医院培训课件：《安全管理与护理不良事件》

安全管理与护理不良事件病人安全

是医疗的基本原则

是质量管理的核心

全球面临患者安全问题的挑战患者安全世界联盟患者安全国内外现状

近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国内外现状

据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现：

4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。患者安全的国际趋势—美国背景沿革2002年1月世界卫生组织（WHO）执委会就有关病人安全问题进行了广泛讨论，并在此基础上拟就了一份决议草案。2002年5月第55届世界卫生大会通过决议，呼吁WHO会员国密切关注病人安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必须的科学系统，包括对药物、医疗设备和技术进行监测。2004年5月世界卫生大会再次讨论了病人安全问题，并举行了一次技术性介绍会。2004年5月第57届世界卫生大会审议并通过关于病人安全工作的进展报告及建议书，该建议书提出成立世界患者安全国际联盟。背景沿革世界患者安全联盟（WorldAllianceforPatientSafety）自2005年10月发起“全球患者安全挑战”行动。2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长代表我国政府在中国参加“全球患者安全倡议活动”启动仪式。中国医院协会（CHA）于2006年10月参考美国JCAHO（美国医疗行业协会），推出《2007年患者安全目标》，后陆续制订了2008-2011年《患者安全目标》。

患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全——国内关注

2006年国际护士节主题

2009医院管理年核心内容

2010年卫生部优质护理保证安全的护士配置，保障患者的生命安全患者安全目标满意工程护理不良事件

定义、护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。不良事件分类护理缺陷：

在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误。不良事件分类护理事故：

在护理过程中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍。不良事件分类严重差错：

由于护理人员责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事、违反护理常规及操作规程或技术水平低等原因给病人造成一定痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果者。不良事件分类一般差错：

由于护理人员在工作中出现失误，但未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。不良事件分类护理缺点：

在护理工作中，虽然有某环节的错误，但被医务人员发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象。构建良性安全文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验构建良性安全文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”

“相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。

构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件医疗安全反思

“错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有——

构建一个更安全的保健系统”孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件

由于医疗服务复杂性，多种因素影响医疗差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现医疗不良事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对医疗不良事件进行分析和处理。构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程对全国696所医院的调查发生护理差错的类别:(一)给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果执行错误放置错误核对错误摆药错误构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中轻度伤害以及300-600件隐患事件

不良事件报告系统构建思路如何减少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隐藏的事件“瑞士奶酪”模型HazardsLossesDEFENCES,BARRIERSANDSAFEGUARDSJamesReason1997认识不良事件报告系统

从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。报告不良事件——世界关注

美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建立了半强制性医疗不良事件报告系统由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项重要事件的根本原因，并于网上提出年度医院病人的安全目标以及预防错误发生的建议和做法报告警讯事件(SentinelEvent)报告不良事件——国内关注

政府颁布《医疗事故处理条例》（2002年）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年）《护士条例》（2008年）报告不良事件——国内关注重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记报告制度为主报告不良事件——国内关注中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“病危值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件报告不良事件——国内关注

2008年医院管理年患者安全目标1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性3、提高用药安全4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件安全管理理念的转变理念转变由质量控制为主转变为预防为主“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。建立不良事件报告制度制定不良事件报告制度，通过不良事件分析改进提高医疗质量护理不良事件上报制度发生护理不良事件后，当事人应立即口头报告护士长（组长或高年资护士）和当班医师，立即采取补救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。护理不良事件上报制度发生一般护理不良事件，填写护理不良事件报告表，要求在72小时内上报护理部，如事件重大或紧急的不良事件，在处理的同时口头汇报护理部或(及)医务科，护理部接到报告后，立即组织调查，分析事件发生的原因，并及时采取有效措施。护理不良事件上报制度发生护理不良事件的有关记录、检验报告、造成事故的药品、器械均要妥善保留，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。护理不良事件上报制度发生护理不良事件后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训、改进工作，并确定护理不良事件的性质，提出处理意见。护理不良事件上报制度为了弄清事情真相，应注意倾听当事人意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，以达到教育的目的。护理不良事件上报制度发生护理不良事件的单位或个人，按规定及时报告，根据事件处理的结果免于处罚或减轻处罚；如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予加重处理。护理不良事件上报制度鼓励护理人员主动报告护理隐患，并提出改进建议，如被采纳，可根据医院相关规定给予奖励。护理不良事件上报制度护理部定期组织有关人员分析护理不良事件发生的原因，提出防范措施，并在相关会议上公布，但不公布事件涉及的科室和个人。护理不良事件上报制度发生重大护理过失行为或事故，由护理部提交医院医疗事故鉴定委员会讨论。护理不良事件上报途径口头书面电话网络邮箱不良事件院内处理流程

改变护理管理理念处理原则：对事，不对人。人谁无过？过而能改，善莫大焉。没有人愿意故意犯错。绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生。重视每一件小事，透过小事预防大问题。不良事件---警示作用从教训中吸取经验，及时发现事故隐患或危险状况，提醒医务人员在工作中注意防范，减少同类不良事件的再次发生率。

不良事件报告在医疗质量管理中的作用流程再造警示作用发现隐患加强沟通信息共享质