慢性肾衰竭病人的护理查房

慢性肾衰竭病人的护理查房o

慢性肾衰竭chronic

renal

failure

CRF

简称肾

表

，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产

物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征

的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。

定

义慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;

无症状。肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。回右代来：肾损

伤，肾功能正常代偿物失代偿期督功能表竭期肾功能衰端尿弄症期分

期oo

慢性肾衰竭分期肾功能不全失代偿期：又称氮质血症期。Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;

出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。分

期o

慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：又称尿毒症期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;

症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状。Ccr<10ml/min→

尿毒症终末期。分

期o

病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继

发

性

肾

脏

疾

病

：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗

阻

性

肾

脏

疾

病

：尿路结石、前列腺肥大等。病因与发病机制我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗

阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因与发病机制特别提示o

发病机制健存肾单位学说--发生肾小球内“三高”;矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。病因与发病机制口中有氨臭味

，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期最早出现和最突出的症状消化系统o

血液系统EPO

减少、铁摄入不足、1.贫血(必有症状)

失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常：

WBC

趋化、吞噬和杀菌能力减弱---易感染。o

心血管系统高血压：钠水潴留(容量依赖性);肾素活性增加(肾素依赖性);肾分泌降压物质减

少；外周阻力增高。

可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。o心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，

Cap

破裂所致。o心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。CRF

主要死亡原因之一。o“尿毒症不安腿”(周围神经异常)下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病(

中枢神经系统异常)淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。o神经肌肉系统早、中、晚期表现。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。o呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。o

皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。肾病面容o肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D₃不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。o

水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿；低Na+

与高Na+

血症；低K+

与高K+

血症；低Ca++

和高Ca++

血

症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF

的主要死亡原因之一。oo

其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。o

尿液少尿<1000ml/d

或无尿(晚期);尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型(有助于诊断)。o

血液Hb<80g/L,红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。

实验室及其他检查o

肾功能Ccr降低，

Scr

和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;

血磷>17mmol/L。实验室及其他检查oB超双肾缩小原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水

电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、

延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行治疗要点1、饮食治疗

：个体化原则，避免营养不良的发生(1)

限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整①量：GFR

10~20:0.6g/kg.d;5~10:0.4;<5:0.3②高质量：以动物蛋白为主(60%)③必须加用必需氨基酸，以长期维持较好营

养。

(注意速度)低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化治疗要点(2)高热量：30kcal/kg.d,消瘦或肥胖者宜酌情

加减，饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等(3)注意补充维生素(vitB、VitC)

和叶酸(

4

)

其

他

：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，

一

般不宜严格限制②钾：只要尿量>1000ml/d,

一般无需限钾③给低磷饮食，<600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水，尿量

>1L/d

而无水肿则不限水治疗要点2、

控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-I3、

其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症治疗要点o

并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：1.维持钙磷平衡：口服活性维生素D₃

、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液(前一日尿量加500ml)

。治疗要点o

对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：低钾：口服K+盐或含K+食物。高钾：限制K+

盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO₃100ml

静推、RI

静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO₃。治疗要点o

对症治疗心血管系统：1.高脂血症

→

低脂饮食，药物治疗。2.高血压限盐限水、利尿剂、ACEI

、CCB

、B受体阻滞剂、透析。治疗要点限盐限水

利尿剂、血管扩张剂

洋地黄透

析透析心包穿刺切开引流o

对症治疗心血管系统：3.心力衰竭

治疗要点4.尿毒症性心包炎对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD₃

、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：

吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。治疗要点oooo

感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。o

透析血液或腹膜透析(排出代谢产物)。o

肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。治疗要点o

时间：

2014年6月o

地点：

内五科学习室o

参加人员：

内五科全体人员o查房者：李应好o主查人：46床刘惠珍护

理

查

房o

刘惠珍，女，84岁，因“患者反复头晕20余年，夜尿频多7年，咳嗽气

促3天”入院。病

例

介

绍患者家属诉20余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、

发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适

症状曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，诊断为“高血压病3级(极高危组)、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性

贫血，脑动脉硬化，冠心病，”,予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院12天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息，以活动时明显，9

天前出现意识模糊，并有右侧肢体乏力，无呕吐，无畏寒发热，无头晕乏力，门诊以高血压病3级(极高危组)、缺血性肾病、

慢性肾功能不全(CKD5

期)、肾性贫血”收入我ICU,于2天

前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间有咳嗽咳痰少，无发热，

胃管内注入流质后无返流。现

病

史oooo

既往有“慢性支气管炎、肺气肿”“脑动脉供血不足”,

“高脂血症”,“双肾多发囊肿”“双眼白内障”“左膝关节骨性关节炎”等病史，否认“糖尿病”

史，否认“肝炎”,

“结核”病史，否认输血史、手术史及严重创伤史，有“红霉素”、“青霉素”、“链霉素”、“氯霉素”、

“庆大霉素”过敏史.既

往

史o

查体：体温：36.8℃,呼吸：20次/分，脉搏：78

次/分，血压：150/90

mmhg

,右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约

2.5mm,

左侧无法观察。体

查见散在条索状致密影，余肺未见异常实变

影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见

肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。

影像学诊断：1、考虑脑萎缩，脑白质病变；

2、

考虑左侧额题部硬膜下积液；3、考虑支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；

4、

心影增大。o

头胸部CT

示双侧脑室旁见斑片状密度减

低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，

脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积

液。中线结构居中。双肺纹理纹理增多，辅

助

检

查体温37.2℃、脉搏108次/分、呼吸24次/分、血压132/92mmHg

。神志模糊，体查

不合作，双下肢轻度水肿。血气分析[2014-6-2310:19:03]:酸碱度：7.11;二氧化碳分压：10;氧分压：155;碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余(B):-23.9mmol/L;氧饱和度：99%;脑钠肽测定[2014-6-2311:45:46]:N-末端脑钠肽：922.36;血气分析提示明显代酸，考虑未

肾衰后改变血常规五分类[2014-6-2310:29:18]:白细胞数目：16.38×10^9/L1;中个；血红蛋

白：56g/L」o

-

6

(BU

N):52.19mmol/L1;

肌酐0血常规五分类[2014-7-02]:白细胞数目：8.68×10^9/L;血红蛋白：75g/L血气分析

[2014-6-30]:酸碱度：7.50;二氧化碳分压：29;氧分压：131;标准碳酸氢盐：25.1mmol/L示呼吸性碱中毒，考虑过度换气；肾功能、电解质常规检查

[2014-7-2]:尿素氮：16.56mmol/L;肌酐：454.3umol/L,K4.2mmol/L;氮/L素9mmol:38]:尿42::(3;钾6-2/L114ol206um检查[07规EA):7能常R功(C肾辅

助

检

查2.慢性支气管炎并感染3.神志不清查因1

.

高血压病3级(极高危组)院

诊

断.

在

素

大

经5.脑动脉供血不足4.双肾多发囊肿院

诊

断一、潜在并发症：心脏骤停，尿毒症脑病护

理

措

施

：1、

严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日

定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电

解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。2、

嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。①症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气

喘及头晕为度。②症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项

生活护理。③对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活

动，防止压疮或肌肉萎缩。针对以上问题提出相应的护理问题、相

关依据及护理措施护

理

措

施：1、

上床栏，备抢救包于床旁，遵医嘱使

用镇静药。2、

嘱24

h留陪护，患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。3、

必要时使用约束带。有受伤的危险：与抽搐有关三、感染：与机体免疫功能低下，白

细胞功能异常，透析等有关。护

理

措

施

：1、监测感染征象：注意病人有无体温升高寒战疲乏无力食

欲下降咳嗽咳浓痰，尿路刺激征白细胞计数增高等。准

确留取各种标本如痰液，血液等送检。2、预防感染：1)有条件时将病人安置在单人房间，病室定

期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2)避

免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管

等部位的感染.3)加强生活护理尤其是口腔及会阴部皮肤

的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。3、用药护理遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药

物，并观察药物的疗效和不良反应。四、清理呼吸道无效：与咳嗽

咳痰有关护

理

措

施

：1、

促进患者有效的排痰：1)深呼吸和有效的咳嗽；2)吸入

疗法：气道湿化；3)胸部叩击；4)体位引流；5)机械

排痰。2、

遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必

要时予以吸痰。1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进

食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。2、

指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋

类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。3、

加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病

人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要

快。4、

遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。5、

定期监测病人营养状况。五、营养失调：低于机体需要量

与长期限制蛋白质摄入，消化功

能紊乱等因素有关护

理

措

施

：护

理

措

施

：1、维持患者输液管道的通畅，准确记录24h出入水量。合理使用利尿剂。2、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。3、定期复查血常规、电解质。4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。六、水电解质酸碱平衡失调护

理

措

施

：1、指导病人避免剧烈活动或突然改变体位O2、指导病人控制水钠的摄入，准确记录24

小时出入水量。七、体液过多：与胸腔积液有关护

理

措

施

：1、

评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。2、

遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。3、

活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量o4、

耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。5、

保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。6、

做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。八、活动无耐力九、舒适的改变：与长期卧

床有关护理措施：1、

同情安慰病人，认真听取病人的不适，并给予及时的处理。2、

指导病人在床上翻身活动。3、

保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。4、

胃管及导尿管妥善固定，避免脱出、弯曲、打折。十、

皮肤完整性受损护理措施：1、

按时涂药，比，避免局部再次受压，防止摩擦力

和剪切力。2、

保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。3、

每1~2小时辅助翻身一次，具体受压部位垫软枕。4、便后及时予温水擦洗，避免使用过硬的指擦拭。5、

指导病人及家属正确使用便器。护

理

措

施

：1、

详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案

、效果及预后。2、

提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适

当的温、湿度，清新的空气。3、

护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接

受该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病

,保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高

生活质量，积极配合治疗与护理。十一、焦虑护

理

措

施

：1、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。2、

协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。3、

提供合适的就餐体位与床上餐桌板。4、

及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或

全部自理