慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD的定义一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性进展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。——中华人民共和国卫生部行业标准ws318-20102010年4月9日发布，11月1日实施。

定义要点可预防、可治疗气流受限不完全可逆、进展气道炎症吸入有害颗粒、气体、香烟如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，提示为不能完全可逆的气流受限。缩略语COPD：慢性阻塞性肺疾病AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重FEV1：第一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量VA：肺泡通气量COPD危险因素肺组织生长发育异常肺组织过氧化性别差异年龄差异呼吸道感染社会状态营养情况基因遗传颗粒暴露：烟草职业有机物和无机物在通风条件差的室内，由于取暖和厨房空气中的生物颗粒户外空气污染COPD病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低粘液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病病理生理改变慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改变的标志低氧血症、高碳酸血症病理学病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎症反应、气道高分泌不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏在其自然病程中，反复出现的急性加重是引起COPD疾病进行性发展的重要因素，对患者的生活质量，特别对还在继续吸烟者有很大的影响，是形成COPD患者病残率和死亡率的主要决定因素，因而在危重状态出现时需要医疗上的积极干预。COPD严重程度分级分

级临床特征Ⅰ级（轻度）

·FEV1/FVC＜70%·FEV1≥80%预计值

·伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）Ⅱ级（中度）

·

FEV1/FVC＜70%·50%≤FEV1＜80%预计值·常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）Ⅲ级（重度）

·

FEV1/FVC＜70%·30%≤FEV1＜50%预计值

·多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复出现急性加重Ⅳ级（极重度）

·

FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值·伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭COPD病程分期1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。2.急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD急性加重的原因1.感染因素感染因素为70%～80%，细菌被认为是主要感染原因常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。在严重COPD中还可见铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及其他革兰阴性杆菌等，也有肺炎支原体、肺炎衣原体参与。病毒如流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的检出率可达40%～60%。病毒和细菌感染也可以重叠，如最初是上呼吸道病毒感染，继之出现细菌感染，此时会进一步增加急性加重的严重程度。2.非感染因素约占20%～30%包括大气污染、寒冷空气、心衰、肺栓塞、肺外感染、气胸、变态反应等。▲COPD患者黏液纤毛清除功能（MCC）功能下降，当环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。COPD急性加重时的炎症反应特点COPD疾病本身就是气道炎症，有中性粒细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等参与。急性加重时支气管黏膜的嗜酸性粒细胞数目比稳定期高出30倍，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP)的含量亦明显高于稳定期。在急性加重时，特别在细菌性感染可引发中性粒细胞炎症。中性粒细胞出现脱颗粒，导致弹性蛋白酶和其他蛋白酶的释放，引起上皮损伤，纤毛摆动频率下降，刺激杯状细胞黏液分泌，同时增加支气管黏膜的通透性，产生气道黏膜水肿和蛋白渗出，这些改变特别发生在小气道。急性加重时所引起的这些支气管炎症改变通常在治疗后5天可消散。稳定期COPD的分级治疗方案I级（轻度）II级（中度）III级（重度）IV级（极重度）避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗反复急性加重，可吸入糖皮质激素出现呼吸衰竭，应长期氧疗可考虑外科手术治疗注：短效支气管舒张剂指短效β2受体激动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；长效支气管舒张剂指长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。COPD急性加重期治疗1.确定COPD急性加重的原因。2.COPD急性加重严重程度的评估。3.确定治疗方案。

COPD急性加重的诊断根据临床判断。要了解发病前的病史，急性加重的次数，治疗方案，再结合此次症状恶化和新症状出现的时间，体征的严重程度。如有已往的肺功能检测和血气分析资料则更好，因为相对值的比较比绝对值更有意义。美国胸科学会ATS/ERS欧洲呼吸协会根据COPD急性发作和预后的临床关系，把AECOPD严重度分为：Ⅰ级，在家治疗；Ⅱ级，需要住院治疗；Ⅲ级，导致呼吸衰竭。

ATS/ERS建议如下：1.需收治住院者①症状显著加重（如：突然发生静息时气促）；②已有严重的基础COPD疾病，有新的体征出现（如：青紫，外周水肿）；③急性加重对原有治疗无反应；④严重并发症；⑤新出现的心律失常；⑥诊断不明；⑦老人；⑧家庭支持不足。2.需进入ICU者①重度呼吸困难，对原有急诊治疗反应不佳；②意识障碍，昏迷，经过氧疗和无创通气后，低氧血症（Pa02＜40mmHg）持续或恶化，伴有严重的高碳酸血症（PaCO2＞60mmHg），和（或）严重恶化的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）。我国《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》2011（1）住院治疗的指征：1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3）新近发生的心律失常；4）有严重的伴随疾病；5）初始治疗方案失败；6）高龄；7）诊断不明确；8）院外治疗效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO2<50mmHg）和（或）严重高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH<7.30）无缓解，或者恶化。COPD急性加重的治疗措施—1（一）氧疗COPD急性加重患者氧疗是重要环节，氧疗的基本原则是控制性给氧，即氧浓度控制于35％以下，避免CO2储留。一般要达到Pa02≥60mmHg和（或）SaO2上升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。氧疗30min后应复查动脉血气。COPD急性加重的治疗措施—2（二）支气管扩张剂短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。COPD急性加重的治疗措施—3（三）糖皮质激素治疗

全身糖皮质激素治疗对COPD急性加重的处理非常重要，在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。可改善肺功能、缩短恢复时间、减少住院率、减少复发率，提高生活质量。重症COPD患者停止吸入糖皮质激素后急性加重次数可增加50%。建议口服泼尼松龙每日30-40mg，连续7-10d后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼松龙，40mg每日一次，3-5d后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。大剂量糖皮质激素的疗效并不优于中等量或低剂量。COPD急性加重的治疗措施—4（四）祛痰药及黏液溶解药COPD时腺体的分泌发生质和量的变化，造成黏液积聚，形成黏液栓引起气道狭窄阻塞，因而黏液的清除在COPD和其急性加重的治疗中均很重要。给予雾化和湿化。祛痰药一般指能增加呼吸道的分泌、稀释痰液、使痰易于咳出的药物。多数通过局部刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌物，使痰变稀，易于咳出。黏液溶解药是直接接触黏性痰，裂解其黏性成分，降低其黏稠度，使痰易于咯出——盐酸氨溴索。★盐酸氨溴索（沐舒坦，mucosolvan)

具有多种作用：它对支气管分泌物的裂解作用不像以前用的药物直接作用，而是调节和平衡黏液腺和浆液腺的分泌能力，经过治疗，黏液囊恢复成正常腺体囊胞，增加浆液分泌，减少黏性，引起分泌液质的改变。还能激活纤毛上皮活性，改善纤毛活动，促进咳痰。此外，还能刺激表面活性物质的形成，减低黏液的黏度，防止黏液形成团块，使黏液易于流动。同时表面活性物质分布在肺泡和支气管表面，减少黏液对管壁的黏附，防止塌陷，保持小气道畅通。COPD急性加重的治疗措施—5（五）抗生素治疗建议COPD急性加重时在以下情况使用抗生素：1.COPD急性加重伴有3种主要症状：呼吸困难加重、痰量增加和脓痰增加（证据B）。2.COPD急性加重伴有以上2种主要症状，脓痰增加是症状之一（证据C）。3.重度COPD患者需要机械通气（无创或有创）（证据B）。COPD急性加重期抗菌药物应用参考-1病

情：轻度及中度COPD急性加重可能的病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌宜选用的抗生素：青霉素、β内酰胺／酶抑制剂（阿莫西林／克拉维酸等）、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服COPD急性加重期抗菌药物应用参考-2病

情：重度及极重度COPD急性加重，无铜绿假单孢菌感染危险因素可能的病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等宜选用的抗生素：β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）COPD急性加重期抗菌药物应用参考-3病

情：重度及极重度COPD急性加重，有铜绿假单孢菌感染危险因素可能的病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等及铜绿假单胞菌宜选用的抗生素：第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）★AECOPD患者铜绿假单胞菌感染危险因素有：①近期住院治疗；②频繁（≥3次／年）或近期（＜3个月）应用抗菌药物；③病情严重（FEV1＜30%）；④既往加重期分离出铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假胞菌定植。★抗菌治疗目的和效果是：①减少气道内细菌负荷量，减轻COPD的急性加重；②早期应用抗生素治疗，以缩短急性加重患者的恢复时间；③应用强力、较广谱的抗生素延长急性加重的间期。

因而抗生素的应用价值不仅仅在于缓解症状，而且更重要的在于影响其基础气道阻塞的进展，改善生活质量，延迟下一次急性加重。有效的抗生素治疗可使细菌清除，增加无急性加重的时间，改善生活质量。★长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采取相应措施。COPD急性加重的治疗措施—6（六）机械辅助通气治疗是COPD急性加重继发呼吸衰竭的关键治疗措施之一。机械通气的目的在于帮助患者度过急性呼吸衰竭期，为进一步治疗创造条件。机械通气技术有无创正压通气（NIPPV）、有创机械通气、序贯机械通气以及保护性通气技术。经面罩机械辅助通气是20世纪90年代治疗COPD急性呼衰取得的主要进展，临床应用最多，其疗效达60%～90%。对气道严重痉挛、大量分泌物和极度烦躁不能配合的患者，如不能较快的纠正缺氧，则仍应行气管插管。1.无创正压通气（NIPPV）应用无创正压通气（NIPPV）可降低PaCO2，缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，以达到满意的疗效。NIPPV的应用指征：适应证（至少符合下述中的2项）为中至重度呼吸困难；伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg）；呼吸频率>25次/min。禁忌证（符合下述条件之一）为呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。2.有创机械通气

COPD急性加重患者继发呼吸衰竭，可采用序贯机械辅助通气治疗。初期应用有创机械通气，而后在临床综合治疗下，当感染得到控制、分泌物减少、血流动力学稳定等病情明显改善时，改用无创正压通气将有助减少机械通气相关肺炎的发生，并有利于尽早脱机。常用的机械通气模式有辅助－控制通气模式（A－CMV），压力支持通气（PSV）或同步间歇指令通气（SIMV）与PSV联合模式（SIMV＋PSV）、比例辅助通气（PAV）等。有创机械通气的具体应用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率>35次/min；危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）；NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证。COPD急性加重的治疗措施—7（七）其他住院治疗措施利尿剂、强心剂、血管扩张剂、呼吸兴奋剂及抗凝药物的应用。维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养；注意痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）；注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。慢性阻塞性肺疾病（COPD)医嘱

——门诊医嘱医嘱内容：血常规全胸片（必要时胸部CT）头孢克洛

0.25g

po

tid

或左氧氟沙星

0.5g

po

qd盐酸氨溴索

30mg

potid

或标准桃金娘油0.3gpotid沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50μg／500μg

1吸

吸入bid

或布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可)160μg/4.5μg2吸吸入bid异丙托溴胺气雾剂2喷（40μg)吸入tid治疗3天症状无改善或加重请再诊有情况随诊普通病房住院患者医嘱长期医嘱临时医嘱呼吸内科护理常规二级护理普食持续低流量吸氧(1～2L/min)生理盐水100mL阿莫西林／克拉维酸2.4givgttq8h