成人护理学(上、下册)(第3版)课件第四十六章肾小球疾病病人的护理

成人护理学重点>急、慢性肾小球肾炎的常见病因、分类>急、慢性肾小球肾炎的身体状况评估和辅助检查>急、慢性肾小球肾炎的护理计划的制定与实施

难点》急、慢性肾小球肾炎的发病机制重点难点成都中医药大学高静目

录一、概念二、发病机制三、原发性肾小球疾病的分类四、身体状况肾小球疾病是指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、水肿、高血压等),但病因、发病机制、病理改变和预后

不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病概念肾脏疾病免疫学发病机制>体液免疫机制：循环免疫复合物沉积、原位免疫复合物形成>细胞免疫机制：T细胞与固定于肾小球的抗原相互作用、淋巴因子释放、趋化、激活吞噬细胞，细胞毒作用炎症介质和细胞因子引起炎症反应影响肾小球疾病进展的因素>非免疫因素介导的肾损害持续进展、高血压、药物肾毒性、感染、过劳等发病机制原发性肾小球疾病的临床分型>

急性肾小球肾炎>

急进性肾小球肾炎>

慢性肾小球肾炎>无症状性血尿和(或)蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎)>

肾病综合征原发性肾小球疾病的分类1原发性肾小球疾病的分类2原发性肾小球疾病的病理分型>

轻微性肾小球病变>

局灶性节段性病变>

弥漫性肾小球肾炎>

未分类的肾小球肾炎身体状况蛋白尿血尿水肿>肾炎性水肿>肾病性水肿·高血压·肾功能损害成都中医药大学高静一

、概念二、病因及发病机制三、病理四、护理评估五、护理诊断及医护合作性问题六、计划与实施七、护理评价目

录

概念急性肾小球肾炎(acute

glomerulonephritis,AGN),简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组常见的肾脏疾病病

因>β溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染>其他：细菌、病毒、寄生虫感染发病机制>

循环免疫复合物形成>原位免疫复合物形成病因及发病机制病变类型>

毛细血管内增生性肾小球肾炎免疫病理检查>IgG

及C₃呈粗颗粒状沿毛细血管壁和(或)系膜区沉积电镜检查>

肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积病理健康史>

感染病史、暴露史、手术及侵入性检查身体状况>

典型症状、体征、并发症·

辅助检查>

尿液检查、ASO测定、血清补体测定、肾功能检查心理-社会状况护理评估体液过多

与肾小球过滤率下降、尿量减少、水钠潴留有关有皮肤完整性受损的危险

与皮肤水肿营养不良有关焦虑：与缺乏诊断及治疗的相关知识、或对治疗和预后不可知有关潜在并发症：急性充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭活动无耐力

与疾病所致水肿、高血压有关护理诊断及医护合作性问题计划与实施1减轻水肿，维持水、电解质及营养平衡>观察病情>加强休息>饮食：低盐、限水、低钾、优质蛋白、高热量药物治疗与护理>利尿药：监测血清电解质和酸碱平衡情况>降压药物：常用ACEI、ARB、CCB>抗炎药物：避免肾毒性药物>中药治疗：清肺利水、清热凉血、解毒利湿维持皮肤完整性>衣着宽松、柔软>经常变换体位>注射时应考虑水肿的因素，加强按压透析治疗>高钾血症者(血钾>6.5mmol/L)>严重水钠潴留，引起左心衰竭者缓解焦虑计划与实施2计划与实施3健康指导>

锻炼身体、增强体质>

改善环境、注意卫生

>

合理用药、观察反应

>

加强休息、避免劳累

>

定期随访、监测水肿减轻，水、电解质保持平衡皮肤完整性未被破坏无并发症发生护理评价1.急性肾小球肾炎好发于儿童，男性多于女性。临床特点为急性起病，有自愈倾向，常在数月内临床痊愈2.以链球菌感染后引起的肾小球肾炎最为常见3.典型症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压4.对急性肾小球肾炎病人做好饮食护理(高热量、高维生素、适量优质蛋白、低盐饮食)、用药护理、皮肤护理

和健康指导小

结成都中医药大学高静一

、概念二、病因及发病机制三

、病理生理四、

护理评估五、

护理诊断及医护合作性问题六、计划与实施七、护理评价目

录

概念慢性肾小球肾炎

(chronic

glomerulonephritis)

简称慢性肾炎，是指以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本

临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢发

展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾

衰竭的一组肾小球疾病病因

尚不清楚>各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成发病机制

免疫介导的炎症反应和非免疫非炎症因素>高血压导致肾小动脉硬化性损伤>高灌注、高压力、高滤过，促使肾小球硬化>

蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤>脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化>免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损病因及发病机制病理生理早期>系膜增生性肾炎>毛系膜毛细血管性肾炎>膜性肾病>局灶性节段性肾小球硬化后期>肾小球硬化>肾小管萎缩>肾间质纤维化晚期>“固缩肾”,硬化性肾小球肾炎病理生理

健康史>肾病史、高血压、糖尿病、用药史、家族史等身体状况>症状、体征、并发症辅助检查>尿液检查、血常规检查、肾功能检查、B超心理-社会状况护理评估护理诊断及医护合作性问题营养失调：低于机体需要量

与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关体液过多

与GFR导致水钠潴留等因素有关活动无耐力

与低蛋白血症致水肿及晚期红细胞及血红蛋白减少有关焦

虑

与疾病反复发作、预后不良有关潜在并发症：慢性肾衰竭维持营养平衡>饮食护理：优质低蛋白、低磷>静脉补充氨基酸>营养监测：皮肤黏膜、体重、上臂肌围、Hb等用药治疗与护理>积极控制高血压和减少尿蛋白>血小板解聚药物>糖皮质激素和细胞毒药物计划与实施1防治引起肾脏损害的各种因素>防治各种感染>禁用肾毒性药物>及时治疗高脂血症、高尿酸血症等·健康指导>休息与饮食>避免加重肾损害的因素>用药指导>自我病情监测与随访的指导计划与实施2能维持营养平衡水肿症状得到缓解，水电解质基本能保持平衡能遵医嘱按时、准确地服用药物正视自己的疾病，主动配合治疗和护理护理评价1.慢性肾小球肾炎多起病缓慢隐匿，病情时轻时重、迁延不愈，病变缓慢发展2.慢性肾小球肾炎临床表现呈多样性，肾炎综合征为其基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退3.感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食等可导致肾功能急剧恶化4.对慢性肾小球肾炎病人的护理重点为避免诱发疾病加重的危险因素，做好饮食和用药护理，防止或延缓肾功能进行

性恶化，缓解或改善临床症状，防治严重并发症小

结中国医科大学附属第一医院郑瑾目

录一、病因与发病机制二、护理评估三、常见护理诊断/问题四、计划与实施五、护理评价原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的肾小球疾病，儿童见于微小病变

型肾病；青少年见于系膜增生性肾小

球肾炎、微小病变型肾病、局灶节段

性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小

球肾炎；中老年见于膜性肾病病

因>原发性肾病综合征.>继发性肾病综合征本节仅讨论原发性肾病综合征病因与发病机制病因与发病机制病

因>原发性肾病综合征>继发性肾病综合征继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统的疾病，儿童见于过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性

肾炎、系统性红斑狼疮肾炎，青少年见于系统性红斑

狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾

炎，中老年见于糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤

性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病。本节仅讨论原发性肾病综合征人民卫生出版社PEOPLE'SMEDICALPUBLISHING

HOUSE发病机制>原发性肾病综合征的发病机制为免疫介导性炎症所致的肾脏损害病理类型>微小病变性肾病>局灶性节段性肾小球硬化>膜性肾病>系膜增生性肾小球肾炎病因与发病机制护理评估低蛋白血症，血浆的免疫球蛋白和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌结合蛋白也可减少，病人易发生感染、高凝、微量

元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症健康史身体状况>大量蛋白尿>血浆蛋白变化>水肿>

高

脂

血

症>并发症：感染、血栓、栓塞并发症、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱辅助检查>尿液检查：24小时尿蛋白定量>3.5g,

尿蛋白定性一般为+++～++++

。尿沉渣常含红细胞、颗粒管型等>血液检查血浆清蛋白<30g/L;总胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白均增高；转铁蛋白、补体均减少>肾功能检查内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐、尿素氮可正常或升高护理评估>B

超检查双肾正常或缩小>肾活检肾组织病理检查心理-社会状况体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、体内水钠潴留有关营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、食欲减退及吸收障碍有关有感染的危险与机体抵抗力下降、应用激素和(或)免疫抑制剂有关有皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良有关焦虑/恐惧与本病病程长、易反复发作有关潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症常见护理诊断/问题治疗方法>

一

般治疗>对症治疗(利尿消肿、减少尿蛋白、降脂治疗)>抑制免疫与炎症反应以及预防并发症等其中，抑制免疫与炎症反应为肾病综合征的主要治疗计划与实施计划与实施缓解水肿，维持水、电解质平衡>活动与休息：嘱病人卧床休息至水肿消退严格观察病人的生命体征、尿量及尿液性状的变化，每日准确测量体

重及腹围，指导病人严格记录出入

量注意预防深静脉血栓形成，指导病人下肢在床上进行主动与被动

活动。尿蛋白定量下降到2g/d

以

下时可恢复适量的室外活动>病情观察与护理计划与实施供给足够的热量，每公斤体重不少于126～147kJ/d(30～35kcal/d)低盐饮食(食盐<3g/d)根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量定期测量血浆清蛋白、血红蛋白等指标，评估机体的营养状况维持营养平衡>饮

食>营

养告知病人预防感染的重要性，指导病人避免去人多的公共场所，减少与传染病病人接触；协助病人加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部等部位的护理，防止皮肤和黏膜损伤；指导病人加强营养和休息，增加机体抵抗力；遇寒冷季节注意保暖积极预防感染>保持环境清洁营养>

预

防

感

染>

病

情

观

察计划与实施>抑制免疫反应与炎症反应为肾病综合征的主要治疗(1)肾上腺糖皮质激素(2)细胞毒药物

①长期服用糖皮质激素可造成许多不良反应：

(3)环孢素

满月脸、水牛背、皮肤变薄、痤疮、多毛、高血压、低血钾等。护士应告诉病人这是由于长期服用糖皮质激素而导致的类肾上腺皮质功能

亢进，停药后可自行消退，不必焦虑②此外，还可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用。少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监护，

一旦出现，应

立即通知医生及时给予对症处理维持皮肤完整性药物治疗与护理计划与实施(1)肾上腺糖皮质激素(2)细胞毒药物

·(3)环孢素常见的不良反应为肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及齿龈增生等，在服药期间护士应给予严密监测计划与实施维持皮肤完整性药物治疗与护理>抑制免疫反应与炎症反应为肾病综合征的主要治疗主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现脱发、胃

肠道反应、出血性膀胱炎及性

腺抑制(主要为男性)等人民卫生出版社PEOPLE'SMEDICALPUBLISHING

HOUSE药物治疗与护理>对症治疗(1)利尿消肿(2)减少尿蛋白(3)降脂治疗利尿剂有以下几类：①噻嗪类利尿剂，②保钾利尿剂，③袢利尿药，④渗透性

利尿剂⑤血浆或血浆清蛋白应用ACEI或ARB,严密监测生命体征，防止出现低血压计划与实施药物治疗与护理>

并

发

症

的

预

防

与

治

疗(1)感染：不常规应用抗生素预防感染，但病人出现感染征象时应选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素进行治疗(2)血栓及栓塞：当病人出现高凝状态时应给予抗凝药物，密切观察病人有无呼吸困难、肢体肿胀等症状，若出现血