺水P:体液不足维持体液平衡：补液护理输液护理液体疗法补多少补什么怎么补I:缺水病人的护理2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理生理需要量+已丧失量+继续丢失量2500ml葡萄糖溶液:生理盐水:10%kcl:2000ml500ml30ml++轻度:3%G中度:5%G重度:>6%G气切:1000ml/d成人：4ml/kg.d.△1℃

汗湿一身衣裤：1000mlV第1天=生理需要量+1/2已丧失量V第2天=生理需要量+1/2已丧失量+昨天继续丢失量V总2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理常用液体的成分与用途溶液名称渗透压用途5%葡萄糖0.9%氯化钠(生理盐水)5%葡萄糖等渗盐水林格氏液(复方氯化钠)1.5%NaHCO3乳酸钠林格溶液碳酸氢钠等渗盐水血浆等渗补充水分及热量补充水分及钠盐补充水分、热量、钠盐补充水及电解质（钠、钾、钙）纠正代酸平衡盐，扩容扩容需什么，补什么2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理常用液体的成分与用途溶液名称渗透压用途高渗补充水分及热量补充钾盐补充钙盐纠正代酸纠正镁缺乏10%葡萄糖10%氯化钾10%氯化钙5%NaHCO325%硫酸镁需什么，补什么2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理先盐后糖先晶后胶先快后慢液种交替尿畅补钾高渗性缺水例外第一个8小时补完1/2总量尿量>30ml/h怎么补2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理(1)生命体征：(2)精神状态(3)出入液量(4)皮肤、粘膜情况(5)监测CVP(6)实验室检查心率↓、脉搏有力、呼吸和血压平稳→血容量恢复心率↑、脉搏细速、心律不齐→缺水未改善烦躁不安、呼吸急促、粉红色泡沫痰→急性肺水肿，情绪稳定、意识清楚，精神状态好转→缺水改善。尿量↓尿比重↑

→仍然缺水尿量>30ml/h、尿比重正常→缺水纠正尿量↓尿比重↓肌酐、尿素氮↑

→肾功能不全。皮肤干燥、弹性↓→缺水苍白冰凉、唇舌干裂→缺水皮肤弹性恢复、温暖滋润→缺水已纠正CVP↓血压↓

→血容量严重不足→快速补液CVP↑血压↓→心肺功能不全2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理病例分析

王某，男，52岁，因腹痛、呕吐入院，入院诊断为“急性肠梗阻”。入院后行急诊手术，现为手术后的第三天。该病人入院时因呕吐丧失体液约1000ml，术后第一天和第二天的引流夜分别为200ml和100ml，根据以上资料，请给出该患者术后三天的输液方案。

第l天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量＝2000＋500＝2500

第2天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量+前1天的继续丧失量＝2000＋500＋200＝2700

第3天补液量=生理需要量+前l天的继续丧失量＝2000＋100＝21002-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理

病因：

1、摄入减少

2、排出过多：肾途径、胃肠道途径

3、钾由细胞外转移至细胞内

三、钾代谢失调（一）低血钾症：血清钾<3.5mmol／L2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理临床表现：心率↑、心律不齐，心悸T波低平、倒置，ST段低，QT间期延，U波出现。1、神经一肌肉应激性↓（最早）2、胃肠道平滑肌张力↓3、循环系统改变：

心肌应激性↑，心电图改变4、代谢改变：代谢性碱中毒。2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理治疗原则：1、去除病因2、补钾：首选口服;其次静脉3、静脉补钾原则

见尿补钾:40ml/h或500ml/d

剂量：不宜过多3~6g/d

浓度：不宜过高，不超过40mmol/L

速度：不宜过快（20-40mmol/h，＜60d/min）

方法：禁静推密切观察,宜慢不宜急2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理（二）高钾血症:病因：1、钾排出↓：肾衰竭2、外源性钾输入↑：输库血、钾盐3、内源性K+转移：感染、创伤、缺氧、中毒、溶血血清钾>5．5mmol／L2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理临床表现：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽1、神经一肌肉应激性↓：神志淡漠、四肢及口周麻木肌肉无力，感觉异常

肌肉的累及是从躯干→四肢，所以呼吸较早受限。2、心肌应激性↓：心率缓慢、心律失常3、心电图改变2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理治疗：停、转、排、抗、换

1、立即停止钾的摄入。

2、降低血清钾浓度：（1）静脉输注5％的碳酸氢钠，碱化细胞外液。（2）静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素，促细胞外的钾离子转移到细胞内

3、血液透析/腹膜透析（>7mmol/L)2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理四、钙代谢失调（自学）2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理五、酸碱平衡的失调

反映酸碱平衡的三大基本要素:

1.pH(酸碱度),2.HCO3-(代谢因素)3.PaCO2(呼吸）种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代偿情况：部分代偿、代偿、代偿过度2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理

代谢性酸中毒←减少增多→代谢性碱中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑） ↖↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 减少→呼吸性碱中毒（PaCO2↑,pH↓) （PaCO2↓,pH↑)2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理（一）代谢性酸中毒定义：HCO3-原发性减少，临床最常见酸性物质产生增多

酸性物质排出减少碱性物质丢失过多

脂肪酸氧化过度

代谢酸过多或乳酸性中毒

病因2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理临床表现：1、呼吸：呼吸深快，呼吸中带酮味（最突出的症状）2、循环：面色潮红、心率↑，血压偏低3、神经系统：烦躁不安、神志不清或昏迷4、血气分析：pH正常或↓，CO2－CP、PaCO2和[HC03－]均↓，BE<－3。治疗原则：

1、[HC03－]在16～18mmol／L的病人，主要控制原发疾病。2、[HC03－]<10mmol／L，立即静脉输注碱性药物。2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理（二）代谢性碱中毒

定义：体内[HC03－]原发性增多所致。酸性物质丢失过多碱性物质摄人过多低钾血症病因2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理临床表现：

治疗原则：1、呼吸：浅慢、头昏2、精神：嗜睡、谵妄、精神错乱3、神经、肌肉：腱反射亢进、手足抽搐4、血气分析：pH正常或↑，[HC03－]和

PaCO2↑，BE>+31、治疗原发疾病2、补充等渗盐水和钾盐2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理呼吸性酸碱失衡类型病因临表血气分析治疗呼吸PHPCO2呼酸抑制(COPD)缺氧、CO2潴留（神志）低高人工辅助呼吸呼碱兴奋（发热）感觉异常和低钙高低镇静高二氧化碳的氧气吸入HCO3-代高或—代低或—2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理酸碱失衡低效型呼吸型态

维持正常的气体交换型态1、监测呼吸情况2、体位和活动的护理3、气道的护理问题：措施：2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理

张先生，65岁，因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术，术后7天持续安置胃肠减压管、腹腔引流管和T管，每天补液量为10％葡萄糖100ml，5％葡萄糖盐水50Oml，5％葡萄糖500ml。胃肠减压引流量为500ml／d，T管引流350ml／d，腹腔引流约150ml／d。今日患者诉腹胀、恶心。体检发现患者精神萎靡，四肢软弱无力，腹胀明显，腹部无压痛和反跳痛，未闻及肠鸣音，生命体征正常，尿量480ml／d，血清钠和氯正常，血清钾3mmol／L，血常规正常。请回答：

1．该患者最可能存在哪些体液平衡失调?为什么?2．写出目前主要的护理诊断。

3．该患者今日补液总量应是多少?还必须补充何种电解质溶液?病例分析2-水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理1、可能存在的体液失调类型为：等渗性缺水伴低钾血症。其依据为：(1)有等渗性缺水和低钾血症的症状和体征：尿少、腹胀、肠鸣音长久未恢复、四肢软弱无力等。实验室检查结果示血清钠正常而血钾低于3．5mmoI／L。(2)有导致缺水和低血钾的原因：长期禁食并安置多根引流管。(3)有处理不当的诱因：补液总量不足，液体中