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文档简介
第页医院管理工作制度01.在院长领导下具体组织实施全院的医疗工作,制定全年医疗、培训、继续教育等专项工作,具体组织实施,做好业务工作总结。
2.制定和健全医疗方面的规章制度和医疗操作常规,督促检查各科室对规章制度、医疗操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻落实。
3.组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作,协调各业务科室之间的工作联系,组织重大手术和危重病人的会诊抢救,不断提高医疗工作质量。
4.制定防范医疗差错事故的措施,正确处理医疗纠纷及医疗缺陷,发生医疗事故争议时,负责在患者或其代理人在场的情况下,封存病历和有关实物,对医疗事故及时调查,按规定及时报告。
5.组织、检查全院卫技人员的业务训练和三基考核,加强外出学习和进修的管理。
6.负责临时性院外医疗任务的安排,邀请院外会诊,接待医疗业务方面的来访、检查等。
7.负责受理复印或者复制病历资料的管理。
护理部工作制度
1.在院长领导下,负责全院护理及院感工作。
2.拟定全院护理及院感工作计划,并组织实施,定期检查总结。
3.制定和健全护理各项规章制度和技术操作规范,并督促检查执行情况。定期进行质量检查,预防处理差错事故,研究改进护理工作。
4.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《消毒管理办法》、《医院感染诊断标准》等有关规定,严格按照各项操作规程进行医疗护理活动,并做好自身防护工作。
5.负责建立健全医院感染监控组织,配备专(兼)职人员,并认真履行职责。对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。
6.负责护理人员的培训、考核、奖惩和工作安排,提出任免、晋升、聘用意见,保障全院护理工作的正常运行。
7.深入科室了解情况,督促检查护理人员工作职责和工作制度的贯彻执行,提高基础护理和疾病护理的质量。减少护理事故、护理差错的发生,分析护理工作质量,发现问题及时解决。
8.深入病区,了解或参加各科开展的新业务、新技术,对抢救危重患者的护理工作进行检查督促和技术指导。
9.检查院内感染病例报告制度执行情况,督促科室如实登记院内感染病例。
10.建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施,定期检查,防止交叉感染。
11.定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查,计算罹患率,查找感染源、感染因素,制定、落实控制措施及分析调查资料,做好调查报告。
12.监督各科室病区环境卫生学的自检工作,每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、紫外线灯管等项目的微生物学监测,重点科室加强监测。
13.建立合理使用抗菌药物的管理办法,会同药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析,并提出建议。
14.做好病房管理,达到环境整洁安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理,做好基础护理,积极创造条件,做好病房设置规范化。
15.定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。
16.负责拟定护理人员培训计划,落实培训措施。组织全院护理人员的业务技术训练,定期对全院人员进行预防院感宣教工作,定期进行护理技术考核。
17.负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查,对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。
18.分析评价检测资料,及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率。
19.负责本院护士外出进修、短期学习和会议交流的管理工作;做好新护士岗前教育和科室轮转工作;负责管理进修、实习护士的教学工作,督促、检查带教工作。
20.主持召开全院护士长会议,分析全院护理工作情况,定期组织护士长到科室检查护理质量,交流经验,共同提高。
21.制定全院护理科研计划,并组织实施。
22.负责护理信息管理及有关护理方面的来往公文和来信来访。
感染管理科工作制度
1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》的有关规定,完成院内感染管理各项工作。
2.建立健全院内感染监控网,以医院住院病人和工作人员为监测对象,统计住院病人感染率等相关质量指标,并按照规定及时报告。
3.定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,认真做好医院感染监测、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测,督促、检查、考核医院感染管理制度的执行。
4.分析评价监督资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率。
5.协调全院各科室的院内感染监控工作,如对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离,无菌操作技术,医疗废物管理等工作提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。
6.医院发生感染流行或发生重大感染事件,进行流行病学调查、分析,提出控制措施,上报主管院长,写出调查报告。
7.对医院各级各类人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育,做好有关消毒、隔离、职业防护等专业知识的技术指导工作。
内科工作制度
1.在院长领导下,实行科主任负责制,全面负责科室工作,完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2.实行三级医师负责制,科主任每周查房不少于1次,主管医师每日查房1次,住院医师每日查房2次。
3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规,依法执业。
4.热情接待患者,详细询问病史,全面进行体格检查,按照规定书写门诊、住院病历和填写各种检查单。
5.各级医务人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程,不得擅自离开工作岗位。对危重、抢救患者要实行重点交班,及时向上级医师或有关领导汇报。
6.严密观察患者病情变化,做出诊断和治疗,做好记录,及时配合抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时,应及时请示上级医师,或按照会诊制度进行会诊。
7.各类抢救物品、药品要随时准备完善,并有专人管理,放置固定位置,定时检查,及时补充,更新和消毒。
8.遇有重大事故抢救,需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的患者,在积极救治的同时需及时向有关部门报告。
9.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全,安静和清洁整齐。
10.严格执行消毒隔离制度,预防交叉感染,对特殊感染患者,应设专门病房,严密隔离,积极抢救,努力提高治愈率。
中医科工作制度
1.在院长领导下,实行科主任负责制,全面负责科室工作,完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2.中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨,积极搞好门诊和病房工作。
3.中医科患者的人院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医治疗方法为主。
4.中医科的医疗工作必须以四诊八纲,理、法、方、药、辨证论治为指导原则,并积极采用现代医学技术,不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西医结合病历,病历记载要完整、准确、整洁,要签全名,并详细向患者交待病情和注意事项。
5.加强门诊工作,坚持主治医师职称以上医师上门诊,积极开展门诊的中西医结合业务。
6.实行首诊负责制,坚守工作岗位,不得擅离职守,坚持医疗原则,按规定出具医疗证明。
7.根据中医特色加强病房建设,坚持三级医师查房,主任医师每周查房1次。
8.各级医师对所管患者要认真负责,住院医师每日查房2次,对危重患者随时查房、观察,疑难患者随时向上级医师请示、汇报。
9.主任医师根据住院患者具体情况,定期组织病案讨论,提高各级医师诊治水平。
10.做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作,防止和控制医院内交叉感染,一旦发现传染患者,立即采取隔离等相关措施,并立即上报有关部门。
康复科工作制度
1.在院长领导下,实行科主任负责制,全面负责科室工作,担负全院理疗任务,完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2.实行三级医师负责制,严格执行查房制度。
3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规,依法执业。
4.各级医务人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程,不得擅自离开工作岗位。
5.注重患者心理特点与需求,加强医患沟通与告知,充分尊重患者的合法权益。
6.及时了解国内外学术动态,不断更新知识,开展新业务,提高医疗质量。
7.保持病房、办公室、治疗室及作业室的安全,安静和清洁整齐。
8.修改各种医疗文件,杜绝差错事故。
9.严格执行消毒隔离制度,预防交叉感染。
康复作业室工作制度
1.保持作业治疗室的干净、舒适,为患者提供作业治疗的最佳环境。
2.凡需做作业治疗的患者,由接诊医生填写作业治疗申请单。
3.作业治疗师应严格执行查对制度和技术操作规程,治疗前交代注意事项,治疗中细心观察,发现异常及时处理,必要时报告科主任,治疗后认真记录。
4.对临床症状不稳定,但有治疗指征的患者,作业治疗师可到床边进行治疗。
5.疗程结束后,及时作出小结,供临床观察总结疗效。
6.爱护治疗室的物品,上班时检查物品,下班时清点物品,厨柜物品要整齐排列。
7.作业治疗师经常与其他科室医师、运动治疗师、言语治疗师研究治疗方案及方法,针对不同患者不断改进治疗方法,探索个性化治疗的最佳方法。
8.作业治疗师要坚持自学及重点进修学习,不断提高自身业务能力,定期重点分析总结本科前五位病种的临床疗效,定期开展治疗效果。
9.在科主任领导下完成带教工作和完成科研工作。
康复理疗室工作制度
1.凡需理疗的患者,由医师填写理疗申请单,经康复医学科医师详细检查、诊断后,确定理疗种类与疗程。如认为不能进行理疗时,应与有关科室说明原因。
2.严格执行查对制度和技术操作规程。理疗前交待注意事项,理疗中细心观察,发现异常及时处理。理疗后认真记录。疗程结束后,及时做出小结,存入病历,供临床科室参考。
3.康复科工作人员应经常深入病房,了解病情,观察疗效,会诊患者,按会诊要求检查诊断,确定理疗方法与疗程,并填写会诊记录反馈回病房。对不能搬动的住院患者,可到床边会诊及治疗。
4.严格遵守各种物理治疗操作规程,防止发生差错事故。理疗进行时,工作人员不得离开理疗室,密切观察患者情况,如患者感觉不适或出现异常情况时,应立即停止治疗,检查原因,并汇报上级医师。
5.进行高频治疗时应除去患者身上一切金属物,患者和操作者在进行理疗时,切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材用于电疗前,必须检查导线接触是否完善,板极有无裂纹、破损,否则不能使用。下班前,所有理疗器械一律切断电源。理疗中,患者不能触摸机器。
6.为保证理疗仪器在安全状况下工作,康复科工作人员必须按照规定操作仪器,并建立维修制度,定期维修、保养,每次维修、保养后要进行维修、保养登记。
7.爱护理疗仪器,使用前检查,使用后擦拭,要避免振动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后,应有数分钟的休息。
8.严格执行消毒隔离制度,避免引起交叉感染,保持治疗室的整洁、肃静。
急诊科工作制度
1.各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作,轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
2.对急诊病员应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
3.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。
4.急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
5.急诊室应设立若干观察病床,病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历,开好医嘱,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
6.遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时,要及时向有关部门报告。
7.急诊病人不受划区分级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。
门诊工作制度
1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2.各科室参加门诊工作的医务人员,在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时,应与医务科或门诊部共同商量。
3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任,实行医师兼管门诊和病房的医院和科室,必须安排好人力。
4.对疑难重病员不能确诊,病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。
5.科主任、主任医师应定期出门诊,解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员,应根据医院具体情况设立专科门诊。
6.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员,应提前安排门诊。
7.对病员要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
8.门诊检验、放射等各种检查结果,必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导,必要时,要亲自操作。
9.门诊各科与住院处及病房应加强联系,以便根据病床使用及病员情况,有计划地收容病员住院治疗。
10.加强检诊做好分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室,做好疫情报告。
11.门诊工作人员要做到关心体贴病员,态度和蔼,有礼貌,耐心地解答问题。尽量简化手续,有计划地安排病员就诊。
12.门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
13.门诊医师要采用保证疗效,经济便宜的治疗方法,科学用药、合理用药,尽可能减轻病员的负担。
14.对基层或外地转诊病人,要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
心电图室工作制度
1.需做检查的患者,由医师填写检查单,须做床旁检查的患者应当在检查单上注明;申请做24小时动态心电图检查的患者,须提前预约检查时间,并由心电图室医师向经治医师和患者详细交代注意事项。
2.心电图室操作医生要熟悉各种操作方法,严格按操作规程进行检查。每一项检查必须严肃认真准确无误。要求图像基线稳定、图形完整,遇有特殊病例须增加导联检查。
3.常规心电图报告于检查结束后30分钟内发出,检查报告单记录要字迹清楚、书写整齐、项目齐全、数据科学、诊断准确、主次有序,认真分析图形,剪贴规范。遇有疑难病例时,应组织集体讨论或与临床医师共同研究后书写报告,必要时随诊复查。
4.动态心电图应由专职医师负责检查,对自动打印的报告,应经过专职医师审修签字后生效。
5.各种检查资料应归档统一管理。室内仪器、设备指定专人负责管理,定期对仪器进行检查调试,并做好使用、维修、保养记录。
6.认真执行仪器、设备操作规程,按时保养、维护仪器,及时排除故障、保证使用,发生问题时及时报告。
7.心电图室应保持整洁,定期清扫、消毒,传染病患者应有专机、专人负责检查。
8.认真安排培训、进修人员的学习和工作,有计划的进行业务技术指导。
超声室工作制度
1.工作室内应保持清洁、整洁、安静。严禁室内吸烟、谈话、会客。各级医务人员在工作时间应穿戴整洁的工作服,换鞋进入工作室。
2.各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单,包括患者病史、体征及阳性的实验室检查资料,并说明检查目的、要求及部位,送超声诊断科预约登记及办理交费或记账手续后方可检查。检查前通知有关科室和患者做好准备。
3.急诊病例,临床医师在申请单上注明“急”字后当日及早安排,危重患者应随到随查,应由临床医师陪同,并携带有关急救用品。
4.超声检查时必须严肃认真,工作人员应具有高度责任心。检查前要详细了解病情、检查部位、目的要求,遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时,应立即向上级医师请示,必要时和临床医师共同研讨或短期随访复查。
5.诊断报告应及时发出,疑难病例不超过一天。书写报告要求医学术语规范,字迹清楚,超声所见详细描述。阳性声像图应摄像或打印图片,提出影像诊断意见,供临床参考。
6.对超声检查的病例进行必要的随访登记,对漏诊、误诊病例要及时进行分析讨论,以便吸取教训,不断提高诊断符合率。
7.各级工作人员应严格执行岗位职责制,积极完成医疗、教学、科研等各项任务。
8.对各种仪器、设备应指定专人负责管理,遵守操作规程,定期组织保养、检修及调试,做好使用、维修记录。
9.特殊内容的超声检查及进行介入性超声检查需要用药时,应当查对药名、剂量、浓度、用法是否相符,药品有无变质、失效,药瓶口有无松动或裂缝,患者有无药物过敏及药物配伍禁忌等。
药剂科工作制度
1.在院长及药事管理委员会领导下,实行科主任负责制,贯彻执行《药品管理法》及相关法律法规,负责全院药品管理工作和药学技术服务,以患者为中心,开展以合理用药为核心的临床药学工作,为患者提供安全、有效、经济、合理的药品,保证医疗需要。
2.建立健全药事工作相关的各种工作制度,不断完善技术操作规程。及时调查掌握药品科技发展动态和药品市场信息,向相关单位通报并向药事管理委员会报告。
3.根据医疗、教学的需要,按照《医院用药目录》及《医院常用饮片目录》编制药品采购计划,遵照药品管理法的规定,做好药品申购、保管、供应工作,科学地管理好各类药品。
4.根据医院医师处方或医嘱单,认真审核,及时、准确地调配处方或摆发药品,保证所供药品安全、有效。
5.根据临床和科研的需要,配制中药制剂。
6.为确保药品和制剂质量,建立健全药品质量检查、检验和监控制度,对本院制剂进行全检,对购入药品质量进行抽检,药品质量检查工作受辖区药监部门的指导和监督。
7.紧密结合临床需要,开展新制剂、新剂型及药物稳定性、药物相互作用、药效学、药代动力学、生物利用度等科研工作,促进本学科的整体发展。
8.积极开展临床药学工作,要求临床药师深入临床,了解药品应用情况,参与查房和会诊,对药品应用与治疗提出改进意见和建议;收集整理情报资料,做好药物咨询工作;开展病历和处方分析工作,开展治疗药物监测工作,协助医师制定个体给药方案;负责收集药品不良反应,并总结分析,定期向卫生行政部门汇报;协助医师做好新药的临床试验和药品疗效评价工作。
西药房工作制度
1.西药房负责处方调配发药,为医护和患者提供药物咨询服务,检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。
2.收方后应对处方内容,包括患者姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时,应与开方医师及时联系更正。
3.配方时,应细心,迅速,准确,遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程。
4.严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时,处方配好后应经另一人核对发出,处方调配人及核对人均须在处方上签名;若只有一人配方应自行核对并签名。
5.发药时应将药袋上的内容填写清楚,发出整瓶、整盒的药品要贴上用法标签,并向患者交待用法和注意事项。急诊处方随到随配。
6.西药房负责人定期组织检查药品质量,发现问题及时处理,防止发出过期、失效、霉变药品。凡是有效期在一年以内的药品要在警示牌上登记。
7.往储藏架补充药品时,必须细心核对,不同剂型药物不可混放,储藏架药品应摆放整齐。
8.含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品的处方调配,按相应管理办法执行。
9.调剂室的衡器、量具要按照计量规定,定期检查,做好记录。
10.定期检查门诊科室储备药品的质量、使用和管理情况,发现问题及时报告。
11.工作人员要衣帽整齐,佩戴胸卡,保持室内卫生,物品摆放有序,遵守劳动纪律,
12.其他人员非公事不得进入药房。
中药房工作制度
1.中药房负责中药处方调配发药,为医护和患者提供用药咨询服务,检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。
2.收方后应对处方内容,包括患者姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时,应与开方医师联系更改。
3.配方时应细心,准确,迅速,遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程。使用量具称量,不得以手代秤,估量抓药。调配一方多剂的处方,在分剂量时应分称递减,保证份量准确。对周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量。
4.对需要特别处置的药品要明确区分,如先煎、后下、冲服、烊化、包煎等,应另行包装,并注明煎煮方法。
5.严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时,处方配好后应经另一人核对发出,处方调配人及核对人均须在处方上签名;若只有一人配方应自行核对并签名。
6.发药时,应将药袋上内容填写清楚,对一些特殊用法的中药必须加以注明,并向患者交待使用方法和注意事项。急诊处方随到随配。
7.门诊中药房负责人定期组织检查药品质量,发现问题及时处理,杜绝伪劣,霉变,虫蛀药物调配发出。
8.补充药品时,必须细心核对,将原有药品置放在新补充的药品上面,不得超过九成满,以避免药品积压,串货。
9.含有麻醉药品,医疗用毒性药品,精神药品,贵重药品的处方调配,按相应管理办法执行。
10.药房的衡器、量具要按照计量规定,定期检查,做好记录。
11.工作人员要衣帽整齐,佩戴胸卡,保持室内卫生,物品摆放有序,遵守劳动纪律,坚守工作岗位。
12.其他人员非公事不得进入药房。
氧气房工作制度
1.氧气库房工作人员应当进行业务专项培训,经考试合格后方可上岗。
2.氧气瓶实行专库储存。由值班工友负责收发至全院各科室。
3.氧气入库必须凭氧气入库单一律入库验收,应注意包装外形无明显外伤,附件齐全,封闭紧密,无漏气现象。做好每次进库数量登记,每季度向院考核办结报各科用气量.4.氧气瓶应直立放置整齐并用框架或棚栏围护固定,留有通道,做好防火、防震、防热、防油工作。
5.各科室需要氧气须凭“氧气领科单”领取,由库房工人负责送至科室,同时将空筒回收。每个病区一般备有氧气2筒。
6.氧气瓶限本院范围内使用,做好气源储备工作,以保证全院所需。
7.上班时间不擅离职守,严格交接班,确保安全。
消毒室工作制度
1.2.消毒员工作期间必须坚守工作岗位,不得擅自离开。
根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法,严格掌握灭菌程序。使用前检查灭菌器的性能是否完好,真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做b—d试验。
3.4.灭菌前须检查包布是否双层,有无破损,包扎是否严密,放置玻璃器材时不得挤压。物品装放时,各类器械、辅料包按规定有序排放,上下左右需留有一定空间,有筛孔的容器,应将筛孔打开。
5.6.不同性能物品同时灭菌时,应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时间为准。灭菌过程中随时观察各项参数,严格掌握压力、时间、温度、浓度,发现问题及时解决,以保证灭菌效果。
7.采用高压蒸汽灭菌法,灭菌完毕后,必须待汽压表的指针下降至“0”处,方可打开锅门,液体类物品应待自然冷却到60℃以下再卸载物品,以免发生危险。
8.检查灭菌物品指示胶带变色情况,遇有不合格物品,必须查找原因后重新灭菌。出锅时应关闭容器筛孔。
9.定期鉴定灭菌器的灭菌效能,并有记录。注意灭菌器的保养工作,按时维修。
10.各类人员拿取无菌物品时,必须洗净双手,戴口罩、帽子,穿工作服。
11.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置,以免混淆。
12.每周大清扫卫生一次,操作室每月做空气细菌培养一次,消毒灭菌物品按规定抽样培养。
13.下班前,必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况,确保供应室安全。
病房管理制度
1.病房由护士长负责管理,主治或高年住院医师积极协助。
2.定期向病员宣传讲解卫生知识,根据情况可选出病员小组长,协助做好病员思想、生活管理等工作。
3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4.统一病房陈设,室内物品和床位要摆放整齐,固定位置,未经护士长同意,不得任意搬动。
5.保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。
6.医务人员必须穿戴工作服帽,着装整洁,必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
7.病员被服、用具按基数配给病员管理,出院时清点收回。
8.护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续。
9.定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房工作。
10.病房内不得接待非住院病人,不会客。医师查房时不接私人电话,病人不得离开病房。
抢救室工作制度
1.抢救室专为病员设置,其他任何情况不得占用。
2.建立各种危重病抢救技术操作程序,抢救患者严格按程序进行。
3.一切抢救药品、物品、器械敷料均须放在指定位置,并有明显标记,不准任意挪用或外借,无菌物品超过一周时须重新灭菌。
4.药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。
5.每日核对一次物品,一次性医疗用品严禁重复使用。
6.无菌物品须注明灭菌日期,超过一周时重新灭菌。
7.每例抢救结束,抢救室进行终末消毒。
8.每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结,不断改进工作。
9.医疗废弃物按《医疗废物管理条例》规定,分类收集,定点放置、处理。
治疗室工作制度
1.经常保持室内清洁,每做完一项处置,要随时清理。每天消毒一次,除工作人员及治疗患者外,不许在室内逗留。
2.器械物品放在固定位置,及时请领,上报损耗,严格交接手续。
3.各种药品分类放置,标签明显,字迹清楚。
4.毒、限、剧药,贵重药应加锁保管,严格交接班。
5.严格执行无菌技术操作,进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6.无菌持物钳浸泡液每天更换一次(器械消毒液),头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。
7.已用过的注射用具要随手清理、清点,每日同供应室对换。
8.无菌物品须注明灭菌日期,超过一周者重新灭菌。
注射室工作制度
1.凡各种注射应均按处方和医嘱执行。
2.对可能引起过敏的药物,必须按规定做好注射前的过敏试验,并向病人交待注意事项。
3.严格执行查对制度,注射前必须核对姓名、药物、剂量等。
4.密切观察注射后的情况,发生注射反应或意外,应及时进行处置,并报告医师。
5.严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换,保证消毒液的浓度。
6.抢救药品器械,放于固定位置,定期检查,用后及时补充,过期及时更换。
7.室内每天要消毒,定期采样培养。
8.严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染。
第二篇:医院工作管理制度医院工作管理制度
前言
为了加强对医院的科学管理,建立正常工作秩序,改善服务态度,提高医疗护理质量,防止医疗差错事故,使医院工作适应社会主义建设的要求,在总结试行《医院工作制度试行草案》的基础上,重新修订了《医院工作制度》。各级医院可根据本制度的原则要求,结合具体情况,制定工作细则。
一、医院领导干部深入科室制度
1.领导要经常深入科室,调查研究,直接掌握情况,抓好典型,协助总结推广先进经验。
2.深入科室,重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见,表扬好人好事,改进工作。
3.院领导查房每周一次,带领有关干部深入科室检查工作,发现问题及时解决。
4.院领导要参加部分业务实践,如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
二、会议制度
1.院办公室会。由院长主持,副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次,传达上级指示,研究和安排工作。
2.院周会。由正、副院长主持,科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每周一次,传达上级指示,小结上周工作,布置本周工作。
3.科主任会。由正、副院长主持,科(室)主任或负责人参加,汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4.科周会。由科室正、副主任主持,病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次,传达上级指示,研究和安排本周工作。
5.科务会。由科室正、副主任主持,全科人员参加。每月一次,检查各项制度和工作人员职责的执行情况,总结和布置工作。
6.护士长例会。由护理部正、副主任或正、副总护士长主持,各科室、病区护士长参加。每周一次,总结上周护理工作,布置本周护理工作。
7.门诊例会。由医务科或门诊部正、副主任主持,所有在门诊工作的各科负责人参加,每月一次,研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题,协调各科工作。
8.晨会。由病房负责医师或护士长主持,全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开,进行交接班,听取值班人员汇报,解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作。
9.工休座谈会。由病房护士长或指定专人召开,工休代表参加。院每季一次,科室一般每月一次,听取并征求住院病员及家属的意见,增强团结,改进工作。
三、请求报告制度
凡有下列情况,必须及时向院领导或有关部门请求报告:
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时;
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;
4.发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时;
5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;
6.重大经济开支报批时;
7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;
9.参加院外进修学习,接受来院进修人员等。
四、院总值班制度
1.院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收机密文件,承接未办事项。
2.负责检查夜间工作人员的工作情况。
3.做好值班记录,认真交接班,不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度
1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组,每年至少开会四次。
2.宣传“除四害、讲卫生”知识,教育群众养成卫生习惯,树立以卫生为光荣,不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生,切实贯彻饮食卫生“
五、四”制,认真执行隔离消毒制度,搞好污水、污物、垃圾处理,防止污染和交叉感染。
4.坚持突击与经常相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度,节假日大搞突击卫生运动。
5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比,定期公布检查结果。
6.有计划地植草、种树,美化环境。
7.认真做好环境保护工作,按国家规定,对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。
六、病案管理制度
1.医院必须建立病案室,负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时要填好分类卡片,依序整理,装订成册,并按号排列后上架存档。
3.本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借,必要时,需持有介绍信,经医务科批准,可以摘录病史。
4.住院病案原则上应永久保存。
七、医疗登记、统计制度
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记,要填写完整、准确,字迹清楚,并妥善保管。
临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记,并按时填报病员流动日报
。
门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计,一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症,以及医技科室工作数量、质量等。
4.医院应根据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验,发现问题,改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后,报卫生行政部门。
八、医学图书管理制度
1.图书室开放时间,除每日办公时间外,每星期日及晚上亦要适当开放。
2.凡院内职工、进修、实习人员借书,必须遵守图书室一切规定,持借书证办理借阅手续。离院时,必须办理好还书手续。
3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料,不得拿出室外。
4.必须妥善保管图书,不得在书刊上批画、撕剪、涂写,不得损坏或丢失,否则应按规定赔偿。
5.图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。
6.建立图书目录索引卡片,方便查阅。
7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度(不得低于50勒克习)。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。
8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务,主动提供有关资料,定期介绍新书刊内容。
九、进修工作制度
1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。
2.医院要有专人负责进修工作,认真执行进修工作的有关规定,严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划,定期检查,努力完成。
3.进修人员要遵守医院各项规章制度,不得自行调换进修科目,不得中途退学,不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4.进修人员的处方权,由指导医师提出,经科主任批准,报医务科备案。
5.医院领导要经常了解进修人员思想情况,关心他们的学习和生活,定期召开座谈会,征求意见,改进工作。
6.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者,由医院提出意见后,连同材料和本人一起送回单位处理。
7.进修期满,应做好考核和书面鉴定,办妥离院手续。
十、赔偿制度
1.因工作失职、不负责任、违反操作规程,致使国家财产损失,根据情节轻重、本人一贯表现,给予批评教育、处分或酌情赔偿。
2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材,经有关人员证明可免予赔偿,但要填写报损单。
3.遇有大批财物遗失或霉烂,药品失效、虫蛀时,除及时向领导汇报外,应检查原因,追究责任。
十一、传达、门卫制度
1.住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住院病员一览表,按探视制度准予探视。
2.传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度,又要热情接待,态度和蔼,文明礼貌。
3.凡出入医院住院部的人员按规定配带证件;出、入院凭出、入院通知单;陪伴凭陪伴证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。
4.凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时(凭放行证),必须经过检查后方可放行,否则传达室有权查问或扣留。
十二、入、出院工作制度
1.病员住院由本院门诊医师根据病情决定,凭医师开具之住院证,门、急诊病历,公费医疗证,记帐单(自费者按规定预交住院费)到住院处办理手续,住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
2.病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码,进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员,介绍住院规则及病房有关制度。
3.病员出院由主治医师或负责医师决定,并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证,并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
4.病员出院前,经治医师应告知出院后注意事项,并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。
5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效应报科主任批准,并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回。
十三、住院处工作制度
1.出入院病员统由住院处办理手续。根据病情,合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。
2.各病区可保持1—2张急诊床位。
3.住院处应每日与病区联系,了解病床使用及周转情况。
4.热情接待入院病员,核对入院证件。对当日可以入院的病员,应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释,请其等床住院。
5.对外省、市来住院者,需经省、市卫生厅、局介绍,并事先和本地卫生行政部门联系,经同意后安排入院。不符合上述手续的,一般不予接待。
6.病员办理出院手续,一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算,开具帐单。病员或家属来住院处结清后,将帐单交其拿回病区办理出院手续。
十四、探视、陪伴制度
1.探视病员要按规定时间,每次探视要领取探视证(牌),每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2.探视危重病员,可持病危通知单,随时给予探视。
3.陪伴需严
格控制,确需要陪伴者由医师决定,值班护士发给陪伴证。陪伴停止,将证收回。
4.探陪人员必须遵守院规,听从医务人员的指导,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜,不要吃病员的食品和使用病员的用具,不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静,不准吸烟。要爱护公物,节约水电。
5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品,应负责赔偿。
十五、急诊室工作制度
1.各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作,轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
2.对急诊病员应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
3.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。
4.急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
5.急诊室应设立若干观察病床,病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历,开好医嘱,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
6.遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时,要及时向有关部门报告。
7.急诊病人不受划区分级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。
附:急诊范围
凡病员由于疾病发作,突然外伤受害及异物侵入体内,身体处于危险状态或非常痛苦的状态时,医院均须进行急诊抢救。例如:
1.急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。
2.突然之急性腹痛。
3.突发高热。
4.突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。
5.有抽风症状或昏迷不醒者。
6.耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
7.眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
8.颜面青紫、呼吸困难者。
9.中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。
10.急性尿闭者。
11.发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。
12.烈性传染病可疑者。
13.急性过敏性疾病。
14.其它经医师认为合于急诊抢救条件者。
上列规定,不可机械执行耽误病员,如情况模糊难定,应由医师根据病员全面情况斟酌决定。
十六、抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用。
2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记,不准任意挪用或外借。
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。
4.每日核对一次物品,班班交接,做到帐物相符。
5.无菌物品须注明灭菌日期,超过一周时重新灭菌。
6.每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。
7.抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序,进行工作。
8.每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结。
十七、急诊观察室制度
1.不符合住院条件,但根据病情尚须急诊观察的病员,可留观察室进行观察。
2.各科急诊值班医师和护士,根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员,必须开好医嘱,按格式规定及时填写病历,随时记录病情及处理经过。
3.急诊值班医师早晚各查床一次,重病随时。主治医师每日查床一次,及时修订诊疗计划,指出重点工作。
4.急诊室值班护士,随时主动巡视病员,按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5.值班医护人员对观察病员的临时变化,要随找随到床边看视,以免贻误病情。
6.急诊值班医护人员对观察床病员,要按时详细认真地进行交接班工作,必要情况书面记录。
十八、门诊工作制度
1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2.各科室参加门诊工作的医务人员,在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时,应与医务科或门诊部共同商量。
3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任,实行医师兼管门诊和病房的医院和科室,必须安排好人力。
4.对疑难重病员不能确诊,病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。
科主任、主任医师应定期出门诊,解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员,应根据医院具体情况设立专科门诊。
5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员,应提前安排门诊。
6.对病员要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7.门诊检验、放射等各种检查结果,必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导,必要时,要亲自操作。
8.门诊各科与住院处及病房应加强联系
,以便根据病床使用及病员情况,有计划地收容病员住院治疗。
9.加强检诊做好分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10.门诊工作人员要做到关心体贴病员,态度和蔼,有礼貌,耐心地解答问题。尽量简化手续,有计划地安排病员就诊。
11.门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
12.门诊医师要采用保证疗效,经济便宜的治疗方法,科学用药、合理用药,尽可能减轻病员的负担。
13.对基层或外地转诊病人,要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
十九、挂号工作制度
1.门诊病号,应先挂号后诊病(危重抢救例外)。
2.挂号室分科挂号(病儿先预检后挂号),开诊前半小时即应挂号。
3.挂号室工作人员要态度和蔼,初诊病历要填齐首页上端各栏,包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期,留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证,找出病历,分别送至就诊科室。
4.复诊病员遗失挂号证者,应代为查阅卡片,找到门诊号码,抽出病历,送至就诊科室。
5.同时就诊两个科室或转科病员,重新挂号,会诊例外。
6.挂号诊病当日一次有效,继续就诊应重新挂号。
7.初诊、复诊病历,均应直接送至就诊科室,不能由病员携带。
8.下班前取回当日就诊病历,依次上架。
9.按病历号将各种检验报告贴到病历页上。
二
十、处方制度
1.医师、医士处方权,可由各科主任提出,院长批准,登记备案,并将本人之签字或印模留样于药剂科。
2.药剂科不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
3.有关毒、麻、限剧药处方,遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理医学专用药品的规定办理。
4.一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
5.处方内容应包括以下几项。医院全称,门诊或住院号,处方编号,年、月、日,科别,病员姓名,性别,年龄,药品名称、剂型、规格及数量,用药方法,医师签字,配方人签字,检查发药人签字,药价。
6.处方一般用钢笔或毛笔书写,字迹要清楚,不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
7.药品及制剂名称,使用剂量,应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准。如医疗需要,必须超过剂量时,医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。
8.处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)毫克(mg)毫升(ml)国际单位(in)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为单位,并注明含量。
9.一般处方保存一年,到期登记后由院长副院长批准销毁。
10.对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
11.药剂师(药剂士)有权监督医生科学用药,合理用药。
二十一、注射室工作制度
1.凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物,必须按规定做好注射前的过敏试验。
2.严格执行查对制度,对病员热情、体贴。
3.密切观察注射后的情况,发生注射反应或意外,应及时进行处置,并报告医师。
4.严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。
5.准备抢救药品器械,放于固定位置,定期检查,及时补充更换。
6.室内每天要消毒,定期采样培养。
7.严格执行隔离消毒制度,防止交叉感染。
二十二、治疗室制度
1.经常保持室内清洁,每做完一项处置,要随时清理。每天消毒一次,除工作人员及治疗患者外,不许在室内逗留。
2.器械物品放在固定位置,及时请领,上报损耗,严格交接手续。
3.各种药品分类放置,标签明显,字迹清楚。
4.毒、限、剧药,贵重药应加锁保管,严格交接班。
5.严格执行无菌技术操作,进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6.无菌持物钳浸泡液每天更换一次(器械消毒液),头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。
7.已用过的注射用具要随手清理、清点,每日同供应室对换。
8.无菌物品须注明灭菌日期,超过一周者重新灭菌。
二十三、换药室制度
1.严格执行无菌管理制度,非换药人员不得入内。
2.除固定敷料外(绷带等),一切换药物品均需保持无菌,并注明灭菌日期,超过一周者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过三天重新消毒。
3.器械浸泡液每周更换两次。
4.换药时,先处理清洁伤口,后处理感染伤口。
5.特殊感染不得在换药室处理。
二十四、病房管理制度
1.病房由护士长负责管理,主治或高年住院医师积极协助。
2.定期向病员宣传讲解卫生知识,根据情况可选出病员小组长,协助做好病员思想、生活管理等工作。
3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4.统一病房陈设,室
内物品和床位要摆放整齐,固定位置,未经护士长同意,不得任意搬动。
5.保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。
6.医务人员必须穿戴工作服帽,着装整洁,必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
7.病员被服、用具按基数配给病员管理,出院时清点收回。
8.护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续。
9.定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房工作。
10.病房内不得接待非住院病人,不会客。医师查房时不接私人电话,病人不得离开病房。
附1:病房工作人员守则
1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况,了解病人思想和要求,鼓励病员树立战胜疾病的信心。
2.对病员的态度要亲切和蔼,语言要温和,避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求,应耐心劝解,既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3.有关病情恶化,预后不良等情况,不要告诉病员,必要时由负责医师或上级医师进行解释。
4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误,以免造成不良影响。
5.在检查、治疗和处理中要耐心细致,选用合适的器械,不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时,如换药、洗胃、灌肠、导尿等,应用屏风挡遮或到治疗室处理。
6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静,尽力避免影响其他病员。
7.对手术的病员,术前应做好解释安慰工作,以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员良好的转归情况,使其安心休养。
8.合理安排工作时间,避免紊乱嘈杂,早晨6时前,晚上9时后及午睡时间,尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下,有些处置可待病员醒后施行。
9.保持病房空气流通,大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫,保持清洁卫生。
10.按照病员患病的轻、重类型,分别规定生活制度,建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。
11.重视病员的思想工作,对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题,应尽可能设法解决。
附2:住院规则
1.住院病员应遵守住院规则,听从医护人员的指导,与医护人员密切合作,服从治疗和护理,安心休养。
2.住院病员应遵守病房作息时间,经常保持病室内外环境整洁与安静,不随地吐痰,不在室内吸烟和喧哗。
3.住院病员的饮食须遵照医师的决定,不能随便更改;院外送进的食物,需经医师或护士同意后方可食用。
4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治,不得要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。
5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
6.住院病员不得随意外出或在院外住宿,如有特殊情况经医师批准后,方可离开。
7.住院病员应爱护公共财物,如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
8.住院病员可以携带必需之生活用品,其他物品不得带入。贵重财物自行保管,严防遗失。
9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位,非探视时间不许会客。
10.住院病员可随时对医院工作提供意见,帮助医院改进工作。
11.病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育,必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。科室负责人,护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作,每周召开一次。
1、传达上级指示和文件精神,通报院办公会议决定,布置工作、协调关系。
2、总结上周工作,包括医疗质量,重危病人抢救治疗情况,管理制度落实情况,服务态度等情况。
3、听取科负责人的汇报,研究解决医疗、服务等有关问题,布置下周任务。
(三)科早会。由科主任、护士长主持,全科医护人员参加。每早上班后即召开,一般不超过十五分钟,
1、听取值班人员汇报,进行交接班。
2、传达上级指示和有关文件精神。
3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价,并落实整改措施。
二、医务科工作制度
(一)在院长的领导下,根据医院的工作计划,具体组织实施,定期分析和研究工作中的问题和对策,为医院领导决策提供可靠的依据。
(二)定期检查医疗工作制度,医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况,做好科室间的协调工作,保证医疗工作贯性运转。
(三)制定本院的医疗质量管理方案,建立目标体系,评价标准和实施办法,经院办公会研究批准后,组织实施。
(四)保证医疗安全,做好医疗事故和差错的防范工作,及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查,组织讨论提出处理意见。
(五)帮助科室开展的新业务、新技术,组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。
(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。
三、医疗质量管理制度
(一)建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。
(二)制定医疗质量监控方案,主要内容包括。医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。
(三)对全体人员进行质量管理教育,提高质量意识,树立“质量第一”观念,积极参加质量管理活动。
(四)加强全面质量管理,定期检测,分析各项医疗质量指标,针对问题,提出对策,改进工作。
(五)建立、健全登记、统计制度,定期通报质量管理情况。
(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。
一、医疗统计制度
(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作,加强医疗质量管理的科学依据,各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料,按期分析、统计、上报。
(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记,填写住院卡片和传染病报告卡,并汇总各科病员流动情况,每日报医务科和医疗信息统计室。
(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报,对抢救重危病员,开展新技术、新业务,发生医院感染、医疗差错和事故,以及输血、输液反应等均应详细登记,并按规定上报。
(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计,并按时上报。
(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告,实施统计服务和统计监督,做好卫生统计报表工作,按时上报。
(六)各种医疗登记、统计资料,应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管,卫生统计报表应永久保存。
(七)各种报表报出的时间
1、日报。次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。
2、月报。于下月6日前报出。
3、季报。于下季度第一个月10日前报出。
4、年报。于下年度1月20日前报出。
5、半年报。于7月15日前报出。
6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。
7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。
二、病案管理制度
(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
(二)要按疾病分类建卡编号,统一集中管理。
(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案。
(四)复制病案,必须持单位介绍信,经医务科批准后,方可进行。
(五)涉及医疗纠纷或事故的病案,在未作出鉴定处理之前,应由医务科妥善保管,任何个人未经医院领导批准,不得借阅、转抄或复制。
(六)病案室要按时进行出院病案归档情况,有权向临床科室查询未归病案的下落,按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
(七)住院病案应永久保存,并遵守病案资料的保密制度。
(八)保持病案室清洁整齐,做好防火、防潮、防丢失,室内应禁止吸烟。第四节医院感染管理工作制度
一、医院感染管理制度
(一)建立医院感染管理委员会,科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织,开展医院感染监测工作。
(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议,听取医院感染专职管理人员的工作汇报,研究改进工作。
(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案,每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测,每月进行1次医院感染发病调查,定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作,发现问题,及时反馈,并提出改进措施。
(五)加强院内感染管理的宣传教育,了解院内感染监测工作的意义,掌握监测知识,提高医护人员的监控水平。
二、医院传染源管理制度
(一)医院传染病人,应根据传播途径分别进行严密隔离,以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。
(二)严格执行消毒常规,传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时,所有物品必须进行终末消毒。
(三)检验有传染性的标本时,应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理,检验单发出前应消毒,菌种应由专人保管,专册登记。
(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗,医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。
(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查,根据检查结果采取相应的措施。
三、环境卫生管理制度
(一)病室内禁止吸烟,做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂,定时清扫,并做到卫生用具专室专用。
(二)禁止随地吐痰,乱扔乱倒污物、污水。
(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。
(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台,地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行,并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。
(五)医务人员在进行各项操作前后,必须按照要求洗手,感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒,各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌,一次性使用的医疗卫生用品,用后必须及时回收,集中销毁。
(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规,已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期,并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。
四、医院感染防范制度
1、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格无菌操作,戴口罩、帽子。
2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置,治疗车上层为清洁区,下层为污染区。
3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂),冲洗用药液一人一用,不久露在空气中,病人治疗完毕及时整理。
4、开启的无菌溶液需在4小时内使用,各种溶液不得超过24小时注明开启时间。
5、置于容器牛的无菌物品一经打开,保存时间不超过24小时。
6、使用后的一次性物品及时毁形,放在指定的容器内集中浸泡处理后,装黄色垃圾袋送指定地点。
7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。
8、持物钳干燥存放,打开后写上打开时间,使用时间不超过4小时,油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间,盛放盐水棉球打开后24小时更换,盛放碘伏的油膏缸,每周更换二次。
9、紫外线照射每天半小时,并有记录,紫外线强度每半年监测一次管每周一次用95%的酒精纱布擦拭,每月空气培养一次。
10、每周大扫除一次,彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。
11、每天检查有无过期物品,一般灭菌物品不得超过一周。
12、非治疗物品不得入治疗室。
五、抗生素使用制度
(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况,针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。
(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径,避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调,联合应用抗生素应有明确指证,并应考虑药物的相互作用,防止不良反应,外用抗生素应从严掌握。
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者,不使用抗生素。发热原因不明者,应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别
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